医疗质量与安全管理分析总结Word下载.docx
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1.病历质量书写规范情况。
我院病案质量管理委员会对我院2014年1-11月份归档病历进行抽查，共抽查了3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、相关知情同意书、授权委托书、各种检查化验单、会诊记录单等。
督查中发现部分病历存在缺项情况（患者的基本个人信息填写不全、疾病编码填写不完整、既往史、个人史和既往史描述过简、病程记录内容不规范、知情同意书上未注明签字日期、知情同意书未让患者签名并按手印、知情同意书上书写内容有缺陷、有辅助检查报告单而无医嘱等相关问题）。
病历分级汇总如下：
图例表明：
我院自2014年1-11月份，甲级病历呈上升趋势，乙级及丙级病历呈下降趋势。
表明我院病历质量有改进，医疗质量有提高。
但乙级及丙级病历仍占一定比例，病历书写仍需进一步提高。
2.归档病历中门诊与出院诊断符合情况。
2013年以来，同期我院门诊与出院诊断符合率呈上升趋势，诊断符合率处于较高水平，表明我院医疗质量正在提高，医务人员业务水平有上升，医院正有条不紊的运营中。
3.平均住院日分布情况。
2013年以来，我院同期“平均住院日”呈下降趋势，反映了我院自开展“等级医院评审”工作以来，一直持续整改，坚持以“等级医院评审”为契机，以服务病人为终点，持续改进医疗服务，尤其是开展“单病种”及“临床路径”有明显成效。
年-2014年临床路径实施情况分析。
时间
入径病种人数
入径总数
入组率（%）
完成人数
完成率（%）
变异人数
2012年1-9月
3252
2156
66
1708
80
387
2013年1-9月
3817
2366
62
2084
88
322
2014年1-9月
4006
3057
76
2865
94
268
2012年-2014年我院临床路径在入径病种人数、入径总数、入组率、完成人数、完成率方面基本成逐年上升趋势，其中2013年入组率较2012年低4%，经引起重视，加强管理之后，2014年明显升高。
2014年1月
473
362
77
334
92
31
2014年2月
436
338
78
314
93
29
2014年3月
538
407
375
39
2014年4月
405
316
48
300
95
34
2014年5月
477
354
74
329
2014年6月
402
304
277
91
40
2014年7月
427
332
315
25
2014年8月
455
358
79
348
97
19
2014年9月
393
286
73
273
17
从上表可看出，除2014年4月份以外，我院每月临床路径指标均达国家相关标准。
2014年1-9月，进入临床路径病种人数为4006人，入径总数3057人，入组率76%，完成2856人，完成率94%，变异268人，全部退出临床路径管理，达到国家相关规定，即符合入组条件的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。
进入路径的科室均能按照相应病种管理制度进行诊治。
上述病例未发生一起医疗事故及纠纷。
5、医疗纠纷及医疗投诉处理情况
（1）、2012年-2014年季度医疗纠纷统计
2012年
第Ⅰ季度
第Ⅱ季度
第Ⅲ季度
第Ⅳ季度
起数
3
7
2
2013年
1
4
2014年
（2）、2012年-2014年季度纠纷趋势图
上两图示：
2012年-2014年，医疗纠纷发生率有所下降，反映了近年来医院重视医疗质量的提高，实时监测医疗安全，对全院职工进行教育培训的结果。
但医疗纠纷仍不容乐观，综合我院实际情况，考虑为以下因数所致：
1.医疗资源与社会客观因数有关；
2.医疗资源分配不均与供需不平衡；
3.医院重视患者诉权，成立专门机构处理患者投诉；
4.患者的维权意识增强，导致投诉的幅度上升；
5.媒体舆论的不客观报导的误导，导致医患矛盾的不断升级、恶化；
6.极少部分医务人员存在一定的自身不足等因素。
针对医疗纠纷我们防范对策及措施：
（1）加强管理，完善制度是降低医疗纠纷的准则。
（2）加强医疗文书书写，提高病历、处方、医嘱书写质量是防范医疗纠纷的根本保证。
（3）加强医患沟通，依法履行告知义务、患者知情同意权，是减少医疗纠纷、构建和谐医患关系的重要途径。
（4）认真履行患方签字手续，是防范医疗纠纷的重要环节。
（5）加强医务人员的法制观念建设，增强医疗风险防范意识也是防范纠纷的关键。
