解放军总医院309临床部感染监控科.docx
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解放军总医院309临床部感染监控科
解放军总医院309临床部感染监控科
易滨--解放军总参谋部总医院（解放军第309医院）
易滨，医院感染监控病案管理科主任，主任技师。
承担国家及军队级课题6项，发表论文60余篇，出版专著6部，获军队科技进步成果三等奖等8项。
任全军医院感染管理专业委员会副主任委员、中国消毒学杂志编委。
医院手术室是医院感染控制的重点部门之一，其对建筑卫生学的要求最高，也最复杂（硬件）。
90年代以来，随着现代化医院的建设与发展，洁净手术室的建设已逐步普及，同时也给医院感染管理工作带来新的更高的要求。
一、空调净化技术
起源于20世纪60年代，首先用于工业制药，电子等技术方面。
80年代逐步用于生物医学领域。
空调净化技术是利用空调系统中装置多级空气过滤设备，使进入房间的空气在热、湿调节的同时除去空气中的细菌。
洁净手术部正是建立在空气净化技术和手术全过程的感染控制，切断所有污染途径（人流、物流、气流、水流）的理念之上的。
其要求不仅手术室是洁净的，并且在手术整个过程、环节及必要的配套辅助性用房区域也必须是洁净的。
其不仅有阻止外部细菌的进入，也是阻止室内由于长期消毒破坏菌种平衡后使特定细菌大量繁殖的有效手段。
二、我国洁净手术室的分级
根据手术室无菌程度将手术室分为5类：
（1）一类手术室相当I级洁净手术室（手术区100级，周边区1000级），也称无菌净化手术室。
多用于神经外科、心脏、脏器移植、全关节置换、眼科、大面积烧伤植皮等深部重大手术。
这类手术不得有产生感染的因素。
（2）二类手术室相当于II级洁净手术室（手术区1000级，周边区10000级），即一般无菌手术室。
多用于脾、肾、肺等脏器切除、闭合性骨折切开复位等。
这类手术，外部条件属无菌，但在手术过程中，因内部因素可能发生感染。
（3）三类手术室相当于III级洁净手术室，多用于本身已感染的有菌手术，如胃、胆囊、阑尾手术等，但手术过程是在无菌条件下进行的。
（4）IV类手术室也是用于有菌手术，如创口已严重化脓和感染。
（5）五类手术室为负压手术室，应用于有传染性的手术，如全同绿假单胞菌、气性坏疽、破伤风、MRSA等细菌的感染伤口的手术。
病人自身有菌，感染力强，散发大量传染病菌，对环境严重污染、危害大，故应隔离，空调系统也应分开设置。
手术室的数量、等级依医院性质、规模、级别和财力而定。
我国规定，100张床位，需4-5间手术室，有菌无菌手术室分开。
综合性医院I级手术室间数不应超过洁净手术室总间数的15%，专科医院视需要而定。
三、洁净手术室的布局与流程
1、洁净手术部的组成
手术部是由若干手术室及为手术室服务的辅助用房（辅助区）组成。
辅助区又分直接和间接为手术室服务用房。
直接为手术室服务的功能房间有：
无菌敷料存放室、药品存放室、一次性无菌用品室、无菌器械贮存室、麻醉室（包括麻醉复苏室）、刷手室、护士站、准备室、洁净走廊、清洁走廊等。
间接为手术服务的房间如：
办公室、会议室、示教室、值班室等，其外延又涉及有家属等候室、ICU、输血科、病理科等。
是以手术室为核心，组合成相对独立的医疗功能单元。
2、洁净手术部的布局流程
（1）洁净手术部在医院建筑中的位置有以下几种类型
①设在病房最顶层；②设在病房中间一层；③设在病房底层；④设在工字组合体的连接体中；⑤设在工字体分岔组合体的分岔中；⑥设在门诊与病房其他部位。
（2）洁净手术室分区
①办公教学区：
主任、护士长、医生办公室、示教室。
一般洁净要求30万级，位于手术室清洁区的一端，有单独的通道。
②医务人员卫生通过区：
包括换鞋、一更、淋浴室、二更、缓冲间或直吹室，一般位于清洁区，30万级。
③洁净手术区：
包括洁净走廊，10万级。
