医疗相关制度Word文件下载.docx

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对需ＭＥＣＴ治疗及其他特殊治疗与检查的病人，应及时做出决定。

３审改住院医师（含进修医生）的病历，检查医嘱执行情况，评估治疗方案、治疗效果。

４决定转科、出院。

（四）主任（副主任）医师每周对本病区（科室）病人查房１～２次，紧急情况随时查。

１解决疑难问题；

审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；

决定特殊治疗及检查。

２检查医嘱、病历质量；

听取医师对诊疗的意见。

３组织本病区的教学查房工作。

（五）上级医师查房时下级医师必须到场，并备齐查房的病历及检查报告等，做好上级医师查房记录。

三、科室疑难病例讨论制度★

（一）凡病区出现诊断困难或疗效不满意的疑难、危重病例，应及时进行疑难病

例讨论。

（二）科室疑难病例讨论由经治医师提出，医疗组长或副科主任同意，报科主任

批准。

（三）科室疑难病历讨论由科（副）主任或具有副主任医师以上职称的医师主

持，全科医生、护士长、责任护士参加。

（四）病例讨论前，经治医师应做好各种准备，提出需讨论的主要问题，并通知

所有参加讨论的人员。

（五）参加讨论的所有人员在讨论前应详细阅读病例资料，查看患者并查阅有关

资料，为疑难病例讨论作充分的准备。

（六）经治医师做好讨论记录后在病程记录和《疑难病例讨论记录本》中记载。

四、全院疑难病例讨论制度★

（一）全院疑难病历讨论由科室向医务处提出。

由医务处组织，当事科室科主任或主任医师主持，全体医生参加。

（二）病例讨论前，提供病例的科室应做好各种准备，提出需讨论的主要问题，提前取得患者家属同意并签字。

（三）讨论程序：

１病史汇报：

由提供讨论病例所在病区的医疗组长汇报病史。

２精神检查：

主持人进行精神检查。

３问题澄清：

对不清楚或想了解的问题对患者、患者家属或其他知情人员进行自由提问。

４小组讨论：

以科为单位进行小组讨论，形成科室的总结讨论意见。

依次讨论发言。

５自由发言：

持有不同观点者对自己的观点进行阐述。

６总结发言：

由主持人最后总结发言。

（四）提供疑难病例讨论的科室做好讨论记录，并将讨论情况告知患者或家属，同时在病程记录和《疑难病例讨论记录本》中记载。

五、死亡病例讨论制度★

（一）死亡病例必须进行讨论，应在一周内进行，特殊病例应及时讨论。

（二）死亡病例讨论会由科主任或主任医师主持，本科医护人员和相关人员参

加，必要时请医务处派人参加。

（三）死亡病例讨论的内容应详细的记录在病程记录中，内容包括：

讨论日期、

主持人及参加人员姓名和技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见（要记录每一位发言人的具体内容，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及国内外诊疗进展等）、记录者签名等；

主持人对死亡病例讨论记录应审阅并签名。

（四）死亡病例讨论的情况应简要摘录在《死亡病例讨论记录本》上，内容包

括：

死者一般情况（姓名、性别、年龄、职业、病案号、住址、工作单位）、入院日期、死亡日期、入院诊断、死亡诊断、病史摘要、简要的诊疗经过、抢救过程、主要死亡原因分析、可吸取的经验教训等。

（五）死亡病历应如实详细记录，事后不得涂改、补充。

六、会诊制度★

（一）会诊包括：

急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊。

（二）急诊会诊可以电话或字面形式通知相关科室，接到会诊通知后，应在１０

分钟内到达。

（三）患者病情超出本亚专科专业范围，需要其他亚专科协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由经治医师提出并填写会诊申请单，送至被邀请科室。

应邀科室应在２４小时内派主治医师及以上人员进行会诊。

会诊时经治及主治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后会诊医师要填写会诊记录单，会诊医师签名。

