心脏瓣膜病详细Convertor文档格式.docx
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也见于肺心病或某些先本性心脏病患者。
二尖瓣狭小临床体征
视：
心尖搏动正常或不明显
心 触：
心尖部可触及舒张期震颤
脏 叩：
体 听：
心尖部Ｓ１亢进、开瓣音、
征心尖部隆隆样舒张期杂音、局限
肺动脉高压、右室扩大：
P２亢进、割裂
Graham-Steel杂音（相对性肺动脉瓣关闭不全，L2舒张初期吹风样）
三尖瓣区全收缩期吹风样杂音.
二尖瓣狭小辅助检查
X线检查
左心房增大，左心腰变直，主动脉结缩小，肺动脉干扩张．
右心室扩大． 右心缘有双心房影．左前斜位增大的左房压迫食管下段后移．肺淤血．
胸片后前位（左图）示两肺郁血。
两肺门大而模糊。
心脏如梨状。
心尖位于横膈之上。
肺动脉段及左心耳段均膨出。
主动脉球大小如常。
左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。
食管与心后缘间有一透亮三角区。
说明无左心室增大。
心电图
重度尖瓣狭小可有“二尖瓣Ｐ波”．心房纤颤．
电轴右偏、右心室肥厚．
心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整
右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。
超声心动图
M型：
二尖瓣前叶活动双峰消失，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动
舒张期前叶呈圆拱状后叶活动度减少交壤处粘连融合
瓣叶增厚和瓣口面积缩小二尖瓣狭小的诊断及辨别诊断
辨别诊断 １、相对性二尖瓣狭小（重度贫血、左血右分流先心、甲亢等）．
２、Austin-Flint杂音．
３、左房粘液瘤
心尖部舒张期
隆隆样杂音
X线/心电图
示左心房增大
超声心动图特点
二尖瓣狭小的并发症
心房哆嗦；
常见、相对初期发生
急性肺水肿；
重度MS的严峻并发症
血栓栓塞；
晚期常见并发症
右心衰竭；
发生率20%
感染性心内膜炎；
较少见
肺部感染；
常见
二尖瓣狭小的医治
一样医治
１、预防风湿热复发，长期乃至终生．
２、预防感染性心内膜炎．
３、无病症者 幸免猛烈活动，按期复查．
４、呼吸困难者 减少体力活动，限盐，
利尿，适当强心，排除诱因．
并发症的处置
１、大咯血
坐位、镇定、利尿剂（降低肺静脉压）
２、急性肺水肿
处置大致与急性左心衰所致肺水
肿相似，不同的地方：
①幸免用扩小A药；
②正性肌力药无益，仅当AF伴心室率快
时用
3、心房哆嗦（AF）
操纵室率，恢复窦律，预防血栓
①血流动力学稳固者．操纵室率．
②血流动力学不稳固者．电复律．
①AF﹤1年，左房径﹤60mm，无高度或完全性
房室传导阻滞和病态窦房结综合症，电复律或药物转复。
前3周后4周抗凝。
②不宜复律者，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者．操纵室率（静息时70次/分左右，活动时90次/分左右）。
③长期抗凝．INR２～３
医治目的
急性房颤
慢性房颤
预防栓塞
右心衰：
限盐、利尿、强心为主
介入医治：
瓣膜弹性良好，Ｓ１强、可闻及开瓣音
瓣叶无明显钙化．
左室无明显扩大．
左房无附壁血栓．
手术医治：
闭式分离术
直视分离术
人工瓣膜置换术
二尖瓣疾病
二尖瓣关闭不全
MitralIncompetenceMI
二尖关闭不全病因和病理
瓣叶损害：
风湿、粘液样变、
心内膜炎等．
瓣环扩大：
退行性变、瓣环钙化等．
腱索：
纤维化、增厚、僵硬、钙化．
乳头肌：
缺血、坏死．
二尖关闭不全病理生理
急性:
血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑→LV、LA压↑↑→肺淤血、肺水肿
慢性:
（通过Frank-Starling机制代偿）
持续前负荷↑→左心衰→LA压和LV舒张末压↑→肺淤血、肺动脉高压→右心衰
急性改变
CO、LVEF
慢性改变
二尖瓣狭小
病理生理：
左房、左室容量负荷过重
肺淤血、肺水肿
二尖关闭不全临床病症
急性：
轻度--劳力性呼吸困难
严峻--急性左心衰、肺水肿、休克
慢性：
轻度无病症
心排量减少，显现乏力
严峻
