肺癌护理学工作示范.docx
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肺癌护理学工作示范
肺癌护理工作规范
一、入院护理
(一)工作要求
1、入院介绍:
人员、作息时间、病室物品使用、病区环境、规章制度(住院病人守则、作息、探视陪护、一日清单、病区管理等制度)
2、住院评估:
五大生命体征、饮食、活动度、健康史与相关因素、身体状况、心理与社会支持系统、褥疮、心理
3、完成病历:
入院介绍表、住院评估单、日评估单、导管滑脱、褥疮、跌倒、风险评估单、首次病程录、健康宣教单、体温单、各项标记
4、打印床头牌:
打印包含患者姓名、住院号、责任护士和医生的床头牌放于患者床头,核对腕带信息
(二)工作内容
1、入院介绍:
(1)接待患者热情大方,自我介绍
(2)认真核对床号、姓名、诊断
(3)护送患者至指定床位、卧位舒适并符合病情
(4)人员、作息时间、病室物品使用、病区环境、规章制度介绍详细
(5)肺疾病入院健康教育
2、住院评估:
(1)查阅门诊病历、既往住院小结、相关实验室及功能检查结果
(2)评估前要求洗手、衣帽整洁、仪表端庄
(3)病室环境要求安静、舒适
(4)交流自然,避免医学专业术语、诱导性提问,有疑问内容及时核实
(5)评估患者呼吸道症状与体征,有无咳嗽、咳痰、咯血、疼痛等
(6)与医师沟通确定护理级别,告知等级护理细则
(7)完成患者清洁护理,协助更换病员服,完成身高、体重、生命体征的测量、核实腕带信息
3、完成病历:
(1)新入院患者的评估要求2小时之内完成病历
(2)相关资料录入电脑
(3)陈述资料层次清晰、重点突出,专业术语规范
(4)各种表格填写准确无遗漏、各项标记醒目
(5)护理措施切实可行,具有针对性
4、打印床头牌:
电脑中录入责任护士和责任医生的姓名,自动生成床头牌
5、书写床位一览卡:
呼叫系统录入病人信息,根据医嘱选择分级护理
(三)结果标准
1、物品准备符合患者需要
2、患者感觉安全、舒适,患者和家属能够知晓护士告知的事项,很快适应病
区环境并以签字生效
3、护患关系亲密、沟通无障碍,患者问题及时得到解答,患者及家属均对服
务满意
4、患者遵守医院各项规章制度,积极配合治疗
5、病史收集及时,病史评估对下一步护理有指导作用
6、病历经上一级护士核查是否客观准确、字迹清晰无涂改
7、患者能够注意保暖,防止感冒,吸烟患者于入院后即戒烟。
二、手术前护理
(一)工作要求
1、饮食护理:
根据病情给予普食
2、术前准备:
皮试操作、术前指导
3、手术晨的护理:
观察生命体征、备皮、留置静脉留置针、准备物品、手术交接
(二)工作内容
1、饮食护理:
(1)告知禁烟、酒的目的及必要性
(2)忌辛辣等刺激性及油腻食物,以高蛋白、高维生素及富含纤维素的食物为主
2、术前特殊准备:
(1)皮试工作规范要点详见常用临床护理技术服务规范
(2)皮肤准备:
嘱患者术前晚沐浴、洗头,必要时理发、剃胡须、修剪指甲
(3)术前指导:
①指导深呼吸、有效咳痰的方法;②指导床上大小便的方法,指导正确床上翻身,指导正确保护伤口,指导正确咳嗽、咳痰;③宣教术后留置管道的目的及注意事项;④指导患肢功能锻炼的方法;⑤疼痛评估方法
(4)术前家属的教育:
①告知术后陪护注意事项;②手术及麻醉签字
4、手术晨的护理:
(1)观察生命体征,体温、脉搏、血压、呼吸
(2)备皮:
术前两小时剃除会阴部毛发
(3)术前嘱病人排空膀胱,去除所有金属佩戴物及假牙
(4)手术交接清楚,护送患者至电梯口
(三)结果标准
1、患者和家属能复述护士告知的事项,配合治疗,对服务满意
2、术前准备充分有效,无并发症发生
3、患者安全进入手术室
三、手术后护理
(一)工作要求
1、饮食护理:
按康复进程进食半流、普食饮食
2、卧位护理:
根据病情及麻醉方式需要给予平卧,半卧位
3、伤口护理:
伤口无渗液、污染
4、补液及抗生素应用:
消炎及营养支持药物的使用
5、休息及活动管理:
床上翻身、咳嗽、早期下床活动
6、病情观察:
包括生命体征、并发症的观察
7、心理护理:
加强情绪护理,安慰患者,消除紧张、恐惧等心理,耐心做好治疗解释工作
8、对症护理:
疼痛、咳嗽、呼吸困难、出血
9、生活护理:
口腔、会阴护理、足部清洁、皮肤、头发护理、床上移动、有效咳痰、床上使用便器、协助更衣、指/趾甲护理等
10、健康宣教:
镇痛泵、活动、伤口管理、饮食的方法、目的及注意事项
11、护理记录:
书写一般患者护理记录单
(二)工作内容
1、饮食护理:
术后禁食,拔除气管插管后6小时试饮水,无呛咳可进流质饮食,术后第三日进半流质饮食,每次500ml,每日5-6次,4-5天后可进清淡易消化进普食
2、卧位:
(1)全麻术后生命体征平稳予半卧位
(2)协助翻身,可采取平卧或健侧翻身
3、伤口护理:
观察伤口有无渗液
4、补液及抗生素应用:
(1)根据患者病情、年龄及药物性质给予正确滴速,同时注意输液量与时间的分配,保证药物在固定时间内有效准确输入
(2)药物现配现用
(3)观察药物使用后效果及药物不良反应
5、休息及活动:
(1)病房环境安静,保证患者每日6-8小时睡眠时间
(2)手术当天床上活动,床上大小便;次日晨无头晕床边及病房活动
(3)护士指导并协助活动,导管固定安全
6、病情观察:
(1)生命体征观察:
术后遵医嘱监测血压、脉搏,并做好记录
(2)保证静脉导管、胸管、氧气管、尿管等衔接正确,在位通畅,干净清洁,固定符合要求,床上有翻身余地,观察记录引流液量、颜色、性质
7、心理护理:
(1)早发现病态心理,及时心理咨询或药物治疗
(2)不同年龄、性别、文化、病情轻重有针对性心理护理
(3)采用多种心理护理方法
8、对症护理:
(1)疼痛:
定时评估患者疼痛,各项操作动作轻柔,必要时遵医嘱给予止痛药。
(2)呼吸困难、气急:
协助拍背、咳痰,保持呼吸道通畅,遵医嘱予氧疗,使用祛痰药物,汇报医生。
(3)出血:
严密观察胸液的色、质、量,遵医嘱予止血药物,必要时做好开胸止血术的准备。
9、生活护理:
(1)按时按需给予生活护理
(2)各项基础生活护理操作时均注意保护患者隐私,注意保暖
(3)遵循标准、预防、节力、安全的原则
(4)护理过程中注意保护伤口和各种管道;观察患者反应,出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止操作,给予恰当的处理
10、健康宣教
(1)运用语言、文字、示范、形象、电教等综合教育方法
(2)宣教符合肺疾病术后康复发展需要,针对性强,切实可行
(3)评估并检查患者对教育的接受能力、掌握及配合程度
(4)反复陈述、口头表扬、鼓励等多种方法激励患者
11、护理记录:
记录手术方式、生命体征和病情变化,正确的进行导管滑脱危险因素评分、跌倒坠床危险因素评分、褥疮危险因素评分
(三)结果标准
1、患者和家属能够知晓护士告知的事项并且能复述,对服务满意
2、护士各项操作过程规范、准确、动作轻巧,患者配合
3、病人掌握有效咳痰和深呼吸的方法。
4、患者舒适,皮肤及各导管均清洁,无压疮及导管滑脱等的发生
5、病人掌握活动目的、方法、注意事项,手术当天床上活动,术后第一天下床,能够病房内活动
6、患者正确自控疼痛,掌握伤口的保护,切口愈合良好
7、无并发症发生或并发症得到及时处理
8、症状护理有效及时,得到控制好转
9、病人的心理障碍及时得到解除,树立战胜疾病信心
10、护理过程安全,如患者出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止操作,给予恰当的处理
11、各项记录客观、详尽、正确观察患者反应
四、出院护理
(一)工作要求
1、出院病历书写:
书写出院小结,完善各项护理表格
2、出院指导:
饮食、活动、服药、伤口管理、结账方式、复查时间、地点、满意度调查
(二)工作内容
1、护理病历书写要求客观、及时、清洁、整齐
2、护理病历及护理各项表格按顺序排放整理
3、告知患者,针对患者病情及恢复情况进行出院指导
(1)饮食指导:
维持正常饮食,不吃或少吃辛辣刺激的食物,禁烟酒。
多食高纤维膳食,保持大便通畅
(2)伤口指导:
拆线后两周内避免碰水,穿柔软宽松衣服,避免摩擦伤口
(3)活动指导:
注意休息,半年后可视体质情况逐步恢复正常工作,避免重体力劳动
(4)呼吸功能锻炼:
预防感冒,如果发生上呼吸道感染,应及时就医,彻底治疗,以免发生肺炎
(5)随访:
术后两年内每三月复查一次,之后每半年复查一次,至第五年后可延长至每年复查一次
4、听取患者住院期间的意见和建议,做好电话回访工作
5、做好出院登记,整理出院病历
6、对患者床单位进行常规清洁消毒,特殊感染患者按院内感染要求进行终末消毒
(三)结果标准
1、护理病历反应病人病情的客观实际
2、护理病历经上级护士或者护士长检查是客观准确、清洁整齐的
3、患者和家属能够复述护士告知的事项
4、病人满意调查结果均为非常满意
5、患者顺利出院
6、床单位清洁消毒符合要求
肺癌内科治疗护理质量考评标准
考查日期__________得分__________
项目
护理质量标准
标准分
存在问题
得分
入院护理
入院介绍内容齐全、介绍及时:
人员、作息时间、病房物品使用、病区环境、规章制度(住院病人守则、探视、陪护、一日清、病区管理等制度)
2
入院评估内容齐全:
生命体征、饮食、活动度、导管、皮肤、心理等
3
入院护理病历记录及时、准确、无遗漏:
入院介绍表、住院评估表、导管滑脱危险因素评估表、压疮危险因素评估表、坠床/跌倒危险因素评估表、首次病程录、健康宣教单、体温单、各项标记
3
手术前护理
术前常规检查齐全:
心电图、心脏彩超、胸片、肺功能
1
特殊检查已执行:
ECT
1
掌握术前护理要点:
预防感染、加强营养,注意了解患者心理状况,注意安全护理
4
基础护理到位:
床单位整洁、无胶布印迹、血迹,及时安排病人理发、修剪指甲、沐浴及更换衣裤
3
严格执行术前工作流程:
术前一日皮试(操作规范、判断正确);备血(双人核对)
3
术前宣教内容齐全:
监护室人员与环境;物品准备;术后留置各引流管的目的;配合要点和拔管时机;术后禁食的重要性;非语言交流;深呼吸及咳嗽方法;镇痛;早期活动的方法及意义;床上大、小便训练;术后不适应等
6
术前胃肠道准备:
术前晚8点禁食水;术前晚和术晨开塞露纳肛
2
术晨工作到位:
备皮(范围、方法正确、皮肤无破损);遵医嘱用药;备齐用物(胸片、病历);填好手术交接单
2
肺癌内科治疗护理质量考评标准(续)
手术后护理
体位:
麻醉清醒后、无反指征时取半卧位
2
置管、引流管护理:
妥善固定;严格无菌;保持通畅;仔细观察引流液量、色及性质;准确记录;发现异常,及时汇报处理;
8
呼吸道管理,严格执行胸部体疗规范:
半卧位;定时常调整卧位,防止坠积性肺炎;翻身拍背咳嗽及深呼吸锻炼方法正确;吸痰操作正确;必要时使用振动排痰机;加强早期活动(麻醉清醒后床上活动,气管插管拔除后当天床上坐起,次日床下活动并注意安全);熟悉呼吸机使用方法,呼吸机工作状态良好
10
定时观察生命体征,护理记录客观、真实、完整、准确
2
基础护理到位:
床单位整洁、无胶布印迹、血迹,口腔、会阴清洁,提高舒适度
4
出入液量管理:
出入平衡(特别是全肺切除术后)
4
疼痛控制及时、有效:
麻醉清醒后每班用长海痛尺评估伤口部位疼痛评分1次/4h;完成护理记录;疼痛分数>4分时汇报医生采取镇痛措施;观察镇痛药使用后镇痛效果及副作用;正确使用PCA泵
6
化验标本的采集和结果分析:
正确采集;及时送检;结果判断正确;异常情况及时汇报医生;落实检验危急值报告制
4
饮食指导:
半流为主、少量多餐,注意观察有无腹胀、便秘
3
并发症护理:
熟悉术后常见并发症、出血、肺炎、肺不张、呼吸衰竭和气胸的临床表现和处理方法
5
心理护理:
加强沟通交流,了解病人心理状况
2
健康宣教到位:
胸部体疗、饮食、休息及早期活动的意义
5
出院护理
出院病历书写完整
2
出院指导:
饮食、活动、伤口管理、大病医保结账方式、退血手续办理、复查时间、地点、征询意见
3
理论
1.哪种肺癌恶性程度最高?
2.肺癌的分类?
3.女性易患何种肺癌?
4.如何确定气管是否居中?
5.全肺切除术后液体总量控制在多少?
