肛肠科治疗操作规范增补Word下载.docx
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四、经会阴部脱垂肠管切除术
五、肛门环缩术
六、
STARR手术
第五节
直肠息肉
一、经肛门局部切除术
二、经骶尾局部切除术
第六节
藏毛窦等骶尾部窦道
一切除一期缝合
（一）适应症
二切除部分缝合
三切除伤口开放次期缝合
（一）
【适应证】
Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度内痔。
（二）
【禁忌证】
1有严重心、肝、肾疾患及血友病病人慎用。
2合并肛裂、肛瘘、肛窦炎、结直肠炎及内痔有溃疡和炎症者。
3妊娠期妇女。
（三）
【操作方法及程序】
1体位及注射前检查：
可采用截石位、折刀位或侧卧位。
常规消毒肛周皮肤，采用局麻使括约肌松弛利于显露内痔和操作。
肛管及直肠腔消毒后置入肛门镜明确痔的位置。
2向上向下推移肛门镜，使内痔突入镜内。
消毒后将针刺入内痔黏膜下层。
3抽吸无回血后注入少量药液，确认药液注入黏膜下层后根据所使用的药物及剂量再继续注射。
4注射完毕后，将针抽出。
一般每次注射1～3个内痔。
（四）
【注意事项】
1注射药液避免在同一平面，防止治疗后形成环状狭窄。
2注射药液分布要均匀，集中一个部位易引起硬节和坏死。
3注射深浅要适当，过深进入肌层或过浅注入黏膜层，都易引起坏死。
4注射药量避免过大，过大易引起硬节、坏死、大出血等并发症。
Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度内痔、混合痔。
2合并肛周脓肿、复杂性肛瘘、结直肠炎者慎行该手术。
3妊娠妇女。
1术前准备：
术日晨洗肠1～2次;
采用骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉者术日晨禁食水。
2麻醉：
可用局部浸润麻醉、骶麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。
3体位：
可采用左侧卧位、截石位或折刀位。
4显露内痔：
可采用肛管扩张法、纱布牵出法或内痔钳夹法充分显露内痔。
5血管钳夹住内痔并牵拉至肛门外，显露脱出内痔上部直肠黏膜，由肛周皮肤向上到肛管内切开一25～3cm的V形切口。
6用组织剪刀将外痔和脱垂的内痔组织由其下方的外括约肌皮下部和内括约肌表面分离，向上达内痔的根部。
7可吸收缝线将痔蒂贯穿缝扎，切除痔组织，注意要保留05～1cm痔蒂残端。
其他部位的痔以同法切除，检查无出血后将各结扎的痔蒂推至肛管内。
1手术时务必保留无病变或病变不严重的肛垫组织。
2分离外痔和内痔组织时注意不要损伤内、外括约肌。
3结扎痔蒂可靠，以防术后出血。
4术后给予适当抗生素，渗透性粪便软化剂，保持大便通畅。
5便后温热坐浴，保持创面清洁。
同“开放式痔切除术”。
术前准备、体位、麻醉同“开放式痔切除术”。
1组织钳夹住齿状线下外痔和（或）皮赘，用组织剪沿肛管方向剪开，显露其上方的外括约肌皮下部和内括约肌，继续向上剪开直到能够切除几乎所有的痔组织，至此分离到痔组织的最上端。
2用止血钳夹于痔蒂，用可吸收缝线将痔蒂贯穿结扎，然后切除痔组织。
1内痔Ⅲ、Ⅳ度伴有环状脱垂者。
2单个脱垂内痔以局部切除为宜者。
1病人取截石位或折刀位。
2保持痔原位脱出的情况下置入特制肛管扩张器,取出内栓并加以固定。
3放入荷包缝合辅助肛镜，根据痔脱垂的具体程度在距齿状线上25～40cm做荷包缝合。
荷包缝线应全部浅行黏膜下层并保持在同一水平。
一般行单荷包缝合，也可据实际情况行双重荷包缝合。
4放入吻合器，按使用程序将荷包线收紧并打结。
5旋紧吻合器，女性病人注意勿夹入阴道后壁组织。
6击发吻合器，30s后旋松并取出吻合器，注意检查切除黏膜的完整性。
7仔细检查吻合口，遇有搏动出血的部位必须缝扎止血。
1注意观察术后出血（包括早期及1周左右的继发性出血）。
2围手术期可适当加用局部或全身性抗感染药物。
