医院手术室各项规章制度Word文件下载.docx

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注明开启时间，开启后使用不超过24小时无菌溶液开启后使用不超过24小时，

并注明开启时间及签名。

七、麻醉用具一人一用一消毒或一更换，如:

喉镜用后先用清水冲洗然后用

75%的酒精擦拭消毒备用;

氧气面罩一人一用一更换。

八、手术间的消毒:

物表与地面每日早晨用500mg/L含氯消毒液湿扫手术间的

空气:

主要采用吸附式静电除菌器，早晨手术开始前消毒2小时。

全天工作结束

后，空气、物表及地面按早晨的消毒法进行消毒。

办公区的空气采用紫外线消毒，

有消毒时间累计及强度监测，累计时间超过1000小时要更换，每半年紫外线强度

监测一次，强度低于70uw/cm2更换灯管。

九、严格控制手术室参观人数，每一手术间应根据面积大小制定参观人数。

（根据本院的情况每各手术间参观人员不超

3人）

十、洗手毛刷一人一用一灭菌，用后及时浸泡消毒，高压灭菌。

十一、感染手术、隔离患者，手术通知单上应注明情况，严格隔离管理。

术

后器械去污后用双层包布包好放入专用感染性垃圾袋内并详细注明时间、地点及感

染性质，放入密闭专用感染器械箱内，由供给室回收处理。

手术间的物品用

1000mg/L含氯消毒液擦拭物表、台面及地面，擦拭后进行空气消毒。

十二、手术后产生的医疗废物按要求做好分类，按规定处置。

并做好医疗废

物的交接登记。

十三、接送患者的平车每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，车轮每次使用

后清洁，车上物品每次用后更换保持清洁。

十四、手术室每周进行术间及办公区域大扫除一次。

每周五进行手术室专用

拖鞋的清洁及用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，冲洗晒干备用。

十五、每月环境卫生学监测一次，并认真做好监测记录。

手术室查对制度

一、接患者查对制度

1、术前一日根据手术通知单，填写患者登记本，核对患者科室、床号、姓

名、性别、住院号，并安排手术间及手术时间。

2、手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接患者，与病区责任

护士（值班护士）共同核对患者病历、手链等并查看皮肤情况，双方认可后签名。

3、护士接患者进入手术间后，应查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、

手术名称及部位（左右）;

查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。

正确无误

等待手术。

二、手术患者查对制度

1、手术前核对无菌包外3M胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器

械配备齐全。

方可进行手术。

2、实施体腔或深部组织手术时，落实器械、纱布、纱垫、棉片（棉球）、缝针

线轴等物品清点制度，防止物品遗留体内。

3、用药查对

按医嘱及时用药。

用药前三查七对:

三查即用药前查、用药中查、用药后查。

七对:

对姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。

用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记

录单上。

瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。

袋装液体查包装袋有无渗漏。

各种用药后空安瓿暂时保存，经二人核对无误方可丢弃。

三、送患者查对制度

1、手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将患者送回病房。

2、手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况;

查看皮肤及带回物品等双

方确认无误后签名。

四、输血查对制度

1、输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括患者姓名、性别、年龄、

科别、住院号、患者血型及交叉配血结果。

2、核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期;

核对无误后，可以使

用，血袋保存至手术结束后24小时。

3、输血过程中严密观察患者有无输血反响。

五、标本查对制度

留取病理组织标本，应妥善保管、及时登记、按时送检，防止遗失。

手术平安核查制度

一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方

（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患

者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术平安核查由于术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写?

手

术平安核查表?

。

五、实施手术平安核查的内容及流程:

1、麻醉实施前:

三方按?

手术平安核查表?

依次核对患者身份（姓名、性别、

年龄、病案号扒手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮

肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结

果、术前备血情况、假体、体内植人物、影像学资料等内容。

2、手术开始前:

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术

部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行

并向手术医师和麻醉医师报告。

3、患者离开手术室前:

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术

方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、

动静脉通路、引流管，确认患者去向等。

六、手术平安核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误前方可进行下

一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查:

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并

做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者?

应归入病历中保管，非住院患者?

手术平安

核查表?