另外可划分百级手术室区、万级手术室区、防辐射手术室区、负压感染手术室区：
前缓冲室、单独刷手间、药品器械室、负压手术室（100级、万级）、单独洗消室、后缓冲间。
进入手术室的洁净走廊一般为10万级。
出手术室或传递窗将医疗废物及污染的器材运出的走廊为清洁走廊，一般为30万级。
④洁净辅助区：
灭菌物品、器材、一次性无菌无品存放间，麻醉准备间、麻醉复苏间、药品间、护士站、麻醉医生休息室等在此区，一般为10万级。
⑤清洗消毒区：
如果是手供一体的手术室有单纯的清洗、消毒、灭菌区域，灭菌后物品直接进入无菌间。
如果手、供分开的，手术室仅有个污洗室，位于清洁走廊的一端，手术室仅进行初洗后通过污物电梯运送到供应室、供应室将灭菌物品通过清洁电梯传送到手术室灭菌间。
污洗室为污染区，为常压或微负压。
⑥其他区域：
医生、护士值班室可为30万级。
在手术室外围还可设手术家属等候区、洽谈室、教学室（闭路电视教学）。
（3）手术室的流程
洁净手术室一般分为洁净区、清洁区、污染区三区和病人通道，工作人员通道；灭菌物品、一次性灭菌物品器材通道；污染医疗废物、器材通道等四个人流、污流通道。
还有一个气流的通道，依次从洁净级别高→洁净级别低→清洁区→污染区形成气流走向。
（4）洁净手术部流程设计的原则
流程分明，合理，防止交叉感染，缩短操作路线，减轻工作人员劳动强度，提高手术质量。
1）人流：
①患者进入手术部洁净走廊之前应进行更换病车及被服等卫生工作。
流程：
病房患者（走来或科室平车）→手术室清洁区（30万级）换车、换被服→洁净通道→麻醉准备间→洁净手术室→麻醉复苏间→洁净通道→更换车、被服→ICU或病房。
②医护人员：
清洁区换鞋→一更衣室，脱去外面工作服→二更换手术衣→缓冲间或直吹室→洁净走廊→刷手间→洁净手术室→洁净走廊→缓冲间→二更（脱去污染手术衣）→淋浴室→一更换衣→换鞋→病房。
医护人员的卫生状况直接影响手术室的洁净质量。
2）物流：
①无菌物品、敷料、灭菌的仪器及器材、一次性无菌物品专门清洁通道→手术室洁净通道→无菌物品或仪器存放间→洁净手术室→清洁通道→污洗间初洗、消毒后打包→清洁通道→压力蒸汽灭菌室（柜）灭菌→手术部无菌物品室。
供应室→无菌物品通道→手术室。
②医疗废物：
洁净手术室（传递窗/气压门）→清洁走廊→污物间→专用通道→出手术部。
3、洁净手术部建筑装饰的要求
总原则：
平整、光滑、无起尘、不积尘、便于清洁、不易撞坏、倒塌。
手术室内所有材料吸湿后不开裂、不积灰。
严格禁用有持续挥发性化学物质的材料。
器械装置、电器设备均应嵌入墙内，避免突出防止表面积尘。
地面与墙面连接处必须是圆角。
地面上不应出现凹槽以防积污。
符合防火要求。
空气净化及气流运行是重点。
洁净手术室门需设置吊挂式自动推拉门（感应），防止外界气流干扰、污染。
为防止门敝开丧失正压作用，门宜有自动延时关闭装置。
装饰材料要绿色环保，尤其作试管婴儿的手术室内必须保证无毒无味。
洁净手术室最好朝北，（避免阳光直晒），工作室可朝南，不设外窗，主要避免外光线的影响及污染。
走廊宽敝，备有单独发电机防停电。
III、IV级洁净辅助用房可设双层密闭窗。
吊顶上不能开设人孔，如必须开检查口，应另设并不大于400mm×400mm，人不能上下，并严格密封。
装饰形式有整体式，拼装式。
材料主要分墙体和地面二种。
地面一般用的有整体现浇水磨石（较广泛）、环氧树脂（自流平，平整光滑、易清扫，价格贵）；PVC（有抗静电的，较广泛应用）。
墙体有彩钢板（ES板）、钢板（电解钢板+10-12mm石膏板）、不锈钢板（加工后不产生眩光、价高）、防锈和复合铝板、CLACAL板（高密度水泥+硅石、高温高压加表的涂料加陶瓷薄膜等）。
4、洁净手术部的主要技术指标要求
（1）洁净度：
主要影响切口的污染和空气中的细菌的浓度
我国《医院洁净手术部建筑技术规范》对不同等级的手术室和辅助用房提出了一个分级标准。