五、血栓性外痔摘除术
发病在1～3d内，疼痛剧烈，肿块没有缩小趋势者。
若发病3～4d以后疼痛轻微，肿块有缩小趋势者，往往不需要手术治疗。
1术前无需特殊准备。
2局麻后，在血栓所在处做放射状切口，切开皮肤后，见紫红色血块，用大拇指和示指从血栓的基底部向切口方向将全部凝血块挤出。
3如血栓周围已有粘连，用小弯剪做锐行分离，将血栓完整地摘除。
4如仍遇有困难，改用刮匙分块清除。
5创口内填以凡士林油纱布，创面不缝合，任其逐渐愈合。
1血栓如不能完全摘除，术后疼痛、肿胀等症状往往不能缓解，故术中要仔细检查创口，将血栓全部取净。
2如血栓较大，皮肤过多，可切除部分多余皮肤，以免术后遗留皮赘。
1距肛缘3～5cm以内，有内、外口的低位肛瘘。
2肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘。
3复杂性肛瘘行切开或切除术的辅助方法。
1伴有急性感染或积脓时，须先控制感染。
2病人肛门周围有皮肤病。
3癌症并发的肛瘘。
1术前3～4h灌肠1次。
2局麻、骶管麻醉、鞍麻等可任选1种。
3病人可取侧卧位、截石位或折刀位。
4先在探针尾端缚一橡皮筋，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿状线附近处找到内口。
然后将示指伸入肛管，摸索探针头，将探针头弯曲，从肛门口拉出。
5将探针头从瘘管内完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。
6提起橡皮筋，切开瘘管内、外口之间的皮肤层，拉紧橡皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎然后松开止血钳，切口敷以凡士林油纱布。
1要正确地找到内口，注意探针插入时不能使用暴力，以防造成假道。
一般在探针穿出内口时，如不出血，证明内口位置准确。
2术后每日用温水或1∶5000高锰酸钾温水坐浴，并更换敷料。
橡皮筋一般在10d左右脱落，若10d以后橡皮筋仍未脱落，说明结扎橡皮筋的丝线较松，需要再紧一次。
3橡皮筋脱落后，应每日检查创口，勿使创面肉芽组织从基底部向外逐渐生长，防止表面皮肤过早粘连。
1低位直型或弯型肛瘘，其管壁纤维组织较少者。
2黏膜下瘘或肛管皮下瘘。
3在多发性肛瘘的病人，为了减少肛管周围组织的缺损，侧支瘘管或较小的瘘管适用切开术。
4配合挂线术治疗高位或复杂性肛瘘。
同“挂线术”。
4对低位直型肛瘘可用探针确定瘘管的方向和深度后，再用有槽探针从外口插入，内口通出，沿探针槽沟方向将瘘管全层切开。
用刮匙刮除管壁坏死组织，必要时切除周围瘢痕组织。
5对低位弯型肛瘘，先在肛管内塞入一块白纱布，再从外口注入亚甲蓝少许，如纱布染有蓝色，有助于寻找内口，并便于手术时辨认瘘管的走向。
（1）用有槽探针缓慢插入，遇有阻力即停止，然后沿探针用电刀切开皮肤、皮下组织和瘘管外壁，使瘘管部分敞开。
（2）再将有槽探针插入瘘管的残余部分，并逐步以同样方法用电刀切开探针表面组织，直到瘘管完全切开为止。
（3）用刮匙刮除染有蓝色的坏死组织和肉芽组织。
再剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使成为一宽阔的创面，仔细止血，填塞凡士林油纱条。
1肛瘘切开术成功的关键在于：
正确寻找到内口;
切开全部瘘管，包括主管、支管及交通管;
术后创口引流通畅。
否则会导致手术失败。
2术后每天换药，勿使创面肉芽组织由基底部向上生长，防止皮肤过早粘连，造成假愈合。
蹄铁型肛瘘是一种特殊型的贯通括约肌的肛瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管由一侧坐骨肛门窝通到对侧，成为半环型，如蹄铁状。
在齿状线附近有一内口，而外口数目较多，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。
蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种，以后者多见。
应采用切开＋挂线术。
蹄铁型肛瘘。
伴有急性感染或积脓时，须先控制感染。
1骶麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。
2后蹄铁型肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插入，逐步切开瘘管直到两侧管道在接近后中线相遇，再用有槽探针仔细探查内口，内口多在肛管后正中线的齿状线处。
3如瘘管在肛直环下方通过，可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部及浅部。
4如内口过高或瘘管通过肛直环上方，须采用挂线术，即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋或粗丝线由剩余的管道口通入，经内口引出，缚在肛直环上，这样可以避免因一次切断肛直环而造成肛门失禁。
5剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使创面敞开，并刮除瘘管壁的肉芽组织，彻底止血后创面填以凡士林油纱布。
1可行分期手术，第一期将肛直环下方的瘘管切开，环上方挂上粗丝线，并结扎紧。
第二期待大部分伤口愈合后，肛直环大部分已粘连固定，再沿挂线处切开残余的小部分肛直环。
2在肛瘘治疗的全过程中，换药是重要的一环，正确的换药可以促进创口的生长，加速愈合。
因此换药时应注意：
①要询问病人有无发热、疼痛等症状，若有是否与创口有关，还要结合创口的情况，判断是否相符。
②注意肉芽组织生长是否健康，有无水肿。
③创口有无分泌物，压迫创口周围有无分泌物继续渗出。
④在治疗的中、后期，应特别注意创口有无粘连及假道形成。
3创口生长缓慢，若创口大而深，生长缓慢是正常的。
若生长过于缓慢要注意下列因素：
①是否合并有其他疾病，如糖尿病、结核等。
②创口内有异物存留，如丝线、敷料或食物残渣等。
③换药不当，处理不及时，造成创口粘连或假道形成。
肛裂切除术是将肛裂及并发病变完全切除，形成一新伤口自愈。
1长期反复发作的慢性肛裂和长时间经非手术治疗无效的肛裂。
2肛裂基底部可见内括约肌，肛管皮肤角化不完全。
3合并有外痔、内痔、肥大肛乳头和肛管狭窄。
肛管及肛周皮肤有感染者，宜在感染控制后再行本手术。
1局麻后扩肛，显露肛裂。
2由齿状线上方向下至肛缘外05cm切开肛裂，
3切除肛裂边缘瘢痕组织、肥大肛乳头及外痔，形成一梭形伤口。
4将黏膜缝于齿状线，肛管内放置凡士林油纱条。
1切开肛裂时切口不要过深，避免损伤肛直环，造成大便失禁。
2切除肥大肛乳头时防止出血，必要时可将肥大肛乳头基底部缝扎后再切除。
内括约肌易发生痉挛及收缩，是造成肛裂疼痛的主要原因。
故可用内括约肌切断术治疗肛裂。
1单纯肛裂，便后剧痛，伴有肛管括约肌痉挛。
2长时间非手术治疗无效的病人。
1后位内括约肌切断术
（1）局麻后，用双叶肛门镜显示后正中处肛裂，直接经肛裂处切断内括约肌下缘，自肛缘到齿状线，长约15cm，内、外括约肌间组织也应分离。
（2）若有哨兵痔或肛乳头肥大，应一并切除。
（3）有出血时，可用电灼止血或用1∶1000肾上腺素液棉球压迫止血。
（4）切口敞开，用凡士林油纱布敷盖。
2侧位内括约肌切断术
（1）局麻后，用示指摸到括约肌间沟后，在肛缘外侧皮肤行2cm弧形切口。
（2）用中弯止血钳由切口伸到括约肌间沟，暴露内括约肌后，用小弯止血钳夹住内括约肌下缘，并向上分离到齿状线。
（3）在直视下用剪刀将内括约肌剪除一部分送活检，证实是否为内括约肌。
（4）两断端结扎止血，用细丝线缝合皮肤。
3侧位皮下内括约肌切断术局麻后，摸到括约肌间沟，将手术刀或眼科白内障刀刺入到内、外括约肌之间，由外向内将内括约肌切断。
避免穿透肛管皮肤。
1括约肌间沟定位要准确，否则易错切。
2止血要彻底，创口内血肿易造成感染。
3肛裂伴有外痔、肛乳头肥大及肛瘘时，一定要同时处理。