由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第

一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术平安核查制度实施情况的监

督与管理，提出持续改良的措施并加以落实。

手术室接送转运平安制度

接送转运患者一律使用交换车，运送途中注意保暖，保护患者头部及手足，防

止撞伤、坠床，保持输液管道及各种引流管通畅，防止脱落。

一、接患者:

1、手术室护理员使用交换车接送手术患者，应将患者提前30分钟接到手术

室，病情危重的由经治医生护送。

手术科室应在手术室接患者前完成各项术前准备

和相关检查，尤其是术前定位拍片，撤牵引支架等。

2、到手术科室接患者时，要根据手术通知单核对床号、科室、住院号、患者

姓名、手术名称、手术部位、手术时间及术前医嘱执行情况，并将随带的物品，如

病历、X线片及特殊用品带到手术室。

3、患者仅穿病号服，随身物品如金首饰、手表、现金等贵重物品、义齿等一

律不准带到手术室，假设应全麻患者保存义齿，应做交代。

4、患者到手术室后应戴隔离帽，进入手术间后，工作人员应安排患者卧于手

术台上或坐于手术椅上，必要时床旁守护，防止坠床或其他意外发生。

二、送患者:

1、普通手术后患者，由手术室护理员和手术医生送回病房，大手术和全麻术

后患者，由手术医生,麻醉医生和护理员送回病房;

对全麻未清醒，重大手术后呼

吸，循环功能不稳定，危重体弱、高龄、婴幼儿患者实施大手术后，以及其他需要

监护的特殊患者，术后均送麻醉恢复室或ICU病房，必要时，手术室护士陪同护

送。

2、患者送病房后，麻醉医生应向手术科室的值班人员详细交代患者的术中情

况，术后（麻醉后）考前须知及输液等情况。

三、转运患者:

1、患者转运包括所有患者从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部

门。

2、一般患者转运须有护士或医院内其他人员陪同。

3、除患者责任护士以外的工作人员在转运患者前（包括患者去其他科室检

查），须先通知责护。

检查科室在检查过程中对该患者平安负责。

4、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按患者病情安

排人员护送。

（除医生特殊医嘱外）

5、危重患者（手术患者）转运前护士应协同医生稳定患者病情，清空各引流

管，妥善固定各种管道，确保患者各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。

6、危重患者（手术患者）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救

药物，并通告电梯等候，一切就绪前方可转出，以免耽误病情。

7、危重（躁动）患者转运前医护人员应向患者及家属做好解释、交代工作。

8、负责转运危重患者的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查

时），护士严密观察患者的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。

9、转运过程中，患者一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。

10、转运后应向接诊人员详细交接班。

手术患者病情评估管理制度

为了保证医疗质量，保障患者生命平安，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗方案，当患者病情变化的时候能够及时调

整修改治疗方法，使其得到科学有效的治疗，结合我院实际情况，特制定患者病情评估管理制度:

一、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

二、医院制定患者评估的工程、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作标准与程序。

三、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

四、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结

果定期分析，及时反响，落实整改，保证医疗质量。

五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估。

六、医师对门诊患者进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的患者进行门诊观察治疗。

假设门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

七、患者入院后，主管医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

八、对患者在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。

必要时可申请会诊，再集体评估。

九、患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或转院治疗，并做好必要的知情告知。

十、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的患者进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

十一、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对患者按照手术风险评估表内容逐项评估。

十二、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。

及时调整治疗方案。

十三、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。

十四、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属。

十五、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

手术患者与手术部位核对制度

为了确保手术患者的医疗平安，防止手术过程中患者及手术部位出现识别过失，特制定本制度与流程。

一、涉及有双侧、多重结构、手指、脚趾、病灶部位、多平面部位脊柱的手术时，对手术侧或部位应做标记。

二、临床医生在医疗活动中要严格执行?

术前讨论制度?

及?

手术过程管理标准?

三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+〞图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+〞图形体表标示，假设无标示，禁止将患者接到手术室。

六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守?

查对制度?

同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+〞图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。

假设无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生应拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

手术体位的平安管理制度

一、手术前巡回护士应仔细检查患者皮肤，检查受压部位及手术区皮肤是否完

整，对昏迷、消瘦、小儿（身体有无抓伤）、长期卧床及外伤患者尤其应该注意，如有异常及时与病房护士、手术医生沟通，在手术护理记录单上详细记录。

二、手术床单应平铺无折皱，患者的皮肤不能与托手板、尺布等橡胶物品直接接触，勿与金属床、头架、器械托盘等金属物接触，应用敷料阻隔以防使用电刀时导电灼伤。

三、摆放手术体位过程中应尽量减少暴露患者，并注意保暖。

四、给气管插管全身麻醉手术患者眼睛涂眼药膏，防止角膜枯燥划伤。

头面部手术患者眼睛用保护膜保护，防止消毒液溅入眼内灼伤角膜。

耳部手术患者用棉球堵塞耳道，防止消毒液流入耳内，灼伤鼓膜。

五、摆放体位时患者的骨隆突处应用软垫衬托，防止受压、破损。

手术时间较长的手术患者躯干及枕部应垫凝胶垫（圈）。

六、平卧位时颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不得超过90?

