社区慢性病预防和管理.ppt
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社区慢性病预防与管理社区慢性病预防与管理卫生部部长陈竺卫生部部长陈竺n我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主向预防为主转变。
治疗为主向预防为主转变。
n每个人都要建立起对自己的健康负责任的意每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。
最好不要有病，有了病早期诊断，早期识。
最好不要有病，有了病早期诊断，早期阻断，小病不要变成大病。
阻断，小病不要变成大病。
n1313亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本。
强预防和保护环境是根本。
社区卫生服务机构与医院的分工社区卫生服务机构与医院的分工CHS机构机构疾病筛查疾病筛查病例随访管理病例随访管理常见病处理常见病处理/生活方式干预生活方式干预并发症发现并发症发现/转诊前处理转诊前处理医院医院疾病确诊疾病确诊治疗方案确定治疗方案确定疑难病诊治疑难病诊治危重患者抢救危重患者抢救科研、教学科研、教学CHS发展趋势慢性病管理：
随意慢性病管理：
随意规范化规范化个性化个性化（控制控制）目标：
疾病诊疗目标：
疾病诊疗疾病管理疾病管理健康管理健康管理照顾照顾/参与对象：
患者参与对象：
患者高危人群高危人群健康人群健康人群成本成本/效益提高：
个案效益提高：
个案单病种单病种社区健康社区健康学术：
向专科学习学术：
向专科学习让专科参与让专科参与共同创新共同创新作用：
弥合裂痕，创造和谐健康作用：
弥合裂痕，创造和谐健康基本概念定义：
慢性非传染性疾病（简称慢性病）是对一组发病隐匿、潜伏期长、不能自愈或很难自愈疾病的概括性总称。
慢性病常见病、多发病与生活方式有着密切关系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”的特点，预防和治疗难以分割，需要长期照料。
全球慢性病的流行特征及现状
（一）在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。
2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病负担的47%。
全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间全球慢性病的流行特征及现状
（二）世界卫生组织预测：
2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%占疾病负担的60%其中：
冠心病71%脑卒中75%发生在发展中国家糖尿病70%我国慢病的流行趋势我国慢病的流行趋势每年我国约有每年我国约有600700万人死于慢性病，其中万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有心脑血管病者约有200万人万人慢性病死亡率已占总死亡率的慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上以上慢性病已成为消耗医疗资源的慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞黑洞”有统计：
心脑血管病每年耗资有统计：
心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直亿人民币（直接间接）接间接）33亿成年男性亿成年男性吸烟吸烟1.61.6亿成人患亿成人患高血压高血压22亿人亿人超重和肥胖超重和肥胖城市城市20%7-1720%7-17岁儿童超重岁儿童超重1.61.6亿成人亿成人血脂异常血脂异常2,3462,346万糖尿病患者，万糖尿病患者，1,7151,715万万空腹血糖受损者空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统（卫生部、科技部、国家统计局）计局）中国居民健康现状中国居民健康现状我国慢性病流行现状及特点（三）主要危险因素暴露水平有新的变化吸烟率下降，吸烟量增加经常饮酒率下降，饮酒量增加主动参加体育锻炼的人数增加超重和肥胖者增加血脂异常患病率上升城市居民膳食结构不尽合理其他变化城市化趋向明显人口老龄化突出：