直肠脱垂的注射疗法有黏膜下注射法及直肠周围注射法。
前者将药物注射到黏膜下层，使黏膜与肌层粘连;
后者将药物注射到直肠周围，使直肠与周围粘连。
常用药物有5%苯酚（石炭酸）植物油、明矾注射液。
1儿童直肠黏膜脱垂，对症治疗失败者。
2成人直肠黏膜脱垂，因体弱、年迈或因其他并发症不能耐受手术时，可以试用。
黏膜脱垂伴有急性感染、溃烂或坏死时，不宜采用注射疗法。
1黏膜下注射法：
经肛门镜消毒注射部位黏膜后，在齿线上1cm直肠黏膜下层前、后、左、右四个象限各注射5%苯酚（石炭酸）植物油3～5ml，7～10d可重复注射1次，一般需注射2～4次。
若用5%明矾注射液，每个部位各注射5ml，总量20ml，注射方法同上。
2直肠周围注射法：
在两侧坐骨直肠间隙和直肠后间隙中注射。
取侧卧位或折刀位，肛门周围常规消毒，在肛门两侧及后正中距肛缘2cm处，用05%普鲁卡因各注射3～5ml，深度为5～6cm，然后用腰麻穿刺针先在右侧正中垂直刺入皮肤、皮下、坐骨直肠间隙及肛提肌，到达骨盆直肠间隙。
在穿刺前，注射需将示指插入直肠做引导，触摸针头部位，证实针头位于直肠外侧时，再将针逐渐刺入5～7cm，到达骨盆直肠间隙后，将药液缓慢呈扇形注入，一侧5%明矾总量为8～10ml。
注射左侧时，更换腰麻穿刺针，同法注射。
在后正中注射时，注射针沿直肠后壁，刺入4cm，到达直肠后间隙，注药4～5ml。
三个部位注药总量为20～25ml。
1第1次黏膜下注射，应注射到脱垂黏膜的最高处，以后逐次下移到齿状线以上。
2直肠周围注射前，注射者的示指应插入直肠作引导，保证针头不刺入直肠，以避免感染。
3注射治疗后须卧床休息2～3d。
4给予适当的缓泻剂，保持大便通畅。
5必要时可适当给予抗生素3～4d。
成人完全型直肠脱垂。
1按结直肠手术做术前准备，放置导尿管。
2持续硬膜外麻醉，头低仰卧位。
3取下腹部左旁正中切口，用温盐水纱布垫将小肠全部推向上腹部。
4将直肠后壁游离至尾骨尖，提高直肠。
5用宽5cm的Teflon网悬带围绕上部直肠，用细丝线固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，将悬带边缘缝于直肠前壁及其侧壁，不修补盆底。
6最后缝合直肠两侧腹膜切口及腹壁各层。
1直肠应完全游离到盆底部，抬高直肠，使其固定。
2缝合Teflon于直肠壁时，切勿将直肠壁弄破，一旦直肠壁破损，不宜置入Teflon网。
3分离直肠后壁时，要在骶前间隙内，否则易引出难以控制的骶前出血。
4止血要彻底，否则易致感染。
同“Ripstein手术”。
1麻醉、体位、切口同“Ripstein手术”。
2显露直肠膀胱（或直肠子宫）陷凹，沿直肠前壁腹膜最低处向直肠上段两侧弧形剪开腹膜。
3分离腹膜后疏松组织，直达尾骨尖。
再分离直肠前疏松组织，直达肛提肌边缘。
将原来切开的直肠膀胱陷凹的前筋膜向上提起，用丝线间断缝合于提高后的直肠前壁上。
4乙状结肠下段向上提起，在直肠上段和乙状结肠下段前壁自下而上或自上而下做数层横形折叠缝合，每层用细丝线间断缝合5～6针，每折叠一层可缩短直肠前壁2～3cm，每两层间隔2cm，肠壁折叠的长度一般为脱垂两倍（一般折叠以不超过5层为宜）。
由于折叠直肠前壁使直肠缩短、变硬，并与骶部固定（有时将直肠侧壁缝合固定于骶前筋膜），既解决了直肠本身的病变，也加固了乙状结肠、直肠交界处的固定点，符合治疗肠套叠的观点。
5最后按常规缝合腹壁各层。
1肠壁折叠的凹陷必须是向下，以免粪便积留其中而引起炎症。
2折叠缝合时，缝针只能穿过浆肌层，不得穿透肠腔，以防感染。
3折叠的层数视脱垂的长度而定，缩短的长度最好为直肠脱垂长度的1倍，但如直肠脱垂长度超过10cm时，过多的缩短有引起粘连和肠梗阻的危险，故不必强取符合上述缩短长度的要求。
4直肠后壁不予处理，因为直肠前壁的脱出长度较后壁多，且后壁脱垂的发生是后壁随于前壁，故仅折叠直肠前壁，足以防止直肠脱垂的发生。
5术后处理同“Ripstein手术”。
1老年人直肠脱垂。