以免损伤臂丛神经。

膝关节下垫软垫，防止膝关节过伸，造成术后疼痛或神经损伤。

踝关节下垫软垫，防止足跟受压。

七、俯卧位时注意防止呼吸运动受限。

在胸腹下垫俯卧位垫时注意腹部的位置置于垫子中空处，防止受压。

小腿要垫高，使脚尖自然下垂，保持功能位。

硬模外

麻醉或清醒患者，巡回护士术中注意帮助患者变换面部受压位置，防止面颊部长时

间受压。

气管插管全身麻醉颈椎手术患者，面颊受压处垫马蹄形凝胶圈，并确保眼

球不受压。

术中严密观察患者防止插管脱落。

八、侧卧位胸部垫软枕，在垫高手术部位的同时，注意舒展健侧肢体，防止大

血管、腋神经受压，保证输血输液通畅。

肾脏手术时腰桥要对准手术部位摇起

10,15cm，不要过高，防止腰椎滑脱，手术结束将腰桥及时放平。

九、截石位时髋关节外展应小于90?

，在不影响暴露手术野的情况下，尽量减少腿部支架对肢体的牵拉，固定肢体时要衬垫，松紧适度，观察双下肢末端皮温，保持静脉回流良好，术后轻轻拍打下肢，预防下肢静脉血栓形成。

十、婴幼儿皮肤娇嫩，进行各种操作应轻柔，尽量防止拖、拉、推等动作。

固定体位及束缚压脉带应用棉垫衬托，防止损伤皮肤。

四肢不过分牵引，以防关节脱位。

十一、体位固定好后，检查并妥善固定命脉通路，确保术中输血输液的通畅及静脉给药的方便。

十二、手术结束应将患者手术区域皮肤的血迹拭净擦干，包裹敷料。

手术室标本送检制度

一、接收手术标本时，要严格执行三查七对制度。

二、按规定正确处理、保存接收手术标本，一般将切除下来的病理检查标本放

入貼有患者資料标签的塑胶自封袋內，由器械护士负责确认、固定标本（固定液是10%福尔馬林溶液），装入适量固定液后紧密闭合袋口的自封链条;

巡回护士查对前方再由白天值班护士统一查对后可送检;

标本大小与溶液体积比是1:

15以上;

勿將

标本挤入过小的自封袋内，选择适宜的规格，固定液至少要浸没标本，以免影响固

定效果。

假设是取下来的病理组织不能及时送检的话，标本应固定妥当，。

医生应将

标本放入装有10%的甲醒溶液容器内固定保存，大块组织要覆盖纱布;

如为多块组织，应分装几个容器、或做上标记如扎上线等，以示区别。

三、填写好病理检查单，将病检号查对后粘贴于容器上，然后将标本放于指定柜内，以免丧失。

四、假设病理申请单的工程填写不全、外表污染或医生未署名者，手术室责任护

士或送检员应通知责任医生补充、更正。

假设医生接通知后，24/J、时仍不来手术室处理者，手术室有权将标本按遗弃处理。

五、手术标本从接收到送至病理科的每一个环节中，每一位责任人，都应严

格查对于术患者的姓名、性别、年龄、住院号、床号、科室、手术名称、手术部位，并按规定履行签名手续。

六、每日接收的手术标本，应按时送至病理科，交与病理科责任人签收。

手术室器械使用管理制度

一、手术室设器械专柜，分科放置，专人管理，造帐立册。

标签醒目，摆放有序。

每日、周清洁、清点。

二、手术器械包内设器械物品基数卡，便于清点，防止丧失。

器械包外注明器械名称、操作者、日期。

三、如手术需用特殊器械时，器械室护士根据手术通知单或与术者联系确定器械，负责从器械室拿取器械，清点种类、数量，并设器械基数卡，一起打包消毒使用，术后与洗手护士核对，无误放回器械室。