代偿期长，肺淤血病症晚
二尖关闭不全临床体征
急性
心尖搏动增强，P2亢进、
心尖区闻及S4．
心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低．
严峻返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。
慢性
心尖搏动 增强，心界向左下扩大
心音
可有S1↓或正常A2提早S2割裂
严峻返流时心尖区有S3，
二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音
心脏杂音心尖区全收缩期吹风样杂音，
心尖区最响，向左腋下传导．
典型二尖瓣脱垂：
喀喇音+收缩晚期杂音
前叶关闭不全：
左腋下及左肩胛区传导
后叶关闭不全：
胸骨左缘和心底部传导
腱索断裂：
收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性
二尖关闭不全辅助检查
急性MR
慢性MR
心影多正常
明显肺淤血征
左房左室增大
晚期肺淤血征
Ｘ线检查
肺水肿X线征象
胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。
心脏以左心室扩大为主.心尖下沉侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。
辅助检查
急性：
可正常或窦速
慢性：
左房增大，可有左心室肥厚
非特异性ST-T改变．房颤常见．
超声心动图：
左心房内收缩期反流束
轻<
4cm二、
中4cm2~8cm2、
重>
8cm2
诊断
病史+病症+杂音
X线明显肺淤血
超声心动图确诊
心尖部典型杂音
X线LA、LV增大
辨别诊断
辨别诊断
三尖瓣关闭不全
室距离缺损
胸骨左缘收缩期喷射性杂音
二尖关闭不全并发症
见于3/4的慢性重症者
较MS常见
体循环栓塞；
较MS少见
左心衰竭：
急性者早、慢性者晚
猝死；
二尖瓣脱垂并二尖瓣关闭不全
二尖关闭不全医治
急性
医治目的降低肺静脉压，
增加心排血量，纠正病因。
减轻心脏前后负荷：
扩张小静脉（如硝普钠）
快速利尿
外科医治是全然方法。
慢性
①风湿活动者抗风湿医治
②预防IE、风湿热。
③无病症不需医治，按期随诊。
④AF处置同MS，操纵心室律，抗凝。
⑤CHF限盐、强心、利尿、血管转换酶抑制剂。
主动脉瓣疾病
主动脉瓣狭小
AorticStenosisAS
主动脉瓣狭小病因和病理
风心病
先本性畸形 二叶瓣畸形
退行性老年钙化性主动脉瓣狭小
（动脉粥样硬化性）
先本性二叶瓣畸形
主动脉瓣钙化
主动脉瓣狭小病理生理
正常人主动脉瓣口面积≧
瓣口面积≦时跨瓣压差显著
1.5cm2~1.0cm2：
轻度狭小
1.0cm2~0.75cm2：
中度狭小
瓣口≦：
重度狭小
要紧代偿方式：
左室壁进行性、向心性肥厚
AS→左心室肥厚（向心性）→左心室功能衰竭
左心房代偿性肥厚
心肌氧耗增加
心肌毛细血管密度相对减少
严峻AS→舒张期心腔内压力增高
压迫心内膜下冠状动脉→
冠状动脉灌注压降低
→冠脉血流↓→
心肌缺血
心脏性猝死
冠状动脉及脑动脉血流减少
AS
左心衰竭
左心室向心
性肥厚
左室射血负荷增加
主动
主动脉瓣狭小临床病症
病症“三联征”
●呼吸困难（90%）：
晚期肺淤血常见
●心绞痛（60%）：
运动诱发
●晕厥（30%）：
脑缺血引发
主动脉瓣狭小体征
心音:
S1正常,S2主动脉成份减弱或消失
S2逆割裂,可闻及明显的S4
收缩期喷射性杂音:
吹风样、粗糙、递增-递减型,
R2或L3，向颈动脉传导伴震颤
其他:
收缩压和脉压均下降
LV扩大，心界向左下移位
主动脉瓣狭小辅助检查
心影正常或左室增大，
左房可轻度增大．
升主动脉根部狭小后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化．
晚期有肺淤血征象．
主动脉狭后扩张
左室增大
心电图左室肥厚伴ST-T改变
主动脉瓣狭小诊断
典型杂音+超声心动图
病因诊断
主动脉瓣狭小+关闭不全/二尖瓣病变：
风心病
单纯主动脉瓣狭小<
65岁：
先本性二叶瓣
单纯主动脉瓣狭小>
退行性老年钙化性病变
主动脉瓣狭小辨别诊断
辨别诊断—
杂音：
左心室流出道阻塞性疾病
肥厚阻塞型心肌病
先本性主动脉瓣上狭小
先本性主动脉瓣下狭小
主动脉瓣狭小并发症