（四）病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，填写会诊申请单，报医务处同意并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由医务处通知有关人员参加。

会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持，经治医师认真做好会诊记录。

（五）院外会诊

１邀请外院医师来院会诊：

当患者的病情需要，本院无相应的医疗条件，经科主任或主任医师审核同意，并且患者或患者授权委托人、监护人同意会诊，可填写《会诊申请单》提交医务处请外院专家会诊，会诊后会诊医师填写《会诊记录单》。

外院专家会诊所产生的费用由患方承担。

２本院医师外出会诊：

派本院医师到外院会诊，按照院内《医师外出会诊管理制度》执行。

（六）会诊意见由经治医师整理并记入病程记录，会诊医师签字确认，会诊情况应简要摘录在《会诊登记本》中。

七、疑难病例多专家联合会诊制度

（一）疑难病例多专家联合会诊是指患者所患疾病因病情复杂不能确诊或治疗效果不佳等原因需本专业他科专家共同为患者提供医疗服务的会诊。

（二）难以确诊、治疗有困难的患者，需多专家联合会诊的，经科主任同意后向

医务处提出书面申请。

（三）申请会诊科室邀请会诊前将患者的各项资料准备齐全，并填写《会诊申请单》，申请单应填写详细、齐全，科主任签字，由医务处组织会诊。

会诊应提前２４小时报医务处。

急会诊随时安排。

（四）会诊医师须由副主任医师及以上人员担任，应及时到达会诊科室。

（五）会诊由请求会诊科室科主任或主任医师主持，必要时医务处参加。

会诊意见由经治医师整理并记入病程记录，科主任或医疗组长签字确认。

会诊情况应简要摘录在《会诊登记本》中。

八、合并躯体疾病患者多学科联合会诊制度

（一）合并躯体疾病患者需多学科联合会诊的，经科主任同意后向医务处提出书面申请。

（二）申请会诊科室邀请会诊前将患者的各项资料准备齐全，并填写《会诊申请单》，并由科主任签字，送交医务处组织会诊。

会诊应提前２４小时报医务处；

（三）会诊医师须由主治医师及以上人员担任，应及时到达会诊科室。

（四）会诊由请求会诊科室科主任或主任医师主持，必要时医务处参加。

九、医师外出会诊管理制度

（一）外出会诊须由医务处安排，个人不得私自外出会诊。

（二）医务处应向邀请会诊的医疗机构索要书面会诊邀请函。

内容应当包括拟会诊病人病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间等情况，并加盖邀请医疗机构公章。

用电话或电子邮件提出会诊邀请的，应及时补办邀请会诊手续。

（三）医师接受会诊任务后，应当详细了解病人的病情，亲自诊查病人，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

（四）会诊医师应当在会诊结束后２个工作日内将外出会诊的有关情况报告医务处和所在科室。

（五）医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗

规范、常规。

（六）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗

机构，并终止会诊。

（七）医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜

收治该病人，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该病人转往具备收治条件的医疗机构诊治。

（八）出诊交通工具由邀请会诊的医疗机构或个人提供。

特殊情况由医院提供。

（九）医务处应建立外出会诊管理档案。

十、危重患者抢救制度★

（一）危重病人的抢救工作，由科主任或正（副）主任医师负责组织。

科主任和正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，并及时通知科主任或正（副）主任医师及主管医生，特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和分管副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

医务人员在接到院内急会诊通知后必须在１０分钟内到达。

（二）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，要无条件服从主持抢救工作者的嘱示。

一般以书面医嘱为主，在紧急情况下可下达口头医嘱，执行口头医嘱时护士应复诵一遍，确认无误后执行。

执行口头医嘱应及时记录执行时间、药名、剂量、给予方法以及穿刺方法等。

（三）心脏停止跳动后的抢救，经３０分钟仍未恢复，生还无望时，如直系家属要求停止，应详细记录，并由直系家属签字后停止抢救。

（四）抢救记录在抢救结束后６小时内由参加抢救的医师按时间顺序记录病情变化及所采取的具体措施等，记录在抢救现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救工作的意愿、态度和要求。