四、器械归位前，检查器械配件是否齐全，轴节是否灵活，咬合是否紧密，螺丝是否松动，剪、凿是否锐利等，防止细小零件、螺丝丧失。

五、如从库房领取特殊器械，器械室护士与护士长清点、核对，并记录签字。

使用后器械室护士将器械交回护士长。

六、器械室护士每日认真清点、核对器械包种类、数量。

负责器械的定量、定数、无锈、无血迹、正常使用及器械保养工作。

七、手术前洗手护士与巡回护士认真清点器械，（有器械基数卡按卡清点），关腔前后、手术后再次认真清点。

要掌握器械的使用方法，防止人为损害。

器械使用

后，应彻底去除器械上的污迹、血迹，（需拆开清洗的一定要拆开清洗）然后超声波酶清洗，上器械油。

之后洗手护士与器械室护士共同再次认真清点，进行保养归

位。

假设器械丧失，责任者承当。

人为因数造成器械损坏的，追究责任者，给与经济处分。

八、贵重（精细）器械建立使用登记簿，做好使用登记。

保管、消毒时用保护套套住器械前端，防止损坏。

不与其它器械混放，以免压坏。

不许火焰消毒。

九、手术器械不外借，确需借用，需护士长同意，并在外借记录本上签字，用毕交还后再销帐。

各器械柜、器械室的门及时锁好，并严格交班。

十、器械一旦损坏或丧失，及时报告护士长，以免影响手术。

手术室交接班制度

一、值班人员坚守岗位，负责接应各种手术，各班均要为下一班做好各项准备工作，如药物、器械、敷料等，详细交班。

二、在交班过程中，发现问题，及时查问交班者，否那么出现问题由接班者负责。

三、假设有连台手术，巡回护士须交班时，交班者必须核对各种药品、物品、数目、用量，并记录签全名。

四、手术完毕，写好护理记录。

与麻醉医师共同护送患者回病房，并与病区护士详细交班，交班内容如下:

1、查看手术留置各种引流管。

2、交清由手术室带回静脉滴注液体或血液等治疗，注射通道是否通畅。

3、仔细查看患者全身皮肤情况，有无损伤。

4、清点从病房带出的物品。

感染手术管理制度

一、特殊感染手术、隔离手术

1、就地手术为原那么，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。

2、术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部燃烧。

3、器械、针筒、搪瓷盘应浸泡于0.5%过氧乙酸中30分钟，经2次高压蒸气灭

菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。

4、未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。

5、一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的

盒要翻开），用甲醛加热法熏蒸消毒，封闭24小时。

二、一般感染手术

1、器械、敷料、针筒、手套、引流瓶等均应浸泡消毒后按常规处理。

2、手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体外表、拖地，用紫外

线消毒空气。

特殊感染手术管理制度

气性坏疽、破伤风、炭疽、阮毒等特殊病原体所致感染，属引流物一分泌物隔

离，对高温、枯燥、消毒剂都有强大抵抗力。

手术室患者都有较深的手术伤口存在

易受到感染，故在做这类外科特异性感染手术时，应严格执行消毒隔离措施，以绝

对保护其它手术病员和工作人员的平安健康。

一、特殊病原体感染手术前，必须通知感染管理科，感染科派专人全程参与手

术的监督指导工作。

二、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。

三、手术室内设备力求简单、实用，并挂“隔离〞标记。

四、参加手术人员要有明确分工，防止混乱。

手术器具，如手术衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装置等，尽可能采用一次性物品。

术中需要室外物品时，应用专线通知，并由室外人员传递，室内人员不得外出。

手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。

五、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。

设专用感染卡，以提示工作人员采取隔离方法。

术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室。

途中防止不

必要的停留。

用过的大单装黄色医疗废物袋双层扎紧（或注明特殊感染标记）后运送洗衣房消毒、清洗，必要时还要进行灭菌处理。

六、谢绝参观及实习，减少传播和扩散时机。

七、手术后的处理:

1、对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。

方法:

甲

醛法:

每立方米空间以40%甲醛4ml加水2ml，再加高锰酸钾2g，产生气体熏蒸

48,72小时。

然后启封手术间清洁整理。

手术间通风换气，彻底清扫，再用静电吸附式消毒机或紫外线照射消毒2小时并进行生物监测，

合格前方可使用。

2、凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦拭，或浸

泡消毒后再处理。

3、对重复使用的物品，在手术室内装入黄色医疗废物袋，并注明标志，加封

后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗，或送消毒供给中心先灭菌再清洗、包装灭菌。

经二次灭菌后作细菌监测，无致病菌方可再使用。

4、所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用双袋法送

至医疗废物暂存点经高压灭菌后交医废处理中心。

5、手术台、推车、仪器等设备均应在手术间内，用2000mg/L含氯消毒液擦拭

消毒。

6、手术中使用的器具、手套等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干净，包裹灭

菌。

7、参与