超声检查报告书写质量评估表Word文档格式.docx

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8、报告日期

报告单正文

1、超声图象清晰：

a、对正常脏器，图象能清晰显示其切

面形状；

b、对病灶，图象能清晰显示病所在脏器部位、

病灶的超声特点。

20

2、超声所见：

完整描述，使用专科术语规范、详细；

对阴

性病例描述其检查脏器的影像学特点；

对阳性病例必须

就其影像学特点进行准确详细描述，包括：

部位、数量、形状、大小、内部回声、边界、后方及/或侧边回声的声像特点；

对治疗后复查的病例，应与治疗前检查对比并做出评判。

30

3、超声提示或诊断：

明确提示物理学诊断除十分明确的病

例外，不做病理学诊断，能够提示数种需鉴别的诊断。

检查医师签名和工号

医师签名和工号完整

总分

100

X线检查报告书写质量评分标准

6、X光号

1、①使用专科规范术语，描述准确、完整、详细；

10

②检查方法

③检查部位

2、对阳性病灶，必须包括：

病灶部位、数量、形状、边界、

边缘、内部密度、大小或范畴及病灶周围改变。

若是消化系统的疾病，还应描述脏器的蠕动功能（治疗后复查者要详细描述前后两次检查的对比变化情形）。

40

3、对阴性病例，描述检查部位的正常X线表现。

4、印象或意见：

包括明确性意见或讨论性意见，应科学、

合理。

心电图检查报告书写质量评分标准

6、心电图号

1、心电图一样记录：

心房率、心室率、心电轴、P-R间期、

Q-T间期。

2、心电图特点：

完整描述，使用专科术语规范、详细。

对

心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血及各种心律失常的特点进行准确、详细描述。

3、心电图诊断：

准确、完整。

ECT、PET检查报告书写质量评分标准

5、住院号或/和门诊号；

关于初诊病人，与简易病历记录一致

6、ECT、PET检查号码

1、检查图象清晰：

a、对正常器官，影像能清晰显示其脏器功能

及形状；

b、对病灶，影像能清晰显示病灶功能、代谢情形及部位等。

2、ECT、PET检查所见：

对阴性病例描述其脏器相应的功能影像学特点；

对阳性病例，必须就其功能影像学特点进行准确、详细描述，包括：

部位、

形状、大小或范畴、放射性分布特点等。

35

3、ECT、PET结论或印象：

应具体化、标准化；

定位准确，定

性具有科学性、合理性。

25

内窥镜检查报告书写质量评分标准

6、内镜检查号

7、临床诊断及要紧症状

8、检查日期

1、内镜下所见

①描述完整，使用专科术语规范、详细

11.7

②对阳性病灶描述镜下特点：

部位、大小、数目、形状、溃疡、边界、表面情形

16.7

③活检块数、涂片玻片数

④对内镜下治疗病例还需说明手术名称、手术部位

及范畴，其过程顺利与否

2、据镜下所见做出内镜下诊断

11.6

3、内镜下图象能反映病灶的表象

肺功能（血气分析）检查报告书写质量评分标准

报告单必须用钢笔、签字笔书写，字迹清晰，内容完整

1、检查日期

2、科别、病区、床号

3、姓名

4、性别

5、年龄

6、住院号、门诊号、肺功能号

7、临床诊断

1、完整描述及真实评判肺功能检测的各项指标（如静态肺容量、肺

活量、残气、肺总量残气/肺总量、动态肺容量、用力肺容量、最大通气量、弥散功能、核素肺通气功能）

2、按肺功能检测的数值做出准

确的结论，依照检测数据，

作出以下功能的正确结论

⑴通气功能

⑵换气功能

⑶气体分布情形

3、除报告单外，并附具体检测数值及图象报告单一份

4、认真分析血气检测的各项指标，如PH、PCO2、PO2、HCO3

5、按血气检测的各项指标分析

其之间的相互关系并做出准

确的结论，供临床参考

⑴缺氧情形，并分为轻度、中度、重度

低氧血症

⑵酸硷失衡情形（如酸中毒、碱中毒、

代偿性、失代偿性或混合性）

⑶电解质情形

⑷血糖情形

检查医师签名及工号书写完整

血气分析检查报告书写质量评分标准

6、临床诊断

7、住院号或门诊号

1、认真分析血气检测的各项指标，如PH、PCO2、PO2、HCO3

2、按血气检测的各项指标分析其之间的相互关系并做出准确的结论，供临床参考

15

CT、MR检查报告书写质量评分标准

2、报告日期

3、CT号或MR号

4、姓名

5、性别

6、年龄

7、科别、床号

8、病历号或门诊号

1、描述完整、专业术语准确

2、检查部位

3、扫描方法

4、阳性情形须描写病变的影像学特点：

部位、数目、大小、

形状、密度特点、信号特点

等影像学特点，与周边重要

器官及血管的关系，

治疗后的病例如有旧片须与治疗前

之照片对比,描述病变变化情形

5、描述扫描范畴内有鉴别意义的阴性所见

6、结论:

（1）即印象、意见或评论

（2）能判定的病变做出合理的判定

（3）对疑难或不能诊断的病例通过分析，提出合理的意见（可能性大、可疑、不排除）或鉴别诊断意见

]

检验单报告书写质量评分标准

1.42

1.43

5、住院号或/和门诊号

6、检查日期

7、报告日期

1、认真分析各项检测项目

2、对各项检验结果作出认真审核才发报告

检查者签名

有实验者审核者签名（签章）

病理检查报告书写质量评分标准

6、病理号

7、标本接收日期

1、部位/器官/组织

2、具体描述大体病理特点

3、具体描述镜下病理特点

4、按申请单上要求逐份标本报告结果（淋巴结各占

阴性、阳性数量，切缘、残端情形）

5、如施行特染/免疫组化结果应同时报告

6、诊断：

部位/器官/组织，病变性质及其分型、分类，

分化程度，分级