如患者死亡，应记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见等。

（五）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴。

涉及医疗纠纷的，要主动报告相关部门。

（六）抢救所用药物的安瓿及包装，均需经过二人核对后封存，保存一定时间后

方可弃去。

抢救结束后，各种抢救物品、器械应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用；

房间进行终末消毒。

（七）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室应积极配合，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

十一、值班、交接班制度★

（一）医师值班与交接班

１各临床科室在节假日或夜间及午休时间，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

２医院值班设有一线值班、二线值班、三线值班。

一线值班医师由取得医师资格的住院医师、主治医师或取得了我院处方权的进修医师担任，门诊值班医师由工作满３年的本院医师担任（已完成住院医师规范化培训的医师优先安排）。

值班期间必须在值班室留宿。

一线值班医师负责本病区及联合值班病区患者的诊疗工作。

进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二线值班医师为我院主治医师担任。

二线值班医师负责值班当日对一线值班医师的工作进行指导及本院区内会诊工作。

值班期间必须在医师值班室留宿，不得擅自离岗。

三线值班医师由副主任医师及以上职称医师担任。

负责对全院（二七及六角院区）当日的医疗工作进行指导及参加院外会诊工作。

值班采取听班制，期间可以不在病区内，个人手机需在医务处备案，务必保持通畅。

当二线值班医师处理危重病人有困难时，应及时到达病区，指导诊疗。

３一线值班医师应提前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病房，危重及需要特别观察的患者，应做到床边交接班。

４白班或值班医师在下班前，应将本班需要交待的患者病情向下一班医师交班，尤其是新入院患者、危重患者、生命体征异常患者、有消极冲动外跑（言行）患者、有躯体疾病阳性体征等患者均要在《医师交接班记录本》上记录，注明下一班医师应注意观察、处理的内容。

ＭＥＣＴ治疗患者要在《ＭＥＣＴ交接班本》上详细注明交接内容并与执行护士交接班。

危重患者及需要对病情进行严密观察的患者应进行床边交接班。

５一线值班医师负责各项临时性医疗工作，对急诊入院患者及时接诊，按时书写病历（包括首次病程记录、住院志、病程记录、节假日时的上级医师查房记录），并给予必要的医疗处置。

６一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿。

知道患者病情发生变化时，应立即前往诊察，并作相应的处理。

如因特殊情况需要离开病区时，必须向值班护士说明去向。

７每日晨会，值班医师应汇报值班期间患者的病情变化、处置及其他情况。

８在同一住院患者的管理中，涉及住院医师（含取得我院处方权的进修医师）或担任住院医师工作的主治医师等经治医师更换时，应在病程记录中书写交班记录和接班记录。

交接班记录内容包括入院日期、交班和接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、注意事项或诊疗计划、医师签名等。

９各级值班医师应将电话联系方式，留存在医师办公室或护士办公室，并保持通讯畅通。

（二）药房、检验、特检等科室，应根据情况设值班人员，并完成值班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。

