神经内科护理常规全文档格式.docx

神经内科护理常规全文档格式.docx

《神经内科护理常规全文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经内科护理常规全文档格式.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

应用脱水剂时注意观察排尿情况；

应用抗凝药物时应注意观察病人有无出血倾向，如皮肤粘膜有无出血点、牙龈出血、尿便颜色等，警惕消化道出血症状，如有呕血、便血及时处理。

4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；

备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。

认真做好护理记录，准确记录液体出入量。

5、保持呼吸道通畅：

定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。

严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。

7、确保病人安全：

对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；

牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。

8、补充营养和水分：

危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。

9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：

（1）眼部护理：

对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。

（2）口腔护理：

每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。

（3）皮肤护理：

每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。

（4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓

及足下垂的发生。

（5）预防泌尿系感染：

有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；

尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。

10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。

11、做好心理护理，限制探视人员。

12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。

高血压护理

【病情观察要点】

1、密切观察生命体征、瞳孔、意识的改变。

2.、观察有无恶心、呕吐、剧烈头痛、烦躁、视物模糊或失明等高血压危象、高血压脑病及其他并发症如冠心病、慢性肾衰竭。

3、了解发病的诱因。

4、询问患者有无家庭史。

5、注意用药过程中的毒副反应，谨防低血压的发生。

【主要护理问题及相关因素】

１、心排血量减少：

与心力衰竭有关。

2、舒适的改变——头痛、恶心、呕吐：

与小动脉痉挛有关。

3、有受伤的危险：

与头晕、意识障碍、视物模糊有关。

4、潜在并发症——高血压危象。

【主要护理问题的护理措施】

①保证足够的休息与睡眠时间。

②嘱患者卧床休息，协助患者满足生活需要。

③减少用餐疲劳，给予易消化的食物，防止水、钠潴留。

④给予持续性低流量吸氧。

⑤控制输液速度：

20~30滴/分。

①保持环境安静，减少噪声，以避免加重头痛不适。

②保持患者舒适体位，可抬高床头15~30度。

③改变体位时要缓慢，防止直立性低血压。

④安慰患者，消除紧张情绪。

⑤患者呕吐后及时清理呕吐物，并让患者漱口，避免进食油腻食物。

①避免患者突然改变体位，避免长时间站立。

②避免用过热的水洗澡及进行蒸气浴。

③避免用力解大便。

④加床栏，防止患者坠床，躁动患者应给予保护性约束，必要时遵医嘱给予镇静药。

⑤血压过高的患者可遵医嘱予以静滴硝普钠。

4.潜在并发症——高血压危象：

①绝对卧床休息，摇高床头30~45度，尽可能减少搬动患者，教会患者缓慢改变体位。

②给予持续吸氧4~5升/分。

③遵医嘱给予速效降压、镇静、脱水等治疗。

④使用硝普钠时应注意：

建立独立的静脉通道，现配现用，遮光使用；

使用输液泵控制滴数，保持稳定的输液速度。

溶液使用8小时应重新更换。

如出现低血压，立即停止输液，通知医生，并降低床头；

如果血氰化物浓度>

3mmol/L，应停止给药。

⑤调节给药速度，缓慢降压，当血压稳定后，遵医嘱给予其他降压药。

⑥保持大便通畅，遵医嘱给予粪便软化药。

糖尿病护理

【概念】

糖尿病（DM）是一种常见的代谢内分泌疾病，分为原发性和继发性疾病两类，前者占绝大数，有遗传倾向，是由于体内胰岛素相对或绝对分泌不足以及不同程度的胰岛抵抗引起的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱的综合征，其特征为持续高血糖，表现为三多一少（多饮、多食、多尿、体重减少）、疲乏无力等症状群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。