表1
洁净手术室分级
等级
手术室名称
手术切
口类型
适用手术提示
I
特别洁净手术室
（手术区100级，周边区1000级）
I
关节置换手术、器管移植手术及脑外科、心脏外科和眼科等手术中的无菌技术
II
标准洁净手术室
（手术区1000级，周边区10000级）
II
胸外科、整型外科、泌尿外科、肝胆胰外科、骨外科和普通外科中的一类切口无菌手术
III
一般洁净手术室
（手术区10000级，周边区100000级）
III
普通外科（除去一类切口手术）、
妇产科等手术
IV
准洁净手术室
300000级
IV
肛肠外科及污染类等手术
工级眼科专用手术室，周边区按10000级要求。
表2
主要洁净辅助用房分级
等级
用房名称
I
需要无菌操作的特殊实验室
II
体外循环灌注准备室
III
一次性物品、灭菌敷料及器械与精密仪器存放室、护士站、洁净走廊、刷手间、消毒准备室、预麻室、重症护理单元（ICU）
IV
麻醉苏醒室、更衣室（二更）、清洁走廊
（2）细菌浓度：
主要影响手术切口的感染
洁净手术部以控制有生命微粒为主要目标，故以细菌浓度来分级，空气洁净度是必要的保障条件。
表3
洁净手术室细菌浓度分级标准
等级
沉降法（浮游法）
30min·Φ90mm（皿）
手术区
细菌最大平均浓度
（cfu/m3）
周边区
表面最大染菌密度
（cfu/cm2）
I
0.2个（5cfu/m3）
0.4个（10cfu/m3）
5
II
0.75个（25cfu/m3）
1.5个（50cfu/m3）
5
III
2个（75cfu/m3）
4个（150cfu/m3）
5
IV
5个（175cfu/m3）
5
注：
细菌浓度是直接在空态净态下测得的结果，不是沉降法和浮游法互相换算的结果。
我国洁净手术部借鉴德国的作法，即不全室净化和均匀送风，而是保护关键部位和局部净化的原则。
要求I、II级洁净手术室应采用独立的净化空调机组，新风可采用集中送风系统。
新风必须经粗效、中效、亚高效三级过滤，送风末端必须是高效过滤器把关。
I、II、III级洁净手术室应采用集中送风方式、送风口面积即手术区的大小和手术室等级相适应，I级不少于6.2m2（其中头部专用的不小于1.4m2），II级不小于4.6m2，III级不小于3.6m2。
这种保护主流关键区的理论，即提高洁净效果，又经济。
表4
主要技术指标
名称
最小静压差
/pa（对相邻）
换气
次数
（次/h）
手术区截面
平均风速（m/s）
自净
时间
/min
温度
/℃
相对
湿度
/%
最小新
风量
m3/h.h
次
h
噪声/ab（A）
最低
照度
/1×
I
+8
0.25~0.30
≤15
22-25
40-60
60
6
≤52
≥350
II
+8
30-36
—
≤25
22-25
40-60
60
6
≤50
≥350
III
+5
18-22
—
≤30
22-25
35-60
60
4
≤50
≥350
IV
+5
12-15
—
≤40
22-25
35-60
60
4
≤50
≥350
体外循环准备间
+5
17-20
—
—
21-27
≤60
—
3
≤60
≥150
无菌间
+5
10-13
—
—
21-27
≤60
—
3
≤60
≥150
预麻室
-8
10-13
—
—
22-25
30-60
60
4
≤55
≥150
洁净走廊
+5
10-13
—
—
21-27
≤65
—
3
≤52
≥150
恢复室
0
8-10
—
—
22-25
30-60
—
4
≤50
≥200
清洁走廊
+5
8-10
—
—
21-27
≤65
—
3
≤55
≥150
h.h为每人每小时新风量
（3）最小静压差：
正压、负压控制是保障体系中防止污染的重要的手段。
只有有序的梯度压力，才能确保洁净气流定向流动。
气流只能从高一级别无菌空间流向低一级别无菌空间，从无菌区流向非无菌区。
