从胸闷胸痛看全科医生的基本技能课件.ppt

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从胸闷胸痛看全科医生的基本技能基本功基本功现在还重要吗？

现在还重要吗？

问题：

医生靠什么看病？

问题：

医生靠什么看病？

n医生的基本功包括：

医生的基本功包括：

-收集病史的技巧收集病史的技巧-过硬的查体技术过硬的查体技术-对各种异常所见的合理解释和综合理解对各种异常所见的合理解释和综合理解n现在大医院里过度依赖高精尖设备，对基本功现在大医院里过度依赖高精尖设备，对基本功的应用降到了最低点的应用降到了最低点一分为二看高新设备一分为二看高新设备n可以及时验证医生思维的正确性n可以得出明确的图象和数据但是：

但是：

n会削弱医生独立思考的能力n依赖化验/特殊检查报告诊断治疗研究证据研究证据国外有人对所在医院国外有人对所在医院19591959、19691969、19791979和和19891989年的尸体解剖中各随机取年的尸体解剖中各随机取100100例，比例，比较病理诊断和临床诊断的差异，结果：

较病理诊断和临床诊断的差异，结果：

1959-19891959-1989期间期间（高科技诊断技术应用日臻完善）（高科技诊断技术应用日臻完善）Kirsch,Schaffii2019报道各年100例病理与临床诊断比较年份年份X线线核素核素/超声超声/CT内窥镜内窥镜误诊率误诊率195952%0%3%7%196954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11%引自Medicine,2019,75

（1）:

29接上页n年份年份假阴性诊断假阴性诊断假阳性诊断假阳性诊断（有病未诊）（有病未诊）（实无此病）（实无此病）195924%7%196930%11%197922%9%198934%7%国内情况也类似，例如国内情况也类似，例如某大学某大学19891989年报道年报道53125312例尸体解剖结果例尸体解剖结果临床诊断与病理诊断比较临床诊断与病理诊断比较临床误诊总率为临床误诊总率为31.3%31.3%其中其中5050年代年代28.7%28.7%6060年代年代29.1%29.1%7070年代年代36.7%36.7%8080年代年代32.5%32.5%结果：

结果：

3030年来的误诊、漏诊率年来的误诊、漏诊率无显著差异！

无显著差异！

n新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率仍各有其误诊漏诊率n病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，60607070病例靠它得出正确诊断病例靠它得出正确诊断不要把目光过多集中在高新仪器上，不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。

不要只重视硬件不重视软件。

做一名临床医生，诊断的基本功、做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。

非常重要的。

邓家栋邓家栋基本功对于全科医生极其重要基本功对于全科医生极其重要基层医疗的劣势：

基层医疗的劣势：

n缺乏先进仪器设备缺乏先进仪器设备n难以及时请教专家难以及时请教专家基层医疗的优势：

基层医疗的优势：

n对病人与环境对病人与环境/文化的熟悉（病史）文化的熟悉（病史）n及时持久的观察干预机会（时间）及时持久的观察干预机会（时间）如能具备扎实可靠的医学基本功（细致查体如能具备扎实可靠的医学基本功（细致查体+善善问病史问病史+正确思维）（正确思维）（再配上简易方便的小检验设再配上简易方便的小检验设备备），就可能展现出），就可能展现出“首诊医生首诊医生”的威力！

的威力！

以胸闷胸痛为例以胸闷胸痛为例理解临床思维理解临床思维胸闷胸痛是一种常见症状：

胸闷胸痛是一种常见症状：

n有几十种疾病可能。

其中涉及心血管、呼吸、有几十种疾病可能。

其中涉及心血管、呼吸、消化、内分泌、神经、肌肉、骨关节等消化、内分泌、神经、肌肉、骨关节等n最后确诊为冠心病者约仅最后确诊为冠心病者约仅1/31/3。

n但是，其余但是，其余2/32/3中又包括不少重要疾病。

中又包括不少重要疾病。

n因此，应该通过询问病史和查体，尽可能做出因此，应该通过询问病史和查体，尽可能做出鉴别。

从表浅到深部说，可能引起胸闷憋气胸鉴别。

从表浅到深部说，可能引起胸闷憋气胸痛的主要疾病有：

痛的主要疾病有：

胸闷、胸痛诊治中的临床思维胸闷、胸痛诊治中的临床思维一个症状一个症状=一种疾病？

一种疾病？

皮肤带状疱疹皮肤带状疱疹皮下软组织炎症皮下软组织炎症肌肉劳损肌肉劳损颈椎病、肩周炎颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变肋骨骨炎、骨软骨关节病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层主动脉瘤、主动脉夹层胃胃/食管病变食管病变胆道系统疾病胆道系统疾病神经官能症神经官能症必须通过必须通过临床思维临床思维鉴别诊断，鉴别诊断，做个体针做个体针对处理对处理约约1/3=1/3=冠心病冠心病当前常见误区当前常见误区n不仔细询问病史不仔细询问病史n不了解发病规律不了解发病规律n不做身体检查不做身体检查胸闷胸痛胸闷胸痛=心绞痛心绞痛=冠心病冠心病给抗心绞痛药（疗效？

