督查表格详解Word格式文档下载.docx
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（1）是□否□
（2）是□否□
（3）是□否□
（4）是□否□
（5）是□否□
（6）是□否□
2.手卫生
5
（1）手卫生设施：
设置流动水洗手设施，应配备清洁剂，重点部门应配备非手触式水龙头、干手设备，不便于洗手时应配备速干手消毒剂。
（2）医务人员洗手处有六步洗手法图。
（3）手卫生培训医务人员覆盖率。
（4）手卫生依从性
（5）手卫生正确率
现场观察
（3）%
（4）%
（5）%
3.职业暴露
4
（1）建立医务人员职业暴露防护、报告及处理制度。
（2）医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。
（3）医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序。
（4）医院应备足职业暴露的防护用品
4.医院感染监测
（1）按照省质控中心要求开展相关的医院感染监测。
（2）临床医生掌握医院感染诊断标准与医院感染暴发的定义、发现医院感染病例及时上报。
（3）各种监测均应定期进行汇总、分析、反馈。
5.抗菌药物合理应用
8
（1）有抗菌药物合理使用管理制度，设立抗菌药物管理领导小组，有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。
（2）围手术期抗菌药物使用符合要求。
（3）有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析。
（4）有细菌耐药监测，并定期（至少每半年）进行反馈。
6.医疗废物管理污水处理
10
（1）医疗废物分类收集，医疗废物容器包装物符合要求，有交接记录。
（2）检验科高危险性废物（HIV实验室标本与微生物室培养物）应在产生地灭菌或消毒处理后再作为感染性废物处理。
（3）医疗废物暂存处设施、消毒、职业防护措施符合要求。
（4）医疗废物集中处置，转移联单记录完整。
（5）有污水管理制度、处理设施及专人管理，污水排放符合国家《污水排放标准》
7.手术室
（1）布局合理，分区明确，流程规范、标识清楚、有隔离手术间。
（2）每日手术间、连台手术之间、当天手术全部完毕后，及时进行清洁消毒处理。
（3）手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求，每季度对手术人员的外科手消毒监测。
（4）无菌手术器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌与保存符合规范要求。
重复使用的无菌物品首选压力蒸汽灭菌。
不应采用消毒剂浸泡灭菌。
（5）麻醉用品及时清洁、消毒、密闭保存。
8.产房（人流室）
（1）布局流程符合规范，区域相对独立、分区明确，。
邻近母婴室和新生儿室；
建议产房（人流室）使用面积不少于20m2
（2）严格遵守手卫生规范，按要求洗手和外科手消毒。
（3）产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测，阳性者应隔离待产、分娩。
分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。
（4）胎盘及死婴按《赣医质控函（2015）18号文》规定处置，胎盘交接记录完整（胎盘流向详细记载，有产妇签字）。
人流室参照产房执行
9.新生儿病房
（1）布局、流程符合要求，并有隔离病室。
（2）应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域。
（3）新生儿使用物品、器械清洗与消毒符合有关要求。
10.血液透析
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（1）分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。
（2）按《江西省血液透析室医院感染管理规定（试行）》健全制度并落实。
（3）水处理设备应有维护保养记录；
每月应监测反渗水细菌总数<
100cfu/ml；
每季监测内毒素<
1Eu/ml。
（4）按照一人一用一消毒原则进行透析机内部管道及设备表面消毒，并有消毒记录。
11.口腔科
（1）布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置，清洗流程应符合规范要求。
开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。
（2）口腔诊疗器械实行集中清洗、消毒、灭菌，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。
在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。
（3）口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。
（4）防护用品齐全，医务人员个人防护符合规范要求。
12.中医临床科室
（1）保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。
配有洗手设施和干手用品。
（2）进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；
针灸针具（毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。
（3）进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；
相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。
（4）一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按医疗废物处理；
可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。
13.无菌操作
（1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；
（2）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。
（3）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；
启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。
（4）盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。
一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。
14.安全注射
（1）有安全注射制度、操作规程。
（2）用于皮试的一次性注射器重复使用。
（3）医务人员对安全注射知识的知晓率。
（4）医务人员锐器伤发生率。
现场调查
（1）是□否□
（2）是□否□
附表2
赣州市社区卫生计生服务中心/乡镇卫生院院感管理专项督导标准
分管领导了解医院感染相关法律法规。
（2）医院感染管理专（兼）职人员接受过省、市及区县医院感染管理知识培训并掌握医院感染相关知识。
（3）根据本院实际情况制定医院感染管理各项制度。
（4）医院感染管理专（兼）职人员定期指导临床消毒隔离和医院感染管理的情况记录。
（5）对全院人员进行医院感染管理相关培训及考核。
设置流动水洗手设施，应配备清洁剂、干手物品。
（3）手卫生培训医务人员覆盖率。
（4）手卫生依从性
（5）手卫生正确率。
（2）是□否□（3）%
（1建立医务人员职业暴露防护、报告及处理制度。
有职业暴露登记本。
（4）医院应配齐职业暴露的防护用品
（1）开展医院感染病例监测。
（3）有医院感染病例登记本，医院感染病例及时登记。
（1）严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。