【护理措施】

１、按一般内分泌护理常规。

2、遵医嘱给予DM饮食，限定总热量，固定碳水化合物、蛋白质及脂肪的比例，注意定时、定量、定餐，禁食甜食。

如有加餐，应适当减少正餐的主食量。

注意粗细粮的搭配，副食，荤素的搭配，鼓励病人多吃富含食物纤维的食物如魔芋和荞麦等。

以保证在保持血糖稳定的情况下，尽量供给病人营养全面的膳食。

3、向病人宣传DM的知识，使其认识饮食控制、运动和药物控制的重要性，了解高、低血糖的诊断、表现和预防措施等，以加强自我保护，减少并发症的发生。

4、使用口服降糖药的患者，应向其说明服用药物的时间是餐前、餐中还中餐后，并注意观察药物的作用和副作用。

5、使用胰岛素的患者，应定期监测血糖（每日测空腹、三餐前、三餐后2小时、睡前指血血糖），根据病情变化调整胰岛素的用量。

需长期注射的患者，要教会其正确保管、抽吸和注射胰岛素，并严格无菌操作，防止感染。

6、做好病人口腔护理，坚持每日早晚刷牙，饭后漱口，对不能自理的病人应给予盐水纱球清洁口腔，预防口腔内感染。

7、做好足部护理，预防烫伤和坏疽发生。

每日给予患者温水泡脚，水温不能过热，以防因糖尿病神经末梢病变感觉减退引起烫伤。

趾甲长短适宜，鞋子以宽松跟脚为好，避免小鞋挤压脚部影响血液循环引起坏疽。

8、做好皮肤和会阴部护理。

DM病人皮肤常感干燥发痒，应尽量避免粗暴搔抓，否则皮肤破溃后易感染且经久不愈，后果严重。

发病人要每日清洁会阴部，以防感染。

9、DM病人作热敷时要注意热水袋不能太热，并应以干毛巾包裹，以防烫伤。

10、DM病人虽不能任意进食甜食，但一般身边可常备些糖果或小饼干等，以防万一发生低血糖时能及时进食。

住院期间发生低血糖应及时静脉给予50%的葡萄糖40~60毫升注射。

【主要的护理问题】

１、潜在并发症：

低血糖/高血糖——与DM病人血糖控制不稳或突发事件有关。

2、有感染的危险——与DM病人组织中糖含量高及免疫系统功能受损有关。

酮症酸中毒——与DM患者用药不当或感染，创伤等有关。

3、有受伤的危险——与DM患者末梢感觉功能障碍有关。

4、活动无耐力——与DM患者体内糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱有关。

5、知识缺乏——与缺乏DM相关知识及保健措施有关

昏迷护理

昏迷是因脑功能严重障碍引起的，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系统临床表现，是多种原因引起的大脑皮质和皮质下网状结构高度抑制而产生的一种状态，其病情严重复杂，常可随时危急患者生命。

1、严密观察病情变化如神志、脉搏、呼吸、全身皮肤颜色及排泄物性质、瞳孔大小、有无痉挛和肢体瘫痪等，有高热及时物理降温，缺氧者给予氧气吸入。

。

2、体位一般取平卧位，床头稍抬高，15～30，呕吐患者取

侧卧位，避免发生吸入性肺炎。

3、做好基础护理每2～4h更换卧位1次，以避免并发肺部感染及褥疮。

保持床铺及皮肤清洁卫生，定时按摩骨凸处，必要时使用气垫床。

4、加强营养避免电解质紊乱，如不能吞咽、可鼻饲治疗并保持管道通畅。

同时注意水分供给，必要时可以静脉输液。

5、保持口腔清洁因患者神志不清，咳嗽及吞咽反射消失，不能将口腔分泌物吐出，口内黏液分泌很多，为防止呼吸道阻塞，可用吸引器吸出黏液，也可用生理盐水棉签清洁口腔，次数不限。

口唇干裂可涂液体石蜡，并留置牙垫以防舌咬伤。

6、对烦躁不安者应设专人守护或加床档以免坠床，适当约束肢体，以便进行治疗。

注意保暖，防止受凉，使用热水袋时，水温不得〉50℃并经常检查受热部位皮肤。

7、对尿失禁的患者男患者可使用接尿器或方便袋，对尿潴留或尿失禁的患者也可留置导尿管。

要保持清洁，定时冲洗，以防止尿路感染。

大便失禁的患者，每次大便后应洗干净，便秘者应及时通便。

8、对肢体瘫痪者应定时进行被动活动，以防止肌肉萎缩和关节强直。

9、若昏迷患者眼睛半睁半闭应用消炎软膏纱布盖于眼上，保护角膜。

瘫痪护理

肢体因肌力低下而出现运动障碍称为瘫痪。

各种原因引起的大脑皮质运动区、椎体外系统、小脑、周围神经等均可引起肢体瘫痪。

根据瘫痪性质分为上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）和下运动神经元性瘫痪，根据瘫痪的部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪。