）给抗心绞痛药（疗效？

）1,1,皮肤带状疱疹皮肤带状疱疹：

n带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛间神经处，即似心绞痛n通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下而在腋下或肩胛下n有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊感，数日后才出现疱疹，故易漏诊病例：

病例：

n男性男性79岁，因心前区持续性疼痛岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。

自述日来诊。

自述疼痛特点为疼痛特点为“自深部向外拱动自深部向外拱动”。

因自己怀疑。

因自己怀疑心肌梗死，心肌梗死，3日前曾来院急诊日前曾来院急诊n当时心电图示当时心电图示1度房室传导阻滞，无度房室传导阻滞，无ST-T改变。

改变。

急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素扫描及药（鲁南欣康），申请心脏核素扫描及Holtern患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。

现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。

n强调强调“抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹物过敏性皮疹”，故来复诊，故来复诊n查体：

左胸第查体：

左胸第4-54-5肋间可见巴掌大红色皮疹，肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约其间散在密集疱疹，直径约2-32-3毫米，前沿至毫米，前沿至胸骨正中，后方沿胸骨正中，后方沿4-54-5肋间断续斜行向上至脊肋间断续斜行向上至脊柱左缘柱左缘n诊断：

带状疱疹（此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹）22，皮下软组织炎症，皮下软组织炎症n局部有红肿、压痛n腋下淋巴结可肿大、压痛如：

蜂窝组织炎如：

蜂窝组织炎是以葡萄球菌或链球菌为主引起的皮下组织、是以葡萄球菌或链球菌为主引起的皮下组织、筋膜下、肌间隙或深部结缔组织弥漫性化筋膜下、肌间隙或深部结缔组织弥漫性化脓性炎症。

如果发生在胸部，即可能误诊脓性炎症。

如果发生在胸部，即可能误诊为心绞痛。

为心绞痛。

病例病例：

n男性男性4747岁，岁，33天前有左手食指甲沟红肿疼痛，天前有左手食指甲沟红肿疼痛，次日沿着左臂发展，渐至腋下及左胸，即次日沿着左臂发展，渐至腋下及左胸，即来诊。

查体：

体温来诊。

查体：

体温3838度，心率度，心率100100次次/分，分，急性病容，左臂看见皮下红线，左腋下淋急性病容，左臂看见皮下红线，左腋下淋巴结肿大，约巴结肿大，约22厘米直径，活动，压痛明显，厘米直径，活动，压痛明显，左上胸部皮肤红肿、压痛。

其余无异常。

左上胸部皮肤红肿、压痛。

其余无异常。

n诊断：

左胸蜂窝组织炎诊断：

左胸蜂窝组织炎33，肌肉劳损：

，肌肉劳损：

n有劳累史有劳累史n疼痛在胸大肌或背阔肌疼痛在胸大肌或背阔肌n局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛加重加重n嘱病人曲肘，两掌相对用力，疼痛加重嘱病人曲肘，两掌相对用力，疼痛加重n背部肌肉劳损，注意肩胛内侧压痛背部肌肉劳损，注意肩胛内侧压痛病例病例：

n女性女性3838岁，诉持续性左胸痛岁，诉持续性左胸痛22日。

自疑日。

自疑心绞心绞痛，曾在他院做心电图，未见异常。

痛，曾在他院做心电图，未见异常。

n查体：

心率、血压正常，左侧胸部约相当于查体：

心率、血压正常，左侧胸部约相当于22、33肋间、锁骨中线外侧有局限性压痛区。

胸片肋间、锁骨中线外侧有局限性压痛区。

胸片无异常所见，无肋骨骨折征。

追问病史，患无异常所见，无肋骨骨折征。

追问病史，患者为者为“左力左力”，据称起于提重物上五楼后，据称起于提重物上五楼后，左臂用力时加重，其余活动、劳动、情绪激左臂用力时加重，其余活动、劳动、情绪激动均无影响。

诊断：

胸大肌拉伤。

动均无影响。

诊断：

胸大肌拉伤。

n反之，也应警惕以肩臂痛为主的急性心梗。

反之，也应警惕以肩臂痛为主的急性心梗。

n病例：

病例：

19501950年代有个也是左力的年代有个也是左力的“苏联专家苏联专家”，在外地打网球时，自觉用力不当引起左，在外地打网球时，自觉用力不当引起左腕痛，其后逐渐向近侧延伸至肘、肩。

次日腕痛，其后逐渐向近侧延伸至肘、肩。

次日来医院诊治，心电图证实为心肌梗死。

来医院诊治，心电图证实为心肌梗死。

这时心电图检查就非常重要！

44，颈椎病、肩周炎：

，颈椎病、肩周炎：

n中老年、电脑族多见中老年、电脑族多见n相关肢体活动受限。