青岛科学技术成果评价报告Word格式文档下载.docx

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评价机构：

　　（盖章）

委托日期：

年月日

评价完成日期：

年月日

青岛市科技创业服务中心

二〇一三年制

科技成果基本情况

成果所属领域

研究起止时间

评价委

托

方

单位名称

组织机构代码

单位地址

主管部门

单位性质

囗独立科研机构囗大专院校囗企业囗社团

囗个人囗其他

项目负责人

联系电话

通信地址

E-mail

联系人

任务来源

囗国家计划囗省市计划囗其他

应用行业大类

囗农、林、牧、渔、水利囗工业囗地质普查和勘探业囗建筑业囗交通运输、邮电运输囗商业、饮食、物资、供销和仓储业囗房地产、共用事业居民和咨询服务业囗卫生、体育、社会、福利业囗教育、文化、艺术、广播和电视业囗科学研究和综合技术服务业囗金融、保险业囗其他行业

应用情况

囗已应用

囗未应用（原因：

A-纯基础理论研究范畴B-无接产单位C-缺乏资金D-技术不配套E-工业性实验前成果F-其它）

成果知识产权

状况

转让范围

囗允许出口囗限国内转让囗不转让

科研投资（万元）

应用投资（万元）

国家投资

地方、部门投资

其他单位投资

合计

成果已产生经济效益（万元）

产值

利润

税收

科技成果简要技术说明及主要技术经济指标

（简要说明科技成果的任务来源、应用领域、技术原理、性能指标、与国内外同类技术比较、成果的创造性、先进性、推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题等。

）

主要文件和技术资料目录

（包括申请成果评价必须提交的主要文件和技术资料）

评价结论

（从技术创新性、技术指标先进程度、技术难度和复杂程度、成果的重现性和成熟程度、成果应用价值与效果、取得的经济效益、推广前景及存在的问题和改进意见等方面进行阐述。

评价专家签字：

年月日

主持评价单位意见

法定代表人╱法人代表签字：

　　　　　　（盖章）

　　年　　月　　日

评价机构意见

科技成果评价结论不具有行政效能，仅属咨询性意见。

依据评价结论做出的决策行为，其后果由行为决策者承担。

登记备案

字第号

科技成果完成单位情况

序号

完　成　单　位　名　称

邮政编码

详　细　通　信　地　址

主要研制人员名单

姓　名

性别

出生年月

文化程度

职称职务

现从事专业

工　作　单　位

对成果创造性贡献

成果评价专家组名单

评价组职务

姓名

工作单位

现从事专业

签字

（社会公益类）

A-纯基础理论研究范畴B-缺乏资金

C-推行方案不成熟D-其它）

（从技术创新性、技术指标先进程度、技术难度和复杂程度、成果的推广、应用程度、取得的社会效益及存在的问题和改进意见等方面进行阐述。

字第号

（软科学类）

A-纯基础理论研究范畴B-缺乏应用支撑条件

科技成果主要研究内容及推广应用价值

（简要说明科技成果的任务来源、应用领域、主要研究内容、成果的创造性、先进性、推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题等。

在国内外同领域学术刊物公开发表论文情况

同行专家评论和引用情况