正压失调，最为常见是系统过滤器积尘，系统阻力增高，送风量下降等原因。
它影响到各手术室之间空气相互泄漏，引起交叉感染。
（4）换气次数：
洁净度随换气次数的增加而提高。
II、III、IV洁净手术室等换气及数决定乱流洁净室的洁净度水平。
一般每小时换气次数25次，即保持手术过程中空气细菌数可控制175cfu/m3以下。
（5）局部截面风速：
测点为0.8m。
范围0.25-0.3m/s。
眼科手术如风速大，会使结膜蒸发快而失水，可以据经验眼科手术可降低1/3风速。
（6）自净时间：
空调净化系统运行后，室内空气含尘浓度从开始时一个高数值下降到一个稳定数值所需的时间。
一般自净时间越短越好。
（7）温度：
温度控制是控制细菌浓度的有效手段。
也是对人舒适感的一个指标。
<21.1℃，几乎所有病人都可能发生机能障碍。
因此温度最低不得低于22℃，夏天25℃可接受。
（8）相对湿度：
据研究，相对湿度50%，细菌孵游10min后即死亡。
而相对湿度更高或更低时，24h，大部分细菌还存活。
常温，Φ=60%以上物品可发霉，Φ=80%以上，不论温度高底都要发霉。
根据国内条件：
I、II级手术室相对湿度为40-60%，III、IV级放宽到35-60%。
（9）最小新风量：
可以补偿室内排风，另外人员呼吸也需要新风量，否则会感觉很闷。
也是维持正压的一个手段。
（10）噪声：
噪声过大，也是一种污染，对术者和病人有影响。
我国根据国内外指标，我国定为I级≤52db（A），其他≤50dB（A））。
（11）最低照度：
指手术室内普通全室照明而言，不包括局部照明及无影灯照明。
我国采用手术室工作区各测点中最低一点的值为最低照度，取350I×，平均在400I×以上，测试时要离墙0.5m范围。
5、空气净化方式
（1）空气过滤器的种类与过滤效率
根据滤尘（或菌）效率的大小将其分为初效、中效、亚高效和高效过滤器4种。
表
各种过滤器的效率
种类
过滤效率（%）
（0.3µm）
除菌率（%）
有效辅集尘粒直径（µm）
初效过滤器
0-30
10-65
>5
中效过滤器
45-55
90-95
>1
亚高效过滤器
65-75
95-99
<1
HEPA
>99.97
99.999
<0.5
（2）层流形式：
垂直层流和水平层流方式。
垂直层流因换气次数多，其净化水平高，而水平层流易于改造或建造，应用较广泛。
表3
垂直与水平层流手术室特点比较
比较项目
垂直层流
水平层流
洁净度
除非气流碰到障碍物，全部可达100级
上流100级、下流100-1000级
无影灯
用小型无影灯从周围照射
可在手术区上方用大型无影灯
术者、助手
配置自由
不可处在手术区上流位置
手术室内器
具的配置
无限制
配置时必需注意对手术区的污染要小
术中X线摄影
困难
容易
层流洁净手术室仅限于I级（100级）手术室。
四、洁净手术部的检测、维护和监测
洁净手术部的施工、检测、维护和定期监测是洁净手术部正常运行的保证。
施工必须是具有资质的单位承担。
检测验收是非常重要一环。
因要求指标多，规范强调必须由具有省以上检测资质权的单位承担。
维护：
一方面要求施工单位给予保修维护，另一方面要进行本单位专门人员培训。
工程验收检测：
测试项目：
空气细菌浓度、洁净度级别、截面风速、换气次数、新风量、静压差、噪声、照度、温、相对温度等10项指标进行综合性能的检测。
1、空气细菌浓度的测定
在空态和静态情况下用直径为9cm的普通营养琼脂平皿，放在室内离地面或0.8m高度的各采样点处（送风口集中布置时，手术区和周边区分别检测，测点数为：
100级测13点，1000级9点，10000级7点；100000级或送风口分散布置的洁净室，全室统一检测，10000级至少测试4个点，100000级至少2个点），暴露30min采样，置37℃温箱中培养24h，分别计数手术区周边区的平均细菌菌落数。
