医院感染管理质量考核细则Word文档下载推荐.docx

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2、未注明启用时间

消毒药械及一次性使用医疗卫生用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。

1、过期未按要求更换

2、消毒剂未及时加盖，

3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品

医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的一次性用品、废血和血液污染物按《医疗废物管理条例》分类收集，焚烧处理，包装容器符合要求，交接双签字。

1、未按要求分类收集1次

2、未实行交接双签字

3、未加强医疗废物管理造成流失或感染扩散

2分

妇

科

各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。

1、各室环境、物表不符合要求

3、卫生工具未分区使用。

消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。

2、消毒剂未及时加盖

能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂。

不能正确选择或使用化学消毒剂

使用的无菌镊或持物钳采用干缸保存，有效使用时间4小时，每台手术更换，如手术时间超过6小时应按6小时更换一次。

未做到每台手术更换

1

科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名，必须在有效期内使用。

1、无菌包外标识不明确缺1项

2、发现无菌包1个过期

工作人员应严格遵守无菌技术操作原则，进入产房须更衣、换拖鞋，接生时应穿手术衣；

严格执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时每位患者之间用快速手消毒剂消毒双手。

1、进入产房未更衣、换鞋

2、接生时未严格执行无菌操作原则1项

3、操作前后未规范洗手或手消毒

掌握消毒灭菌原则，凡进入无菌组织的手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等必须一用一灭菌，在有效期内使用；

接触粘膜的物品必须一用一消毒；

备皮刀片、滑石粉和卫生用品一人一份不回收。

1、进入无菌组织的器械未做到一用一灭菌

2、接触粘膜的用品未一用一消毒

常用无菌敷料罐采用小包装标识明确，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时，注明开启时间。

1、标识不明确缺1项

2、筛孔未关闭

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次,同时更换消毒液,并注明更换时间。

1、未按要求更换扣

2、未注明更换时间

对患有或疑似传染病的孕妇，应做好隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理，用后的一次性医疗用品必须放入黄色废物袋内密闭运送无害化处理，室内终末消毒，有记录，相关手术器具双消毒。

1、对患有或疑似传染病的产妇未隔离待产

2、术后器械及物品未执行双消毒

3、手术间未严格终末消毒

一次性使用医疗用品及其他医疗废物的收集符合《医疗废物管理条例》，按要求毁形，分类收集，行双签字。

1、未按要求分类回收1次

2、未实行双签字

3、双签字不及时

4、未加强医疗废物管理造成流失

消毒供应室医院感染管理质量考核细则

布局合理,分污染区、清洁区、无菌区，各区标志明确，人、物流向合理，不准逆行，无洁、污交叉。

无菌物品、清洁物品、消毒药械分柜存放，符合要求。

1、布局不合理、区域划分不明

2、区域标志不明确

3、物品存放1项不符合要求

4、无标识扣0.1分。

各区清洁干净，水池无污迹,无菌物品存放柜、包装台、无菌物品发放台、高压灭菌器等清洁无尘。

无菌室、包装室每天按要求进行空气消毒和物表擦拭消毒

未进行空气消毒和物表擦拭消毒

1、过期未更换1次

3、有过期的消毒灭菌剂及一次性医疗用品

工作人员进入无菌物品存放间应戴口罩、帽子、换拖鞋，发放无菌物品应严格执行无菌操作原则。

1、进入无菌物品存放间未戴口罩、换拖鞋、戴帽子1项

2、发放无菌物品违反无菌操作原则

各类物品回收后严格按《消毒技术规范》要求行初洗、精洗、包装、载装及灭菌后处理。

未按要求进行相关处理1项

包装符合要求，包布干净干燥无破损，一用一洗。

1、包装不符合要求1个包

2、包布未一用一洗

灭菌物品必须有明确灭菌标志、物品名称、灭菌日期、失效期、责任人，定期检查，保证在有效期（7天）内，杜绝不合格物品发放到科室。

1、无明确标识1件物品1项

2、无菌物品存放柜（架）内有过期包1个

3、经反应有不合格物品发放到科室1次。

4、储槽筛孔未及时关闭。

使用后的一次性注射器、针头按规范要求毁形分类收集，交接双签字。

1、未按要求规范毁形，分类收集

2、交接双签字不及时1次。

3、未加强医疗废物管理造成流失1次

检验科医院感染管理质量考核细则

布局合理，工作区与生活区分开，分为清洁区、半污染区、污染区，符合医院感染预防与控制工作流程。

无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合存放要求。

1、布局不合理、区域划分不明确

4、无标识

1、各室环境、物表1处不符合要求

室内定时通风，污染区每天按要求进行空气消毒和物表、地面、水池擦拭消毒

未进行空气消毒和物表擦拭消毒1项

1、过期未按要求更换1次

能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能合理选择和使用化学消毒剂。

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次,并同时更换消毒液。

1、未按要求更换

静脉采血必须一人一针一管一带一消毒；

微量采血应做到一人一针一管一片一消毒，执行率100%。

1、未做到一人一针一管一带（或一片

2、未做到一人一巾一消毒

在进行采血、穿刺等操作时就严格遵守无菌技术操作原则；

严格执行手卫生规范：

结束操作后或检验同类标本后再检验另为一类标本前，均须用肥皂流动水洗手2–3min，若手上有伤口，应戴手套接触标本；

洗手后用纱布或毛巾擦干，不设公用巾。

1、违反无菌操作原则1项

2、结束操作后未洗手

3、有伤口未戴手套接触标本

4、毛巾公用

各种器材的消毒：

金属器材或锐利刀剪，可用2%戊二醛溶液浸泡2小时后，洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽灭菌；

