氨甲环酸综述Word格式文档下载.docx
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简介
1.凝血与纤维蛋白系统
2.药效学特性评述
3.药代动力学特性评述
4.治疗应用
4.1在心肺分流心脏手术中的使用
4.1.1与抚慰剂组对照
4.1.2与其它药物对照
4.2应用于急性上消化道出血
4.3在口腔外科中的应用
4.3.1服用抗凝药物患者
4.3.2血友病患者
4.4应用于其它类外科手术
4.4.1矫形外科
4.4.2正位肝脏移植
4.4.3尿道手术
4.5在妇科中的应用
4.5.1月经不调
4.5.2孕期出血
4.5.3
4.6其它适应症
4.6.1视觉损伤
4.6.2遗传性神经水肿
4.6.3蛛网膜下出血
5.耐受性
6.用量与用法
7.环酸在外科与其它适应症的位置
简介
摘要
氨甲环酸为赖氨酸（Lys）的合成衍生物并通过可逆的阻断纤维蛋白分子上的赖氨酸结合位点而发挥其抗纤维蛋白溶酶作用。
静脉输注的氨甲环酸（最常见为10mg/Kg，并随后输注1mg/Kg/小时）能相对抚慰剂组减少心肺旁路（CPB）心脏手术患者29%-54%的术后失血量，并能在一些研究中统计的显著降低输血量要求。
环酸效力与抑肽酶2X106激肽释放酶素抑制单位（KIU）相当并在减少术后失血量方面优于生丁。
在研究1中环酸能显著减少输血量要求的43%，抑肽酶为60%。
对60名患者的meta-分析说明不象6-氨基己酸（EACA）与去氨加压素，环酸与抑肽酶能显著减少心肺旁路心脏手术需要输注同源异体血液病人的数目。
相对于抚慰剂组，环酸能减少上消化道出血病人死亡率的5-54%。
Meta-分析说明减少是40%。
在用环酸治疗期间，患月经过多妇女的平均经血失血量相对于抚慰剂组于控制组减少34-57.9%，本品对胎盘出血、产后出血、宫颈conisation也有很好的疗效。
环酸能显著减少血友病患者口腔手术后的平均失血量,也科做为服用了口服抗凝剂的牙科病人的优良嗽口剂。
使用本品，对进展正位肝脏移植或经尿道前列腺手术的患者可减少其失血量，也可降低外伤性hyphaema患者重新出血的比例，另有报道说明环酸对遗传性血管神经性水肿也有临床益处。
环酸容易耐受；
恶心、腹泻为最常见的副作用。
临床案例证明环酸并不增加血栓形成的危险。
结论：
环酸对大围的出血情况都有效。
本品能减少多种外科手术的术后失血量并降低输血要求，也可以减少上消化道出血患者的死亡与紧急手术的几率，并相对抑肽酶有潜在价格与耐受性优势。
环酸可减少月经失血量并可能替代血友病患者的手术，也成功用于控制孕期出血。
药效学特征
环酸通过阻断纤维蛋白溶酶原分子上的赖氨酸结合位点因而抑制纤维蛋白溶酶原与纤维蛋白溶酶重链与纤维蛋白分子外表赖氨酸残基的反响而发挥其抗纤维蛋白溶酶效力，虽然在此环境下纤维蛋白溶酶仍能形成但它已不能结合并降解纤维蛋白。
环酸比另一合成的抗纤维蛋白溶解药物6-氨基己酸在结合纤维蛋白溶酶原/纤维蛋白溶酶方面强6-10倍，环酸对纤维蛋白溶解的抑制可以通过其可降低外科手术患者血液D-二聚体的水平而证明，但本品对凝血因子没有影响。
同时服用肝素不影响环酸的效力。
药代动力学特性
环酸在口服后3小时到达最大血浆浓度，消化道中食物的存在不影响本品的药代动力学特征。
静注后的排除呈立方曲线，超过95%以原药的形式在尿中排出，24小时后累计排除约90%。
约占循环环酸总量的3%结合在纤维蛋白溶酶原分子上，本品通过血脑屏障与胎盘，但进入乳汁的量很小。
口服本品后在唾液中检测不到，以5%w/v环酸水溶液嗽口后导致的血浆浓度小于2mg/L。
治疗应用
心脏手术
术前服用环酸（最常见为以10mg/Kg剂量静脉滴注并随后以1mg/Kg/小时量输液）可显著减少术后失血量（绝大多数测量时间超过12-24小时）。
对进展心肺旁路（CPB）心脏手术患者，与抚慰剂组进展随机双盲比拟，通过纵胸隔膜导管的血液流失减少29-54%。
相对抚慰剂组，有报导说明在有些但并不是所有的研究中环酸可统计显著的减少血红细胞的必需输入量。