（三）需要交接班的情况：

１当天新入院病人及危重病人。

２生命体征异常者。

３有冲动、消极（自伤、自杀）、外跑等言行者。

４有药物副反应者。

５有躯体疾病阳性体征者。

６无抽搐电休克治疗患者。

７其他需要交班的情况。

十二、医患沟通制度

（一）患者门诊就诊时，接诊医师应就疾病诊疗的有关情况向患者或近亲属做必要的沟通，必要时记录在门诊病历上。

如患者住院，应与患者或近亲属沟通住院事项，并签署相关住院告知书。

（二）入院后７２小时内，医生与患者或患者近亲属应就疾病的诊断、治疗方案、检查内容及注意事项等进行沟通，书面记录放入病历中，患者或近亲属签字。

（三）患者住院期间，医护人员在下列情况下应与患者或患者近亲属及时沟通并记录。

１病情明显变化时。

２特殊治疗前（ＭＥＣＴ治疗）或麻碎前。

３有创检查及有风险处置前。

４变更治疗方案时。

５贵重药品使用前。

６发生欠费时。

７采用医保目录以外的诊疗或药品前。

８其它需要沟通的情形。

（四）患者出院时，医护人员应与患者或近亲属就出院后注意事项及预约随诊等进行沟通。

（五）可能出现问题或纠纷的患者，应作为重点沟通对象，做好交接。

（六）对沟通有困难的，应变换沟通者。

十三、知情告知制度

（一）诊疗过程中，充分考虑患者或家属的意见，医务人员应对疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行知情告知，并做好记录，必要时患者或家属签字确认。

（二）门诊医师接诊时，应将疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，必要时将告知的关键内容记录在门诊病历上。

（三）患者住院时签署相应入院告知书和知情同意书。

（四）住院期间，出现下列情况时应对患者或家属进行知情告知，并记入病程记录中或签署相应的知情同意书，必要时患者或家属签字确认：

１患者病情明显变化时；

２特殊治疗前（如ＭＥＣＴ治疗）；

３有创检查或有风险处置前；

４变更治疗方案时；

５贵重药品使用前；

６麻醉前；

７医保患者采用目录外的诊疗或药品前。

（五）患者出院时应进行末次沟通，填写相关出院知情同意书。

（六）知情告知可采取床旁告知、分级告知、集中告知、出院回访等形式。

（七）特殊告知应记录告知的时间、地点，参加告知的医护人员、患者及其家属姓名，告知的内容及患者或家属的意见等，记录的结尾处要求患者或家属签字或按手印，参加沟通的医护人员签字。

十四、病历书写制度

（一）本院的执业注册医师、注册护士、实习医师、进修医师等均可书写规定的相应病历内容。

（二）医师应严格按照病历书写基本规范要求书写病历，要求表述准确，语句通顺，标点正确，用字规范。

电子病历即时打印，并签名。

（三）病历一律用中文和医学术语书写，个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

诊断、手术、操作应按照国际疾病分类标准名称填写。

（四）门诊病历书写的基本要求：

１简明扼要。

患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、身份证号、联系方式或住所务必真实。

病史提供者姓名、病史详细与否、主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征、专科检查、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上。

２就诊间隔时间过长的复诊患者，医师应在病历上书写检查所见和当前诊断。

３每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间至分钟。

４请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

５被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。

６门诊患者需要住院时，由医师签写住院证，并注明住院的原因和初步印象诊断。

（五）住院病历书写的基本要求

１经治医师为患者书写入院病历并签名，上级医师应审查。

２书写时力求详尽、准确。

入院记录要求入院后２４小时内完成。

３实习医师书写住院病历，带教医师审查签名。

４再次入院者应写再次入院病历。

５首次病程记录入院后８小时内完成。

６病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊

疗意见、治疗过程和效果等。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录按规定及时记载，危、重患者和病情骤然恶化患者应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。

７科内或全院会诊及疑难病症的讨论，应详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签名。

８手术或特殊操作患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录，均应详细地填入病程记录内或另附手术或操作记录单。