监测：
按要求每月进行一次生物学监测，采用空气沉降法。
沉降菌浓度检测方法（医院）
（1）设备材料：
编号ф90mm培养皿若干，普通培养基，37℃温箱。
（2）条件：
净化空调系统在开启状态，房间清洁并擦试消毒后，进行测试。
（3）时间：
培养皿沉降30分钟后，用37℃温箱培养24小时。
（4）人员要求：
测试人员穿着洁净服，戴口罩，手消毒或戴手套。
动作要轻，避免产生污染干扰。
（5）放置方法、次序：
放置培养皿从总平面中最靠里的房间开始布置，依次向外布，最后人员撤出。
每间房间也是从房间最靠里的房间开始布置，最后布置门附近的点，然后人员撤出。
收取培养皿时顺序相反，从最外边的房间开始收，每间房间从最靠门的培养皿开始收，最先布置的皿最后收，沉降时间略有差别。
用ф90mm培养皿，在洁净房间内均匀点测试，另外再布置1点作为对照皿。
培养皿放置地面后拿开皿盖，搭放在皿边上，沉降30分钟后，盖上皿盖收起，用37℃温箱培养24小时后，数出菌落数，将检测结果签字盖章后，交给我方。
（6）对照皿：
对照皿放置方法为将皿盖拿开后，马上重新盖上，同样放置30分钟，收起，培养，数菌，除30分钟沉降过程为带盖沉降与测试皿不同外，其余过程均一样。
目的是模拟整个检验过程，看培养皿、培养基以及人员操作过程是否对结果有影响。
（7）培养皿放置位置：
测试皿、对照皿在洁净间内均匀布置即可，一般放置在地面上，注意乱流洁净室应尽量避开高效送风口正下方，若有固定设备、仪器（如手术床等），可放置在设备上。
（8）培养皿数量：
被测区域洁净度级别
最少培养数*（ф90mm，沉降0.5h计）
最大平均浓度
（个/30min·ф90mm皿）
洁净手术室
I级洁净手术室
II级洁净收术室
III级洁净手术室
IV级洁净手术室
100级区13点，周边1000级区8点，各有一个对照皿。
1000级区5点，周边10000级区6点，各有一个对照皿。
10000级区3点，周边100000级区4点，各有一个对照皿。
面积>30m2时4点，面积≤30m2时2点，各有一个对照皿。
手术区0.2，
周边0.4
手术区0.75,周边1.5
手术区2.0，
周边4.0
5.0
洁净辅助用房
I级（1000级）
II级（10000级）
III级（100000级）
IV级（300000级）
局部100级区13点，1000级区5点
3点
2点
2点
局面0.2，周边0.4
1.5
4.0
5.0
医院洁净手术部沉降法监测
按要求每月进行一次生物学监测，采用空气沉降法平皿数可酌减。
2、尘埃粒子数（≥0.5um和≥5um）的测定（洁净度）。
在室内灯全部打开的情况下，于送风区、周边区各采样点处距地面0.8m的平面上进行检测，布点方法参照细菌浓度的测定。
采用Y09-6型激光尘埃粒子计数器，采样流量为2.83L/min。
测定值经换算后计算95%UCL（平均值的95%置信上限）。
3、微小气候的测定
温度和相对湿度采用数字温湿度计测定距地面0.8m高的中心点和高度和相对温度，每间侧3次，取平均值。
对I级洁净手术室和洁净辅助用房中达到100级洁净度的手术区和送风区的截面风速，采用6004型微风速计仪测定，测点范围为送风口正投影区边界0.12m内的面积，均匀布点，测点间距为0.3m，测点高度距地面0.8m。
测得数据求平均值。
4、换气次数、新风量的测定
换气次数：
对II、III、IV级洁净手术室和洁净辅助用房通过检测送风面平均风速换算出房间的换气次数。
当测风速时，测点范围为送风面边界内0.05m以内的面积，均匀布点，测点间距为0.3m，测点高度在送风面下方0.1m以内。
新风量：
通过测定新风口或新风管中的风速，换算成新风量。
5、静压差、噪声和照度测定
在关闭门窗的情况下，采用微压差计测定静压差。
采用数字声级计测定噪声，不足15m2的房间在室中心1.1m高处测一点，超过15m2在室中心和四角共测5点。