规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。
（3）病历中写明给药剂量、途径，并且书写规范。
发现抗菌药物使用不合理病例，提出整改意见进行整改。
（1）医疗废物分类收集、集中处置。
医疗废物医疗废物容器包装物符合要求，有交接记录。
转移联单记录完整。
（2）医疗废物暂存处设施、消毒、职业防护措施符合要求。
（3）基层医疗机构污水处理应依据《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）的相关要求进行，有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施，并设专（兼）职人员负责。
（4）健全制度，明确职责；
药品按时投放、定期进行监测，登记项目齐全，资料保存完整，污水排放符合国家标准。
没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。
（1）布局合理，三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉斑，表面光滑。
（3）手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求。
（1）布局流程符合规范，区域相对独立、分区明确，邻近母婴室和新生儿室；
（4）胎盘及死婴严格按《赣医质控函（2015）18号文》规定处置，胎盘交接记录完整（胎盘流向详细记载，有产妇签字）。
9.血液透析
（2）按《江西省血液透析室医院感染管理规定（试行）》及《江西省农村卫生院血液透析是医院感染管理制度》健全制度并落实。
（4）按照一人一用一消毒原则进行透析机内部管道及设备表面消毒，并有消毒记录。
10.口腔科
（1）布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。
如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。
（2）器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合。
进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。
11.中医临床科室
12.无菌操作
耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。
（2）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；
（3）盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘伏、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。
一次性小包装的瓶装碘伏、酒精，启封后使用时间不超过7天。
不得直接使用500ml碘伏、酒精用于皮肤消毒。
（4）进行无菌操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。
严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。
（5）湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换，湿化液应用灭菌水。
13.安全注射
（2）用于皮试的一次性注射器重复使用。
附表3
赣州市社区卫生服务站/村卫生室（所）/门诊部/诊所
院感管理专项督导标准
1.人员要求
（1）医务人员接受过省、市及区县医院感染管理知识培训并掌握医院感染相关知识。
（2）医务人员掌握手卫生知识并执行手卫生。
（1）医务人员应了解发生职业暴露后的处理流程。
（2）严禁回套针头的针帽，减少针刺伤的发生。
4.抗菌药物合理应用
（2）病历中写明给药剂量、途径，并且书写规范。
5.医疗废物管理
（1）医疗废物分类收集，医疗废物容器包装物符合要求。
（2）医疗废物存放、处置规范。
6.布局流程
（1）布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。
（2）药房、治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确。
7.消毒隔离
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（1）诊疗床应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。
直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。
（2）保持环境卫生清洁，每天开诊前要清洁环境，开窗通风。
环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。
当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。
（3）拖布、抹布分区使用，标记明确，分开悬挂，定位放置。
每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲洗后晾干备用。
8.无菌操作
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（1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。
（2）体温表一人一用一消毒。
（4）盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘伏、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。
（6）无菌物品做到一人一用一灭菌；
无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）。
（6）是□否□
9.安全注射
附表4
赣州市医疗机构医疗废物管理项目
组织实施情况督查标准
督导医院：
医院类型：
□综合医院；
□专科医院（是否属于150家项目推广医院：
□是；
□否）
医院级别：
内容
检查项目
评价方法
评分
（是1分，否0分）
备注
（注明时间、内容等）
1.组织领导
成立医疗机构医疗废物管理项目推广领导和培训工作小组，医院法人代表（院长）任领导小组组长，领导小组成员了解其职责。
【查资料】
是□；
否□
领导小组召开项目工作会议和协调会议，研讨、协调解决存在主要问题（会议次数、时间、地点、人数及会议记录等）。
2.制度流程
建立健全并执行医疗废物管理相关制度【查资料】
根据《医疗废物分类目录（修订稿）（试点单位试行稿）》及《医疗废物分类收集清单（试点单位试行稿）》，制定并试行医疗废物分类目录、分类收集清单情况。
制定职业暴露处置流程、应急预案等。
3.重点处置
检验科或病原微生物实验室对废弃的病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液初步消毒处理后按照感染性医疗废物处理。
【查看检验科】
病理性废物收集、交接和处理规范【查看病理科】
利器收集、处置符合规范【抽查2个病房，每人0.5分】
4.培训教育
参加原省卫生厅150家推广医院启动会【访谈】
开展项目相关培训（2013年启动会以来）
5.宣传
开展院内医疗废物项目推广宣传措施或活动【查资料】
知晓医废项目推广内容【访谈2名医生，每人0.5分】
知晓医废项目推广内容【访谈2名护士，每人0.5分】
6.监督管理
开展院内医疗废物项目监督【查资料】
医疗废物院内交接登记规范【查交接本】
职能部门开展医疗废物相关督查及反馈【查资料】
7.BEP示范
开展一次性医疗用品改用重复消毒用品措施【查资料】
开展一次性医疗用品减量化措施【查资料】
开展含氯类医疗废物减量化措施【查资料】
开展含汞类医疗废物减量化措施【查资料】
8.设施设备
医疗废物收集桶规范【查看2个病房，每处0
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