安徽省众创空间Word文件下载.docx

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（盖章）

注册地址

运营主体性质

□1.事业2.企业（□国有、□民营）□3.其他

机构类型

□综合型□专业型

组织机构代码

法人代表

注册时间

运营时间

联系人

联系电话

电子邮箱

传真

管理服务

团队人数

大专以上管理

服务团队人数

接受从业人员

专业培训人数

创业导师人数

自主支配场地面积

办公与服务场地面积

入驻初创企业数量

入驻创业团队数量

开展创新创业

活动次数

拥有种子资金

或孵化资金额

市科技局审核意见（盖章）

年月日

第一部分众创空间概况

第二部分主要负责人及团队简介

第三部分众创空间定位、特色和理念

第四部分服务模式和内容（含导师、培训、路演、沙龙、大赛、资源对接等）

第五部分场地与硬件设施情况

第六部分投融资服务情况

第七部分成功孵化案例2个

第八部分发展思路、目标和任务

第九部分附件

第一部分众创空间概况

（主要介绍申报主体、区位情况、场地情况、运营主体的资质与实力，组织结构、主要职责等。

）

第二部分主要负责人及团队简介

（主要介绍众创空间运营管理团队创业孵化专业能力，包括具有大学本科及以上学历的人数及占比，主要管理团队成员基本情况、工作经验、管理水平、经营能力、培训经历等。

第三部分众创空间定位、特色和理念

（介绍发展目标、定位、特色、发展方向及理念、服务功能、服务战略与计划）

第四部分服务模式和内容

1.（在投资促进型、培训辅导型、媒体延伸型、专业服务型、创客孵化型等已有模式中任选一种，或自身使用的其他有效服务特色模式，围绕功能的特色，并结合众创空间其他重要功能，展开具体介绍。

其中，投资促进型主要突出介绍主体建立的种子资金与天使投资基金情况，及与其他创业投资、担保机构、银行等金融机构建立的业务联系；

培训辅导型突出介绍自身具备的创业导师工作机制和服务体系及队伍建设情况，开展的培训辅导活动介绍；

媒体延伸型突出介绍创业媒体服务能力，为创业者提供的宣传、信息、推广服务情况，自主创办的线上宣传、交流和对接平台情况，线上线下平台运营情况；

专业服务型突出介绍专业科研设施和仪器设备情况，专业服务人员的基本情况，近一年为创业者提供的专业服务情况；

创客孵化型突出介绍为创客提供互联网资源、开源软硬件平台、开放实验室、加工车间、产品设计辅导、供应链管理服务和创意思想交流空间等服务情况，典型创客孵化案例等。

其他模式突出介绍依托的核心资源，以及围绕核心资源开展创业服务的情况。

2.（举办日常性创业培训、创业辅导等活动，为创业者提供供应链管理、人力资源、创意思想交流对接、“众包众筹众创”和国际合作等服务的情况；

整合并链接社会资源，与高校、科研院所或行业组织及各类专业服务机构紧密合作，充分利用政府延伸服务、本地存量科研与生产设施及公共交通、生活资源等外部条件，为创业者提供便利化服务等方面的情况；

以及将服务延伸至线上等的情况。

第五部分场地与硬件设施情况

（主要介绍可自主支配的场地的区位与便利化服务条件；

场地面积与公共办公场地面积；

开放共享式办公场地、宽带接入、互联网资源、开源软硬件平台、仪器设备、实验室及简式餐饮等硬件设施、设备情况等。

第六部分投融资服务情况

（设立种子基金，聚集天使投资人与投资机构，为创业者提供资金支持和融资服务促进创业者创新创业的情况。

第七部分成功孵化案例2个

（主要介绍包括创客与创业团队等服务对象的整体情况，入驻时间，在孵期间的发展情况以及众创空间对其服务和扶持情况，以及成功孵化毕业之后的现况，。

第八部分发展思路、目标和任务

（主要介绍众创空间的发展思路、方向以及任务，建有围绕培育孵化创业团队或初创期小微企业为目的的新型孵化运行机制、定期开展创新创业培训活动的创业辅导制度、规范的创业团队、初创期小微企业入驻和退出机制。

专注于特定产业或技术领域的众创空间，应有明确的专业发展方向，并建有专业技术服务平台，拥有专业化的技术咨询能力和管理能力）

第九部分附件

1、众创空间运营主体相关证明材料。

主要包括：

市科技局出具的备案推荐函，营业执照、事业单位法人证书、组织机构代码证复印件。

2、众创空间场地情况及证明材料。

众创空间现有场地情况表（见表1）、场地产权证明复印件；

受托管理的场地请提供对方产权证明复印件并提供双方协议证明复印件，租赁孵化场地请提供租赁合同复印件（包括房屋产权证及附图）。

3、众创空间管理服务团队人员情况。

管理服务团队简历（见表2），从业人员培训证书。

4、众创空间入驻企业或创业团队情况。

入驻创业企业（团队）情况汇总表（见表3），入驻企业营业执照复印件，创业团队服务协议;

5、拥有种子资金、孵化资金的相关证明材料。

种子资金、孵化资金设立情况表（见表4）、存款证明、设立种子资金、孵化资金的文件、如何使用种子资金、孵化资金的文件等，并提供资金使用案例证明材料（如：

投资证明等）；

6、当地政府对众创空间以及在孵企业、创业团队的优惠政策。

7、会计师事务所审计的上年度财务审计报告（当年成立的可只提供财务报表）；

8.专业设备清单及发票、宽带合同等购买凭证，现有设备使用记录与使用计划，需添置设备的采购规划；

9.管理制度清单及文本；

10．创业导师聘书，服务协议和服务活动记录等。

表1

安徽省众创空间场地情况表

场地总面积（平米）

其中：

入驻团队或企业用面积

公共服务面积

产权情况：

自有产权

受托管理

租赁

其他

表2

管理服务团队人员名单

序号

姓名

性别

年龄

职务／职称

学历

专业

工作分工

是否接受从

业人员培训

表3

入驻创业团队或初创期小微企业汇总表

团队（小微企业）名称

成立时间

入驻时间

技术领域

使用场地面积（平米）

团队成员数

表4

种子资金、孵化资金设立情况表

资金及来源

（万元）

设立时间

资金总额

其中

政府拨款

自有资金

其它来源

种子资金、孵化资金支持入驻创业团队或初创期小微企业项目情况

项目名称

项目单位

支持年度

支持额度

合计