９凡移交患者均需由交班医师写出交班记录于病程记录内。

阶段小结由经治医师负责书写于病程记录内。

１０凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写转诊、转科或转院记录，上级医师应予以审查。

１１各种检查回报单应按顺序粘贴，各种心理治疗、工娱疗等记录单亦应附于病历中。

１２出院记录和死亡记录应在当日完成。

由经治医师书写，上级医师审查签名。

１３死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，上级医师审查签名。

死亡病历讨论应做详细记录。

十五、门诊病历书写制度

（一）门诊病历由接诊医师及时完成。

（二）初诊或疑难患者应全面检查，对拒绝做必要检查的，并做好记录，请患者或监护人签字。

（三）复诊病历，只记录上次就诊后到本次就诊前的情况。

（四）对非本科疾病或合并其他疾病的患者，严格执行首诊负责制，完成本科诊治后，转相关科室就诊。

（五）患者需要住院诊治者，征得患者或监护人同意后办理入院手续，对拒绝住院治疗者，告知相应风险，请患者或监护人签字，并在病历中明确记录。

（六）法定传染病应注明疫情报告情况。

十六、病历书写质量控制制度

（一）病历质量控制分为环节质控和终末质控。

（二）病历的环节质量控制逐级负责。

１经治医师负责病历的书写，并及时打印。

２上级医师对下级医师书写的病历随时进行修改，并对存在的错误予以反馈。

３科室质控员每周对该病区的运行病历至少进行一次全面的质量控制，对发现的问题进行反馈。

４科主任每月对本科室的运行病历进行一次质量控制，召开一次病历质量控制专题会，整改存在的问题。

（三）出院病历由科主任全面质控后方可送交病案室。

（四）终末质控由病案室质控员负责，存在问题反馈给临床科。

（五）医务处每月对病历质量进行一次专项检查。

（六）电子病历按照时点质控，医务处每月进行汇总并反馈。

十七、医嘱管理制度

（一）下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师和注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。

（二）医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。

住院病人的所有医嘱都要记录在医嘱单中。

医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。

门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。

（三）病人住院后医嘱应及时下达，病情变化可以随时开具医嘱。

日常查房更改医嘱一般应在上午１０点前开出。

医嘱下达前，必须详细了解病人病情，认真查体和审阅有关辅助检查结果，掌握医疗原则，检查以前的医嘱，避免矛盾和重复。

（四）医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求（见附录）。

下达医嘱的时间精确到分。

（五）药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。

静脉输液应分组列出配方、使用顺序及用药途径、输液速度。

（六）医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。

（七）检验医嘱标本采集前，护士应在标本容器上贴上条码标签。

若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。

（八）医生开出临床物理检查（如放射、超声、心电图等）申请单应项目齐全，注明有价值的病史、症状、体征等信息资料。

开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。

（九）长期医嘱内容包括专科护理常规、护理级别、饮食种类、是否告病危或病重、是否需要留陪、体位、约束、隔离、主要治疗、次要治疗等。

（十）临时医嘱先写各种辅助检查项目及检查部位、特殊检查（治疗）名称等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。

（十一）病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药，注明具体用药名称、剂量、规格、用法、用量等。

（十二）医生开出医嘱（录入电子医嘱系统）后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，并即时打印，复核，录入医师必须及时签全名。

开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。

护士应及时查对、执行医嘱。

（十三）对明显违反诊疗常规的医嘱，护士有责任及时通知医生。

对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：

首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。

（十四）如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班，并在护士交班本上注明。

（十五）护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。

（十六）口头医嘱只有在抢救等紧急情况下医生可以下达。

护士在执行口头医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容，并复述一遍，经下达口头医嘱的医生确认无误后方可执行，执行后记录执行时间并签名。

在抢救结束后６小时内由下达医生补开医嘱。

（十七）精神科病人请假出院，开“假出院”医嘱，停相应医嘱。

返院后根据病情需要恢复医嘱。

（十八）如果医嘱下达后发现需要更改，护士未审核的情况下，医生可在医嘱系统撤销，已经审核过的医嘱不能撤销。

长期医嘱已审核，但未执行，若需更改，按停止长期医嘱进行操作；

临时医嘱已审核，未执行，护士不签名，并由医生在病程记录中说明。

（十九）由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组药物，然后重新开出医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。

（二十）医嘱处理过程中发现的错误，科室要进行登记、总结、分析，以便总结

经验，不断提高医疗质量。

附录：

住院医嘱下达顺序

（一）长期医嘱：

１写护理常规，如精神科护理常规、内科护理常规等；

２写精神科监护及护理分级，如精神科一级护理、精神科二级护理、精神科三级护理、特别护