心律失常
房颤、传导阻滞、室性心律失常
感染性心内膜炎：
不常见
体循环栓塞：
少见
心力衰竭
胃肠道出血
主动脉瓣狭小医治
目的：
减缓病症、观看进展、择期手术
方法
预防感染性心内膜炎
无病症按期复查
心房哆嗦尽可能复律
心绞痛小量应用硝酸酯类
心力衰竭：
限盐+洋地黄、慎用利尿剂
禁用小动脉扩张剂和受体阻滞剂
外科医治
介入少用
预后：
显现病症后的寿命仅3年左右
主动脉瓣关闭不全
AorticIncompetenceAI
主动脉瓣关闭不全病因和病理
感染性心内膜炎
主A夹层
外伤
人工瓣膜撕裂
感染性心内膜炎
先天畸形
主动脉瓣粘液样变性
强直性脊柱炎
2/3为风心病
主动脉根部扩张
右心室
主动脉瓣关闭不全病理生理
血流返
流入LV
LV容量
负荷↑↑
LV舒张
压↑↑
LA压
增高
肺淤血
肺水肿
慢性容量
负荷↑
心肌
重塑
左心室能较长
期维持正常心排
血量（代偿期）
左心衰竭
（失代偿）
主动脉瓣关闭不全临床病症
轻者无病症，重者急性左心衰和低血压．
（心搏量增多） 心悸、头部强烈搏动感
（舒张压下降） 心绞痛和体位性头晕
慢性心衰
主动脉瓣关闭不全临床体征
慢性周围血管征
心尖搏动 抬举性，向左下移动．
心音 A2减弱或缺如，呈单一性；
心尖区S3．
心脏杂音
１）舒张初期杂音：
高调叹息样递减型
２）心底部收缩期喷射音；
３）Austin-Flint杂音（与二尖瓣狭小辨别）
Austin-Flint杂音：
严峻主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音
产生机制：
重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引发功能性二尖瓣狭小
主动脉瓣关闭不全辅助检查
急性 肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常．
慢性 左室、左房增大、主动脉弓扩张
心电图非特异性ST-S改变
靠得住诊断征象：
舒张期二尖瓣前叶
或室距离纤细扑动
最灵敏：
在主动脉的心室侧探及
全舒张期返流束
彩色多普勒血流显像确信主动脉瓣反流
主A瓣
诊断及鉴别诊断
典型舒张期杂音+周围血管征：
确诊
主A瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell杂音相辨别
Austiu-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相辨别
主动脉瓣关闭不全并发症
心律失常：
室性心律失常
心脏性猝死：
急性早
慢性晚
主动脉瓣关闭不全医治
内科医治：
术前过渡
硝普钠、利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药
外科医治：
全然方法
人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行
内科医治
预防感染性心内膜炎，病因医治
舒张压>
90mmHg者降压
无病症按期复查，应用ACEI
ACEI、利尿、洋地黄
心绞痛应用硝酸酯类
心房哆嗦复律，医治心律失常
操纵感染
其它瓣膜病自学要点
心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确信诊断
三尖瓣狭小少见，多与其它瓣膜损害并存
三尖瓣关闭不全极为多见，多为相对性
（非三尖瓣本身病变所致），需略加注意
肺动脉瓣狭小多为先本性
肺动脉关闭不全多为相对性
多瓣膜病的表现视病变组合而异，
可在把握要紧瓣膜病的基础上进一步学习
、
36岁女性,劳力性胸闷气促５年入院.５年前有咯鲜血史，以后感劳力性胸闷气促．１周前受凉后显现咳嗽、咳脓痰,胸闷气促加重,不能平卧．体检：
脉率76次/分、Bp92/60mmHg,半卧位，双颧暗红，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，心率136次/分,律不齐,S1强弱不一,心脏杂音听诊不中意.双下肢凹陷性水肿．
请回答以下问题
１初步诊断，诊断依据．
２如何操纵心室率？
３心室率操纵后心脏听诊有何阳性发觉？
４下一步行那些检查？
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