采集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸管、试管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，应立即浸入含有效氯1000mg/L含氯消毒剂中浸泡4小时，在清洗干净、烘干，或煮沸15—30min，反复刷洗、沥干，37℃—60℃。

微生物检验者，生化检验或免疫者及塑料制品的消毒参照《消毒技术规范》执行。

1项未按规范消毒或灭菌1次

在进行各种检验时应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。

1、特殊传染病检验后未及时消毒

2、遇有场地、工作服、体表污染时，未立即处理

病房医院感染管理质量考核细则

布局合理，治疗室、换药室、处置室分区明确，符合医院感染预防与控制工作流程。

无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次性使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合存放要求

1、分区不明确、无明确标志。

2、物品存放1项不符合要求

4、无标识。

有标识，治疗室、换药室、仪器、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。

1、各室环境、物表1处不符合要求

2、紫外线灯管表面有灰尘

能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择、使用化学消毒剂；

戊二醛浸泡器械使用前必须用无菌水冲洗干净。

使用的无菌镊或持物钳采用干缸保存，有效使用时间4小时。

采用化学消毒液浸泡消毒的应按时更换，并测定浓度。

1、超过有效期

2、采用消毒液浸泡未按要求更换容器

3、无更换时间

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间.

工作人员衣帽整洁，进行配药、治疗、护理、换药等操作时应严格遵守无菌技术操作原则，戴好口罩、帽子，必要时戴手套，换药敷料及时回收，焚烧处理；

1、操作时未严格执行无菌操作原则1项

2、衣、帽、口罩1项不符合要求

3、操作前后未规范洗手

4、每治疗一个病人未更换手套

科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名，按失效期的先后顺序放置，必须在有效期内使用

1、无菌包外标识不明确1项

2、无菌物品存放柜内1个过期包

置于无菌储槽中的灭菌物品，注明开启时间，各筛孔闭全严密。

1、未注明开启时间

2、筛孔未闭

注射治疗时，一人一针一管一带一消毒。

治疗车上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配备快速手消毒剂。

1、注射时未做到一人一针一管一带

2、未做到一人一消毒

3、治疗车清洁区与污染区物品放置不规范

病床应一床一巾，病人被服、枕套每周更换一次，特殊情况及时更换，禁止在病房、走廊内清点换下来的脏被服。

1、一床一巾，执行率1项未达到100%被服未及时更换

2、在走廊清点脏被服

常规诊疗用品（体温表、听诊器、压舌板、开口器、氧气面罩、扩阴器及等）严格按〈消毒技术规范〉执行消毒或灭菌，首选压力蒸汽灭菌，不能耐高温采用浸泡消毒，感染病人用过的器具应双消毒处理，对持续使用中湿化器材必须每日消毒一次，每周对薰箱内物品整理一次，必要时清洁处理

1项未按要求消毒或灭菌。

2、薰箱内有灰尘、污迹，物品摆放混乱

患者的安置:

感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人应单独安置。

传染病人引流液、体液等需消毒后排入下水道。

1、感染病人与非感染病人未分开

2、安置不合理

医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的一次性用品及其他医疗废物按《医疗废物管理条例》分类收集，根据需要毁形，包装容器符合要求，交接双签字。

特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风等敷料应就地（诊室或病室严格隔离处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。

3、未加强医疗废物的管理造成流失或感染扩散1次

4、特殊感染患者的敷料未按要求处置

门诊科医院感染管理质量考核细则

区域划分明确,符合医院感染预防与控制工作流程。

无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合要求。

物品存放1项不符合要求

治疗室、手术室\检查室及办公室随时保持清洁，各种物表、环境无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。

1、治疗室、手术室及检查室环境1处不符合要求

3、有过期的消毒、灭菌剂及一次医疗用品

科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室及灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名。

严格执行无菌技术操作及相关操作规程，操作时必须穿工作服、带口罩、帽子，必要时戴手套，防护镜；

严格手卫生规范，对每位病人操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时应进行洗手或手消毒。

1、操作时衣、帽、口罩1项不符合要求

2、操作前后未规范洗手；

3、每治疗一个病人未更换手套

各种进入无菌组织医疗器械必须一用一灭菌，一次性医疗用品必须一用一更换，达到灭菌，接触粘膜的物品必须一用一消毒。

1、未严格执行消毒、灭菌原则，或未按要求执行消毒、灭菌1项

常用无菌敷料罐应置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布、各种针具等）一经打开，注明开启时间（提倡使用小包装）。