10
肺癌内科治疗护理质量评价标准
考查日期__________得分__________
项目
护理质量标准
标准分
评价方法
入院护理
入院介绍内容齐全、介绍及时:
人员、作息时间、病房物品使用、病区环境、规章制度(住院病人守则、探视、陪护、一日清、病区管理等制度)
2
缺1项扣0.4分/次
入院评估内容齐全:
生命体征、饮食、活动度、导管、皮肤、心理等
3
缺1项扣0.5分/次
入院护理病历记录及时、准确、无遗漏:
入院介绍表、住院评估表、导管滑脱危险因素评估表、压疮危险因素评估表、坠床/跌倒危险因素评估表、首次病程录、健康宣教单、体温单、各项标记
3
缺1项扣0.4分/次
手术前护理
术前常规检查齐全:
心电图、心脏彩超、胸片、肺功能
1
缺1项扣0.25分/次
特殊检查已执行:
ECT
1
未执行扣1分
掌握术前护理要点:
预防感染、加强营养,注意了解患者心理状况,注意安全护理
4
不了解扣1分/项
基础护理到位:
床单位整洁、无胶布印迹、血迹,及时安排病人理发、修剪指甲、沐浴及更换衣裤
3
缺1项扣0.5分/次
严格执行术前工作流程:
术前一日皮试(操作规范、判断正确);备血(双人核对)
3
缺1项扣1.5分/次
术前宣教内容齐全:
监护室人员与环境;物品准备;术后留置各引流管的目的;配合要点和拔管时机;术后禁食的重要性;非语言交流;深呼吸及咳嗽方法;镇痛;早期活动的方法及意义;床上大、小便训练;术后不适应对等
6
缺1项扣0.5分/次
术前胃肠道准备:
术前晚8点禁食水;术前晚和术晨开塞露纳肛
2
缺1项扣0.5分/次
术晨工作到位:
备皮(范围、方法正确、皮肤无破损);遵医嘱用药;备齐用物(胸片、病历);填好手术交接单
2
缺1项扣0.5分/次
手术后护理
体位:
麻醉清醒后、无反指征时取半卧位
2
体位错误扣2分/次
置管、引流管护理:
妥善固定;严格无菌;保持通畅;仔细观察引流液量、色及性质;准确记录;发现异常,及时汇报处理;
8
错1项扣1分/次
呼吸道管理,严格执行胸部体疗规范:
半卧位;定时常调整卧位,防止坠积性肺炎;翻身拍背咳嗽及深呼吸锻炼方法正确;吸痰操作正确;必要时使用振动排痰机;加强早期活动(麻醉清醒后床上活动,气管插管拔除后当天床上坐起,次日床下活动并注意安全);熟悉呼吸机使用方法,呼吸机工作状态良好
10
错1项扣1分/次
定时观察生命体征,护理记录客观、真实、完整、准确
2
未观察扣2分/次
观察不及时扣1分/次
基础护理到位:
床单位整洁、无胶布印迹、血迹,口腔、会阴清洁,提高舒适度
4
不合格1项扣1分/次
出入液量管理:
出入平衡(特别是全肺切除术后)
4
未做到扣4分/次
疼痛控制及时、有效:
麻醉清醒后每班用长海痛尺评估伤口部位疼痛评分1次/4h;完成护理记录;疼痛分数>4分时汇报医生采取镇痛措施;观察镇痛药使用后镇痛效果和副作用;正确使用PCA泵
6
未及时评估扣2分/次
疼痛处理不及时扣3分/次
未观察扣1分/次
PCA使用不正确扣2分/次
化验标本的采集和结果分析:
正确采集;及时送检;结果判断正确;异常情况及时汇报医生;落实检验危急值报告制
4
错1项扣1分/次
饮食指导:
半流为主、少量多餐,注意观察有无腹胀、便秘
3
未做饮食指导扣3分/次
并发症护理:
熟悉术后常见并发症、出血、肺炎、肺不张、呼吸衰竭和气胸的临床表现和处理方法
5
不熟悉1项扣1分/次,未观察扣0.5分/次
心理护理:
加强沟通交流,了解病人心理状况
2
未做扣2分/次,观察不及时扣1分/次
健康宣教到位:
胸部体疗、饮食、休息及早期活动的意义
5
不知道1项扣1分/次
知道不全扣0.5分/次
出院护理
出院病历书写完整
2
书写不规范、不完整扣0.5分/次
出院指导:
饮食、活动、伤口管理、大病医保结账方式、退血手续办理、复查时间、地点、征询意见
3
缺项每项扣1分/次
理论
1.哪种肺癌恶性程度最高?
2.肺癌的分类?
3.女性易患何种肺癌?
4.如何确定气管是否居中?
5.全肺切除术后液体总量控制在多少?
10
回答缺项每项扣1分/次