【护理评估】

评估病人瘫痪程度、平衡和协调能力，是否伴有感觉障碍和并发症。

1、心理护理因突然的生活不能自理，会使病人急噪、对生活失去信心。

要鼓励病人正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，给病人多提供治疗及预后的有关信息。

要关心、尊重病人，做各种护理时不要产生厌烦情绪。

2、保持肢体功能位为防止瘫痪肢体孪缩、关节畸形、足下垂等并发症的出现，应在瘫痪早期为患肢摆放良好的肢体位置。

3、加强生活护理协助病人洗漱、进食、入厕、穿脱衣服、翻身、更换床单等生活护理。

教会病人使用呼叫器、便器等设施。

4、加强安全护理病人床边要加护栏，防止坠床；

病人要穿防滑底鞋，保持地面干燥、平整、无障碍；

行走不稳者活动时要有人陪同。

伴有感觉障碍的病人，要注意防止烫伤、刺伤，不可用暖水袋，洗漱时要先试水温。

5、预防皮肤损伤应每隔1-2小时协助病人翻身1次，避免拉、拽等暴力动作，同时摆放肢体功能位。

注意观察病人有无出现压疮的危险，必要时使用气垫床，保持皮肤清洁，还要防止各种管路压在病人身下。

6、排尿障碍男性尿失禁病人可用接尿器，女性尿失禁病人使用尿不湿；

保持会阴区清洁。

尿潴留病人留置导尿。

7、肢体功能训练早期进行被动运动加主动运动，结合理疗、按摩、针灸等辅助治疗，使肢体恢复最佳的功能。

8、预防深静脉血栓卧床病人加强下肢屈伸运动、足部内外翻运动、下肢肌肉的按摩，尽量不在下肢进行有创操作，鼓励病人早期下床活动；

观察有无肺栓塞表现。

脑梗死护理

又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍、缺血，缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。

临床常见类型有脑血栓形成，腔隙性梗死和脑梗死等。

发病原因为高血压，动脉粥样硬化。

临床特点是起病较缓慢，常在夜间血流缓慢时和血压低时发病。

神经系统局灶性症状多在发病后10多小时或1-2天内达到高峰。

除

脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。

脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。

突然起病，且病情发展迅速。

一般病人意识清楚，可有偏瘫、失语、吞咽困难等症状，严重者可有脑水肿、颅内压增高、昏迷等。

1、病情评估

（1）生命体征。

（2）偏瘫的程度。

（3）有无抽搐症状。

2、心理状况。

3、自理能力。

1、按神经内科病人护理一般护理常规执行。

2、按上述评估中所列各项观察病情。

3、卧床休息，做好基础护理。

病情平稳后应尽早应协助进行肢体功能锻炼和语言训练。

按分级护理要点逐步增加活动范围。

4、注意吸痰，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧吸入。

5、高热者，按高热患者护理指南执行。

6、偏瘫者，按瘫痪病人护理要点执行。

7、抽搐者，应做好安全护理，防止受伤，并按医嘱给予处理。

8、意识障碍者，按意识障碍病人护理指南执行。

9、合并高血压、心脏病或糖尿病者，按本章护理要点执行。

10、准确记录24小时出入量。

11、按医嘱给予低盐、低脂饮食。

不能进食者可给予鼻饲饮食。

12、按医嘱进行溶栓、抗脑水肿、改善微循环、抗凝及扩血管等药物治疗。

正确掌握给药方法和观察药物的不良反应，尤其注意有无出血倾向如颅内出血，以及因栓子脱落而引起其他部位栓塞的症状。

13、了解病人心理状态，鼓励家属及朋友关心病人，帮助克服自卑情绪，坚持肢体功能锻炼和语言训练，提高自理能力和生活质量。

【健康指导】

1、积极治疗原发病，如高血压、高血脂、糖尿病等，对短暂性脑缺血发作应及时就医，以减少发病因素。

2、进低脂、低胆固醇、低盐饮食为宜，并忌吸烟与饮酒。

3、坚持进行肢体功能锻炼和语言训练，以促进康复。

4、对长期卧床的病人，应指导其家属掌握预防褥疮、肺炎、尿露感染等合并症的方法。

脑出血护理

脑出血又称脑溢血，是指原发性非外伤性脑实质出血，可为多种原因引起，但临床上大多数病人多源于高血压、动脉硬化。

此病发病急骤，常在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累、用力排便等诱因有关，临床表现：

重症脑出血表现为剧烈头痛、呕吐、面色潮红、昏迷、尿便失禁。

如脑室出血，出现肢体强直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏瘫、凝视麻痹、失语甚至脑软化等后遗症。