1、未注明开启日期、时间，

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明更换日期。

2、无更换日期

一次性使用医疗用品按《医疗废物管理条例》要求进行毁形分类收集，交接双签字及时。

1、未按要求分类回收

3、缺1次交接记录

4、未加强医疗废物管理造成流失1次

手术室医院感染管理质量考核细则

布局合理,无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次性使用医疗用品分柜（或分室）存放，有标识，符合存放要求

1、布局不合理

2、物品存放1项不符合要求分

3、无标识扣。

按要求每日行室内空气消毒，各种操作、治疗台面等物表每日消毒。

2、化消毒剂未及时加盖

不能正确选择或使用化学消毒剂的。

注射时做到一人一针一管一带一消毒。

一人未做到

工作人员应严格遵守无菌技术操作原则，进入手术室内人员必须更衣、换拖鞋，器械护士必须穿手术衣；

严格执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗手和（或）消毒。

1、进入手术室内人员未更衣、换鞋

2、未严格执行无菌操作原则1项

常用无菌敷料罐采用小包装，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，注明开启时间。

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每台手术更换。

清创室每周更换2次，并注明更换时间。

氧气湿化瓶、连接管、吸引管、引流瓶等一般患者使用后用500mg/L、感染性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲净、晾干保存。

1、未做到一用一消毒

2、未按要求配制消毒液

择期手术者术前做传染病筛选，有传染病者手术通知单上应注明感染情况，严格管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒，有记录。

急诊手术按隔离病人处理

1、术后器械及物品未执行双消毒

2、手术间未严格终末消毒

一次性使用医疗用品及医疗废物的收集符合《医疗废物管理条例》，按要求毁形，分类收集，行双签字。

3、双签字不及时，

医院感染突发事件应急预案

根据卫生部《医院感染管理办法》，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染突发事件的发生，保障医疗安全和人民健康，提高医疗质量，特制定本预案。

一、目的

指导全院的医院感染预防控制工作，确保一旦发生医院感染突发事件能及时采取有效的消毒、隔离措施，预防和控制医院感染的暴发流行，确保人民健康和安全。

二、处理原理

基本原则是重点突出，分类指导；

统一领导，分级负责；

各司其责，密切协作；

快速反应，高效处置。

三、控制措施：

（一）建立健全突发医院感染事件应急处理小组。

组长：

张广道院长全面负责突发医院感染事件防治工作。

副组长：

明凤英医务科长负责协调、督查突发医院感染事件防治工作的具体落实。

成员：

明凤英负责突发事件的协调工作；

医院感染管理科负责人：

潘丽萍负责事件的调查及消毒隔离措施的督导工作；

预防保健人员：

张晓艳负责突发事件的报告工作；

行政财务后勤负责人：

蔡宏负责后勤保障工作；

药剂科：

负责突发事件防治药品和消毒剂的临床供应；

各临床科室主任和护士长：

负责危重病人的会诊及协助抢救工作。

（二）认真搞好突发医院感染事件的上报工作。

报告人：

各科室的医院感染监控小组成员为责任报告人，每一位医务人员为义务报告人。

报告程序：

上班时间立即电话或直接报告医院感染管理科，休息时间立即电话或直接报告医院总值班室。

科室在短时间内若出现多例同种病原体感染病例时，科室及时上报医院感染管理科，医院感染管理科及时将情况上报至医院感染管理委员会主任。

经调查证实出现医院感染流行时，医院应及时上报。

确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》规定进行网络直报。

（三）迅速查找原因，采取有效控制措施。

1、发生感染暴发事件，科室积极协助感染管理科进行调查，对该科病人进行限制管理，防止病人之间相互接触，限制其他人员进入该科，对接触病人的医疗器械、物品等进行现场封存，以便调查。

2、医院感染管理科及时到科室进行流行病学调查；

（1）证实流行和暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行和暴发。

（2）积极查找感染源，对病人及周围人群进行详细的流行病学调查，对其环境进行空气，物表等采样，对接触病人的器械、物品、消毒剂等均进行采样监测，以查找感染源，组织落实感染控制措施。

（3）对病人进行适当治疗，采取正确的消毒隔离措施。

对空气、物表采用病原体敏感和消毒方法进行消毒，对器械等均进行严格的消毒处理，阻断一切可能的感染源。

（4）分析调查资料，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室结果和采取控制措施的效果进行评价，写出调查报告，制定防范措施。

3、主管院长接到报告，及时组织突发医院感染事件应急处理小组成员，协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制，在人力、物力、财力方面给予保证，各部门相互搞好控制。

（四）确诊为传染病的医院感染事件，按《传染病防治法》执行消毒隔离原则。

四、严肃纪律，加强组织管理。

（一）感染突发事件防治小组成员要认真履行职责，不得有误。

（二）应急处理小组成员在感染流行时，实行24小时待令和值班制，确保通讯畅通，接到应急通知后立即到位，任何人不得无故请假、推辞或退到，特殊情况必须提高向医院领导申请。

（三）医务人员必须严格执行救死扶伤、实行人道主义的职业规范，严格执行诊疗、护理常规，确保医疗安全。

（四）医务人员必须严格执行自我防护措施，按要求落实，确保医务人员自身安全。

五、违反本制度按医院相关规定处理。