年龄每增加10岁，慢性病患病率增加50%慢性病的特点慢性病的特点慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；（举例）慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点；对卫生服务利用的需求高。
我们的预防水平以高血压为例，最新公布数据：
美国中国北京知晓率70%30.2%42.4%治疗率60%24.7%35.6%控制率30%6.1%7.6%慢性病特点慢性病特点预防难（无特效免疫药）预防难（无特效免疫药）病程长（会伴随终生）病程长（会伴随终生）与生活与生活/工作方式密切相关工作方式密切相关伴发合并症，可危及生命伴发合并症，可危及生命可导致严重后果可导致严重后果对策对策主主动动/系系统统/长长期管理期管理慢慢性性病病病病人人/高危人群高危人群社区社区管理管理慢性非传染性疾病的特点慢性非传染性疾病的特点一体多病一体多病一体多病一体多病发病隐匿发病隐匿发病隐匿发病隐匿单纯用药物治疗效果不佳单纯用药物治疗效果不佳单纯用药物治疗效果不佳单纯用药物治疗效果不佳慢性病的分类
（一）按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：
1、精神行为障碍：
老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫）2、呼吸系统疾病：
慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD）3、循环系统疾病：
高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系统疾病：
慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化慢性病分类
（二）5、内分泌、营养代谢疾病：
血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：
骨关节病、骨质疏松症等7、恶性肿瘤：
肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等慢性病防治策略慢性病防治策略以公共卫生观念为主导，贯彻预防以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针为主的方针全人群干预和高危人群干预相结合全人群干预和高危人群干预相结合（分层管理）（分层管理）以健康促进为手段进行综合防治以健康促进为手段进行综合防治（行为干预（行为干预药物药物）选择重点管理病种原则选择重点管理病种原则高危害原则高危害原则高医疗花费原则高医疗花费原则早期干预有效的原则早期干预有效的原则干预方法简便易掌握的原则干预方法简便易掌握的原则社区干预经济成本低效果明显的原则社区干预经济成本低效果明显的原则社区管理的主要慢性病社区管理的主要慢性病高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺病肿瘤目前确定重点管理病种目前确定重点管理病种高血压高血压控制血压、血脂控制血压、血脂糖尿病糖尿病控制血糖、血脂控制血糖、血脂脑卒中脑卒中冠心病冠心病控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生COPD肿瘤肿瘤慢性非传染性疾病的危害慢性非传染性疾病的危害心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主要原因：
要原因：
视网膜剥离视网膜剥离糖尿病白内障糖尿病白内障糖尿病足糖尿病足致残率高致残率高在在20022002年，中国有年，中国有11千万人死亡，千万人死亡，其中其中77百万人死于慢性非传染性疾病百万人死于慢性非传染性疾病。
致死率高致死率高医药费用高医药费用高世界卫生组织（WHO）指出8%10%60%22%22%不良生活方式成为健康的第一杀手不良生活方式成为健康的第一杀手个人生活方式个人生活方式个人生活方式个人生活方式社会社会社会社会因素因素因素因素医疗条件医疗条件医疗条件医疗条件其他因素其他因素饮食、运动、吸烟等饮食、运动、吸烟等慢病主要病因慢病主要病因遗传占遗传占遗传占遗传占15%15%气候占气候占气候占气候占7%7%不良生活方式：
多食、少动、吸烟、酗酒不良生活方式：
多食、少动、吸烟、酗酒精神因素、不良社会、环境因素精神因素、不良社会、环境因素一过性脑缺血脑出血脑血栓子宫癌前列腺癌冠心病乳腺癌结肠癌代谢紊代谢紊乱乱高血高血压压肥胖肥胖糖尿病足神经病变感染肾功能衰竭视网膜病白内障脂肪肝胆石症糖尿病糖尿病高尿酸血症骨质疏松骨关节病血脂紊血脂紊乱乱动脉粥样硬化动脉粥样硬化亚健康状亚健康状态态慢性非传染性疾病共同危险因素慢性非传染性疾病共同危险因素n不健康饮食和能量摄入不健康饮食和能量摄入过量过量n缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼n使用烟草使用烟草高热量、高脂肪：