注意高热程度及呼吸深度与节律变化。

（2）头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、瞳孔变化等症状。

（3）有无合并脑水肿及消化道出血症状。

1、按神经内科病人一般护理常规执行。

3、急性期须卧床休息，减少搬动，更换体位时应保护头部且避免震动，做好护理基础。

4、保持环境安静，避免各种刺激。

5、加强对神经功能的监护，包括意识、瞳孔、肢体运动、感觉等变化及语言反应，并做好记录。

发现异常应及时向医生报告，迅速处理。

6、及时吸痰，保持呼吸道通畅。

必要给予氧气吸入，并备好气管切开所需用物。

7、高热者，按高热病人护理要点执行。

8、对躁动不安者，应加强安全护理，必要时按医嘱给予镇静药。

9、意识障碍者，按意识障碍病人护理指南执行。

10、瘫痪者，按瘫痪病人护理要点执行。

11、便秘者，可按医嘱应用缓泻剂或开塞露，嘱病人排便时切勿用力。

12、行脑室引流这，按脑室引流病人护理要点执行。

13、不能进食者，按医嘱给予静脉补充液体及电解质或给予鼻饲饮食。

14、进行鼻饲前应抽吸胃液，若发现胃液呈咖啡色，或解黑大便时，要警惕消化道出血的发生，应及时向医生报告并给予处理。

15、按医嘱执行控制脑水肿，预防或控制感染，以及对症处理等治疗。

应正确掌握用药方法。

16、准确填写护理记录单上各项内容。

17、病情平稳后，应尽早进行瘫痪肢体功能锻炼和语言训练。

恢复期，应按分级护理要点鼓励逐渐增加活动范围，血压较高及心脏病者活动量不宜过大。

18、给病人关心与安慰，讲解本病的基础知识，使之保持情绪稳定，积极配合治疗。

19、需手术者应按医嘱做好转至外科的工作。

1、积极治疗原发病，如高血压和动脉粥样硬化等病因。

2、避免情绪激动、过度兴奋、劳累、脑力紧张活动、用力排便等，以减少发病诱因。

3、指导家人帮助做好各种基础护理、进行瘫痪肢体功能锻炼和语言训练的方法。

蛛网膜下腔出血护理

蛛网膜下腔出血为多种原因引起的脑底部或脑及脊髓表浅血管破裂，血液进入蛛网膜下腔或脑实质出血破入蛛网膜下腔。

发病主要原因有先天性动脉瘤、脑血管畸形，高血辱动脉硬化，颅脑外伤、颅脑肿瘤等。

临床表现为起病急，常见于用力情绪激动时发生，突然剧烈头痛、恶心及呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。

可出现不同程度的意识障碍和精神症状，严重者可发生昏迷、脑疝，死亡。

（2）意识状况。

（3）头痛、恶心及呕吐的严重程度。

3、急性期应绝对卧床休息4～6周，做好基础护理。

对头痛和躁动者，应按医嘱给予镇静剂。

4、意识障碍者，按意识障碍病人护理指南执行。

5、避免用力过度，如用力排便等，以防造成再出血。

6、按医嘱给予低盐、低脂、富含维生素的饮食。

7、按医嘱执行止血、抗脑水肿、对症处理等治疗。

应掌握正确的用药方法。

8、向病人讲解本病的基础知识，使之避免因情绪激动而加重病情，消除紧张，恐惧等不良反应，积极配合治疗。

1、积极治疗原发病，如颅内动脉瘤及动静脉畸形、高血压、动脉粥样硬化等。

2、避免剧烈运动、排便用力或情绪激动等诱发本病的因素。

3、女性病人于1～2年内应避免妊娠。

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称格林—巴利综合征。

是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病。

临床表现为急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪和周围感觉障碍，严重者出现呼吸肌麻痹导致呼吸困难。