（3）、2008-2014年医疗纠纷赔偿例数分布图
上图示：
我院2008年-2011年医疗纠纷赔偿呈上升趋势，多考虑为医院处理纠纷事故不及时，不确切，但主要由于社会的发展，经济水平的提高，导致纠纷赔偿额呈上升趋势。
但自2011年以后，我院医疗纠纷赔偿呈明显下降趋势，表明我院医疗质量有提高，医疗纠纷处理合理、确切，医务人员各项水平均有提高，得到社会的认可。
但医疗纠纷赔偿仍不容乐观。
6、合理节约用血，确保输血安全
2014年全院共用血10862人份，其中红细胞悬液总计单位，血浆925180毫升，冷沉淀2294u，
血小板323治疗量，成份输血率100％，输血反应57人次。
全年未发生因临床输血而引发的医疗纠纷。
7、医疗安全（不良）事件上报情况
2014年1-10月份医疗安全（不良）事件上报情况。
1.因患者不满导致的不良事件有2例；
2.因药物事件导致的不良事件有1例；
3.因输血事件导致的不良事件有1例；
4.因治安事件导致的不良事件有1例；
5.因其他事件：
①患者依从性差导致的不良事件有4例；
②因病床无防护栏导致的坠床事件有2例。
存在的问题
1.医护人员与患者的沟通不到位；
2.医护人员对病房巡视和病情观察的力度不足；
3.医生没有在临床工作中严格执行输血前核对制度以及医嘱查对制度，操作不规范，原则性不强；
对出诊制度的认识和学习不到位；
4.医院的设施不完善，病房环境较差、拥挤，病床没有防护栏；
5.医院的治安管理不到位；
6.患者的依从性差，安全意识不强，不能严格执行医生医嘱及交代的注意事项；
7.患者及家属对入院须知项目认识不足，医护人员没有对患者及其家属进行详细的告知；
8.上报质量欠佳：
《医疗安全（不良）事件报告表》填写不规范、字迹潦草、漏项、事件描述不清楚；
一些科室对不良事件报告重视不够，出现漏报或瞒报。
针对我院实际，改进措施1.加强医患沟通，医护人员应积极与患者及其家属进行沟通交流，详细的对入院须知及诊疗过程中的注意事项与患者多作宣传与沟通；
2.加强病房管理，加强医护人员对病房巡视和病情观察的力度；
3.增强医生的责任心，加强对输血前核对制度、医嘱查对制度和出诊制度的学习，并在临床工作中严格落实；
4.逐步完善医院病房设施，合理安排病人，改善病房环境，病床加装防护栏；
5.加强医院的治安管理；
6.加强对患者的入院教育，增强患者及其家属的安全意识和依从性；
7.职能部门加强监督，规范表格，提高报告质量。
8、患者住院超30天情况
2014年我院1-11月住院超30天分布图
上图反映我院平均住院超30天主要科室为骨科、中医康复科、肿瘤科、普通外科、神经外科，其余科室所占比例较少。
结合我院实际，改进措施：
医务人员严格遵守各项规章制度和操作规程，加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训，提升医疗告知水平，争取患者的理解，减少隔阂，预防医疗纠纷，完善我院双向转诊、预约转诊服务机制，针对出于个人目的（公费、纠纷、司法、保险、对方索赔等）延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极主动地说服其出院，通过宣传教育来帮助患者及其家属树立正确认识。
2014年我院住院超30天上报情况趋势图
上图反映2014年我院住院超30天上报情况，神经外科上报较好，例数最多，ICU及甲状腺、乳腺、烧伤科次之，其余科室为零上报或漏上报。
科主任及科室人员应充分认识及时上报住院超过30天患者在医院经营管理中的重要性，医务处要督促各科加强住院病人的管理，对不报、漏报的科室进行通报批评，或上“四考”处理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。
四、今后工作重点。
回顾上一年的各项工作，我院医疗质量与安全有提高，尤其是自2012年9月份我院开展创建“三级甲等医院”工作以来，医院医疗质量有了明显的提高，充分说明了我院领导班子、后勤工作人员及医务工作人员继续以创建“三级医院”为契机，以医院发展为中心，以服务患者为最终目的，努力提高我院各项质量与安全指标。
在今后工作中，我院将继续以创建“三级医院”为契机，响应政府的号召，科学管理、规范管理，继续对临床科室在执行医疗规章制度和诊疗、护理活动中进行督促检查，努力提高医院医疗质量与医疗安全。
医疗质量安全管理委员会
医务处
2014年12月30日
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