高热量、高脂肪：
肥胖、糖尿病、血脂异常。
肥胖、糖尿病、血脂异常。
高盐饮食：
高盐饮食：
高血压高血压.大量饮酒：
大量饮酒：
脂肪肝、酒精肝。
脂肪肝、酒精肝。
腌制食物、油炸食物、烟熏食物：
腌制食物、油炸食物、烟熏食物：
食道癌、胃癌。
食道癌、胃癌。
摄入脂肪过多、纤维素少：
摄入脂肪过多、纤维素少：
结肠癌结肠癌吃吃是酿成慢性非传染性疾病的基础是酿成慢性非传染性疾病的基础世界各国世界各国606085%85%的成人都活动不的成人都活动不够，久坐的工作方式和懒于运动使得每够，久坐的工作方式和懒于运动使得每年有年有200200万人万人以以待毙。
待毙。
WHOWHO资料摘录资料摘录少动少动是酿成慢性非传染性疾病的重要原因是酿成慢性非传染性疾病的重要原因慢性病防治关键慢性病防治关键一般人群一般人群高危人群高危人群三三个个环环节节三三个个人人群群高危人群高危人群患病人群患病人群控制控制危险因素危险因素早诊早治早诊早治规范管理规范管理常见慢性病及其危险因素之间的内在关系常见慢性病及其危险因素之间的内在关系社会经济状况可改变的行为危险因素吸烟饮酒不合理膳食静坐生活方式不可改变的危险因素年龄性别种族、遗传中性危险因素（生理指标）肥胖高血压高血糖血脂异常疾病冠心病脑卒中糖尿病高血压肿瘤COPD慢性病社区综合防治的目标通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。
通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、生活质量。
社区慢性病管理监测人群监测人群自我维护自我维护跟踪教育跟踪教育医疗常规管理医疗常规管理健康维护健康维护/增值服务人群增值服务人群个性化健康维护服务个性化健康维护服务医疗资源的调用医疗资源的调用自费的比例较高自费的比例较高疾病管理疾病管理/个案管理人群个案管理人群慢性疾病为主，加上常慢性疾病为主，加上常见慢性症候，如哮喘等见慢性症候，如哮喘等多和保险合作多和保险合作生活方式干预人群生活方式干预人群专项健康干预服务专项健康干预服务流程化管理流程化管理管理人群管理人群人群人群筛选筛选起始人群起始人群目标人群目标人群个性化筛选个性化筛选健康评估健康评估/人群人群分类方法分类方法健健康康疾疾病病疾病管理疾病管理健康管理健康管理科学基础科学基础全人群策略政府制定相应的卫生政策在社区全人群中控制慢性病的主要危险因素预防慢性病的发生降低发病率降低死亡率一级预防范畴是根本措施高危人群策略针对慢性病的高危人群和病人依据危险因素和慢性病的特点实施重点的各级预防健康信息健康信息三级预防一级预防：
“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积极干预，推迟或减少发生二级预防：
“三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后三级预防：
对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状，预防或延缓并发症社区控制慢性病主要危险因素的措施控制吸烟限制饮酒平衡膳食预防肥胖适量运动心理健康知己健康管理知己健康管理n理论基础：
理论基础：
WHOWHO提出的人类健康四大基石提出的人类健康四大基石n核心内容：
核心内容：
饮食、运动能量平衡饮食、运动能量平衡有效运动有效运动量化管理量化管理n服务方法：
健康教育、个体督导、科学监服务方法：
健康教育、个体督导、科学监测、心理疏导和跟踪服务。
测、心理疏导和跟踪服务。
n管理手段管理手段:
生活方式疾病综合防治管理系统（评估、生活方式疾病综合防治管理系统（评估、管理）管理）知己能量监测仪知己能量监测仪监测与评价监测与评价促健康管理促健康管理健康信息健康信息知己健康知己健康管理软件管理软件建档建档健康计划健康计划记录记录膳食膳食复复诊诊运动监测运动监测运动运动膳食膳食分析分析运动运动膳食膳食处方处方调整膳食调整膳食适量运动适量运动首诊首诊管理流程健康促进门诊模式健康促进门诊模式建立健康的生活方式建立健康的生活方式控制其它危险因素控制其它危险因素能量平衡能量平衡有效运动有效运动量化管理量化管理+合理
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