测得数据平均值。
采用数字照度计在日光灯点燃15min后，无自然采光条件下测定照度。
各测点距地面0.8m，离墙面0.5m，按间距不超过2m均匀布点。
五、洁净手术室的管理
手术室的建筑布局、功能划分及空气净化要求符合中华人民共和国GB5033-2002《医院洁净手术部建筑技术规范》。
手术室发生的感染主要是通过接触传播、媒介物传播如手、器械、物品消毒灭菌不彻底及未执行无菌技术操作和空气污染造成的，因此，手术室实施标准预防及根据疾病传播途径采取接触隔离预防、空气净化、清洁消毒和加强无菌技术操作等措施。
1、
手术室环境清洁与消毒隔离
（1）手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染。
（2）手术过程中应严格控制血液、体液的污染扩散，一旦污染立即用中高效消毒剂进行消毒和局部清理，所选用的消毒剂应为环保型，以防手术室化学污染。
（3）接送病人手术平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单（防水、防渗）一人一换。
（4）实行手术间的门户管制、，严防污染空气进入。
可设双层传递窗。
（5）清洁卫生：
①洁净手术室的清扫在每天下班前、手术结束后进行。
手术结束后，对手术间的地面和所有台面应进行彻底的湿式清洁。
每周至少一次彻底湿式清扫消毒，高处物品墙壁、天花板均要檫拭干净。
感染手术室每次术后要进行同样的湿式清洁消毒。
②清扫要在洁净室净化空调系统运行中进行。
③清扫工作结束后，净化空调系统要继续进行，直到恢复规定的洁净程度级别为止，一般不短于该洁净室自净时间。
④为了防止交叉感染，不同洁净程度级别的洁净室应有各自专用的清扫用品，有不同使用区域标识，用后洗净消毒晾干。
垃圾装入防尘袋（塑料袋）中拿出。
⑤清扫用拖布、抹布不要用易掉纤维的织物材料制作，一般可用长纤维材料或聚胺酯海棉。
⑥对洁净手术室的地面应每日真空吸尘1次，窗及其玻璃应每月真空吸尘1次，顶棚应每月真空吸尘1次。
（6）特殊感染手术的消毒与管理
应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便合理安排手术。
特殊感染手术应在专用负压手术间进行，手术间挂隔离标志，前缓冲室备有专用消毒用品及浸泡桶，门口备隔离（防护）服、防护口罩、手套、鞋套等。
2、手术人员的手消毒
（1）指甲要短，不能戴人工指甲和首饰，前臂及手不能有破损皮肤。
（2）外科刷手：
手刷应一人一用一灭菌。
应用刷子接取去污剂，将指甲内污物刷净，并按外科刷手方法洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或涂擦双手及手臂2-3遍，晾干（过程不少于5min）。
刷手后，穿无菌手术衣和戴无菌手套。
（3）连台手术，需重新按照外科手术刷手法进行。
3、手术人员的管理
（1）所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。
（2）进入手术室时，按要求更衣（衣服要遮盖全身皮肤，最好能穿扎紧裤口的裤子），帽子应将头发全部遮盖，戴有吸附作用的手术口罩，覆盖整个口鼻部。
避免大声说话交谈。
当手术衣被污染时，应及时更换。
（3）进入手术间的人数应在满足手术需要时降低到最少人数，严格控制人员流动。
一般大手术不超过12人，中手术不超过8人，小手术不超过6人。
严格限制观摩手术人员，需要时应穿有明显标识的隔离观摩服。
（4）限制手术台上翻动病人。
必要时也要轻柔，减少浮游菌沉降于手术区。
病人应在麻醉准备间麻醉后送入洁净手术室。
（5）进入洁净手术室人员的要求
①出现对手术室可能有不良影响的疾病
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