部分患者在1~2E1内病情加重，多于数日至2周达到高峰。

有无呼吸麻痹。

（2）肢体运动障碍和感觉障碍的程度。

（3）有无脑神经受损症状如双侧面瘫。

（4）有无多汗、皮肤潮红等自主神经功能障碍。

3、急性期病人须卧床休息、做好基础护理，按病情协助肢体主动或被动运动。

恢复期应加强肢体的功能锻炼。

4、因呼吸肌运动障碍致呼吸麻痹者，应及时吸痰，，保持呼吸道通畅防止呼吸道感染。

必要时给予氧气吸入，并随时准备好气管插管、气管切开及人工呼吸器等急救用品。

5、瘫痪者，按瘫痪病人护理要点执行。

6、对感觉障碍的肢体应给予保暖，严防烫伤。

7、对出汗多者，应加强皮肤护理，保持内衣和床单的清洁与干燥，避免受凉。

8、按医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。

吞咽困难者可给予鼻饲饮食。

9、按医嘱给予执行药物治疗。

对使用激素者，应密切观察有无消化到出血，警惕应激性溃疡的发生。

10、了解病人心理状况，给予安慰和耐心的解释，帮助减轻紧张的情绪，使之树立战胜疾病的信心。

1、遵医嘱按时服药，加强肢体的功能锻炼。

2、坚持适当的运动，保证足够的营养，增强体质，提高免疫力。

3、预防上呼吸道及肠道病毒的感染，减少发病因素。

急性脊髓炎护理

急性脊髓炎是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。

此病病因不明，多数患者在出现症状前1—4周有上呼吸道感染，发热，腹泻等症状，临床表现为急性起病，常在数小时至2—3天内发展到完全性截瘫。

首发症状多为双下肢麻木无力，病变部位神经根痛或病变节段束带感，进而发展到脊髓完全性横贯性损害，胸髓最常受累。

典型表现有运动障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍、早

期大小便潴留，继而尿失禁。

（2）肢体运动与感觉障碍的部位、平面和程度。

（3）有无尿潴留或尿、便失禁。

3、卧床休息，保持肢体功能位置，做好基础护理，采取措施预防肺炎和褥疮。

急性期过后，应协助肢体及躯干的功能锻炼，促进肌力恢复。

4、按瘫痪病人护理要点执行。

5、有呼吸困难者，应及时吸痰以保持呼吸道通畅，按医嘱给予氧气吸入。

备好气管插管、气管切开及人工呼吸器等急救用品。

6、对尿潴留者，按医嘱给予留置导尿管，定时放尿，以助训练膀胱排尿功能。

7、按医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素和纤维素丰富的饮食，鼓励多饮水。

8、医嘱执行药物治疗，大剂量使用抗生素时，应观察粪便颜色，注意有无消化道出血。

9、做好心理护理，鼓励病人保持良好的心态，树立战胜疾病的信心。

病情稳定后坚持尽早进行瘫痪肢体的功能训练。

1、加强营养，增强体质，提高免疫力。

2、加强肢体锻炼，促进肌力康恢。

3、预防上呼吸道及肠道病毒感染，以减少发病因素。

4、防止受凉、疲劳及外伤，以减少发病诱因。

急性病毒性脑膜炎护理

本病是单纯疱疹病毒引起的一种急性中枢神经系统感染，是散

发性病毒性脑炎最常见的类型。

其临床表现为高热、抽搐、头痛、意识及人格改变，注意力分散，反应迟钝，表情呆滞，木僵，缄默或动作增多，行为冲动，智能障碍。

神经症状可见偏瘫，共济失调，脑膜刺激征，嗜睡，昏迷，去皮质状态，癫痫，颅压升高，脑疝等。

（1）生命体征，注意发热程度。

（2）头痛、呕吐症状。

（3）精神状态及意识变化。

（4）有无癫痫发作及意识变化。

3、自立能力。

恢复期病人应协助肢体功能锻炼。

4、保持室内安静、温度适宜。

6、精神失常者，要加强安全护理，防止自伤或伤人。

7、意识障碍者，按意识障碍病人护理指南执行。

8、癫痫发作者，按医嘱及时给药，尽快控制发作，并按癫痫病人护理要点执行。

9、瘫痪者，按瘫痪病人病人护理指南执行。

10、按医嘱给予高热量、清淡、易消化的饮食。

不能进食者给予鼻饲饮食。

11、按医嘱执行药物治疗。

12、做好心理护理，加强与病人交流，讲解有关本病的基本知识，树立战胜疾病的信心。

1、向病人及家属讲解本病的防治及急救知识。

2、指导病人及家属掌握语言训练、肢体运动和功能锻炼的方法。

震颤麻