2脱出时间较长，不能复位或肠管发生坏死者。
1腰麻或低位硬膜外麻醉后，取截石位。
2将脱垂肠管用组织钳夹住拖出，在齿状线上3cm处环行切开黏膜及肌层，将肠壁外层拉向下，显露出内层;
切开膀胱直肠窝的腹膜下降而形成的囊，经囊口拖出因脱垂而冗长的部分乙状结肠及直肠。
3高位缝合腹膜囊后，在乙状结肠、直肠前方缝合肛提肌。
4在齿状线处切断脱垂的肠管，依次结扎出血点，用可吸收缝线做间断端端吻合。
手术完毕后，肛门内置裹有凡士林纱布的肛管1根。
1外脱垂的肠管有内、外两层，其间为腹膜囊，与腹腔相通。
小肠常随之脱出而嵌入其中。
切除前做直肠指诊以明确有无小肠嵌入，若有小肠嵌入，必须将其还纳。
2操作中注意无菌技术。
3术后2周内卧床休息，不得起立行走。
4术后6～7d去除肛管，给予口服止泻剂，控制大便4～5d。
5术后继续给予抗生素治疗，如有感染，需及时控制，以免发生腹膜炎。
1肛门收缩无力或肛门已呈松弛的直肠脱垂者。
2老年和身体衰弱的直肠脱垂病人。
3常与其他治疗直肠脱垂手术相辅应用。
肛周皮肤有感染者，应在控制感染后再行本手术。
1骶麻或局麻。
折刀位或截石位。
2在前正中位距肛缘12cm做一3cm长弧形切口，切开皮肤及浅筋膜。
3用弯止血钳围绕肛管钝性分离至会阴浅、深肌。
4左手示指插入直肠，右手示指继续钝性分离至盆底（男性在前列腺下缘，女性在子宫颈下缘）时，右手示指从肛管左右两侧向后分离。
5更换左手手套，在尾骨与肛缘之间做一2cm长纵切口，用弯止血钳钝性分离外括约肌肌间隙，至肛尾韧带。
6用右手示指进入直肠后间隙，分离肛管两侧，各做一隧道，成环形，使其能顺利通过示指。
7用大弯止血钳从前位切口进入，经右侧隧道，从后位切口穿出，夹住涤纶带，平整地从前切口引出。
按同法将另一端涤纶带，从后切口经左侧隧道引出会合于前切口。
8肛门镜插入肛管，围绕肛门镜拉紧网带，两端重叠1cm，用丝线将网带做两道间断缝合，取出肛门镜。
9拉钩拉开前、后切口，用丝线将网带上下极与肠壁肌层各固定数针，防止网带移位折叠。
10最后逐层缝合肛管周围组织及皮肤。
1环形隧道要能顺利通过示指。
2术中不能损伤直肠黏膜，以防感染。
3术后给予适当抗生素，预防感染。
给予适当渗透性泻剂，保持大便通畅。
4一旦发生较严重的皮下感染，则应取出涤纶带。
1根据国际STARR手术合作组诊治流程筛选病例直肠脱垂者。
2主要适用于直肠粘膜内脱垂＋/－直肠前突。
3术前完善排粪造影/会阴造影或动态MRI；
肛门直肠测压和腔内超声—只有伴肛门失禁或疑有括约肌损伤时；
结肠运输试验；
ODS评价（评分）；
尽量进行生物反馈等保守治疗无效后。
病史不清，诊断不清，未进行生物反馈等保守治疗，对本手术理解不清者。
1腰硬联合麻或骶麻，截石位。
2扩肛，置入肛管扩张器，缝扎固定于肛周皮肤。
3于直肠前壁直肠前突或脱垂粘膜顶端（齿线上约4-6cm处），自3点到9点在粘膜下层作半荷包缝合，同法依次在该平面下2cm处分别作半荷包缝合（2-3个）;
用挡板紧贴直肠后壁插入直肠保护直肠后壁，置入33mmPPH吻合器，将荷包线绕吻合器连杆收紧打结，自侧孔引出，轻轻拉紧，旋紧吻合器，左手食指插入阴道探查阴道后壁，以免损伤，击发吻合器切断粘膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，如有活动性出血予缝扎止血;
同法应用吻合器切断缝合直肠后壁粘膜。
4剪断两个吻合口连接处，检查无出血后，置入油纱填塞，切除标本送病理检查。
1术前应对这类病人进行多学科的评价，慢运输便秘、肠易激综合症、肠疝或失弛缓应给予相应的治疗，而不是作STARR手术。
2病人的治疗在考虑STARR手术之前，应包括饮食调节和盆底训练。
3术后常规应用抗生素，6h后进流食，复方角菜酸酯栓纳肛1/日，术后3天患者排便。
1直肠下段息肉。
2直肠中段有蒂息肉，指诊能够触到并可以下牵至肛门口能完全切除的息肉。
【操作方法及程
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