有关减少或取消输血结果的不一致可能局部是由于各研究所输血标准的不同造成的。
在心肺旁路（CPB）心脏手术中蛋白酶抑制剂抑肽酶是环酸在随机非双盲研究中最常用的对照品。
在研究1中，以10mg/Kg剂量静脉滴注并随后以1mg/Kg/小时的量输液的术后失血（超过6小时）减少的程度与静注2×
106激肽释放酶素抑制单位的抑肽酶相似，这两种处理的效果都优于生丁。
另有两各研究报道这两种药品对减少术后失血的效果与研究1差不多。
在这其中一研究中两种药物都能显著降低输血要求（环酸与抑肽酶相应为43%与60%，比照控制组两者都p<
0.05）。
其它有些研究报道24小时失血的减少量抑肽酶与6-氨基己酸要优于环酸，但是不能从这些研究中得出可靠的结论，因为输血量不一致并且病人的数目太少。
对60随机心脏手术临床案例的meta-分析显示环酸可显著减少（相对抚慰剂组与未处理组）需要输注同源异体血液患者的比例。
抑肽酶的效果类似但6-氨基己酸或去氨加压素那么不行。
急性上消化道出血
环酸治疗能降低上消化道出血患者的输血要求的报导始见于1973年。
在随机双盲的一些研究中，消化性溃疡或糜烂患者服用环酸（大多数研究剂量为每天4.5-6g持续5-7天）的死亡率相对于抚慰剂组降低5-54%；
在最大的已发表的研究中证明了环酸组与抚慰剂组存在统计显著性。
Meta-分析说明，上消化道出血患者服用环酸可相对抚慰剂组减少重新出血率的20-30%，降低需动手术患者比率的30-40%与死亡率的40%。
口腔外科
口服抗凝药物的患者口腔外科手术后用环酸嗽口剂发生术后出血并发症的患者的比率为0-6.7%，而相应服用抚慰剂的对应比率为13.3-40%，血友病患者口服连续5天每日3次每次1g环酸，口腔外科手术后的平均失血量为61.2ml，而抚慰剂组为84.1ml，并减少了凝血因子的消耗（14.3%对78.6%）.
其它外科
有2例报道了进展关节形成术患者术后采用环酸治疗，相对于抚慰剂组实质的统计显著的减少了平均术后失血量（57%与65.9%）并显著减低输血要求。
另一例报道进展原位肝脏移植术患者静脉输注环酸40mg/Kg/小时后相对抚慰剂具有临床益处，并在手术一个月无肝动脉或局部静脉血栓迹象。
在一有100名患者的随机研究中进展经尿道前列腺采用环酸治疗后（口服一日3次每次1g）术后四周出血发生率为24%而未服用抗纤维蛋白溶解药物的为56%。
妇科
据报道经血过多妇女用环酸治疗2-3疗程后月经平均失血量相对抚慰剂或控制组减少34-57.9%。
本品至少效力与非固醇类抗炎药物相当并优于止血敏或炔诺酮。
也有的报道了对胎盘别离或产后出血患者环酸在控制出血方面的成效。
一双盲研究中患者Conisationofcervix后服用环酸（口服每日1.5g持续12天）术后失血量的减少平均为71%。
在另一双盲研究中，服用环酸的38名患者中的1人与服用抚慰剂的37名患者中的4人发生了宫颈conisation缝合术后流血，组间差异不统计显著。
其它适应症
耐受性环酸易耐受。
副作用不常见，通常表现为呕吐、腹泻或偶尔与直立姿势有关的付反响。
控制临床研究的结果并不能确认服用抗纤维蛋白溶解药物可增加患者的血栓形成倾向。
对进展心肺分流心脏手术患者的研究与对孕期异常出血256名妇女的回忆案例分析报道了环酸并不增加血栓的发生率。
尚未见环酸具有诱变活性或对胎儿有不利影响的报导。
狗持续服用一年极高剂量的环酸后可观察到狗视网膜发生变化，但未有人类在治疗剂量下发生同样变化的报导。
但是已有文献证实环酸可引起色觉紊乱，发现此征兆的患者应停用环酸。
用量与用法环酸配制成各种配方以供口服（片剂与糖浆）或静脉给药。
.对局部纤维蛋白溶解建议剂量为每次500mg至1g每日3次缓慢静注或口服每次1-1.5g，每日3次；
对系统纤维蛋白溶解建议以1g或10mg/kg单剂量缓慢静注。
对进展心肺旁路心脏手术患者最常见为术前以10mg/kg剂量静注然后以1mg/kg/h剂量输液。
对上消化道出血患者最常用为每日剂量4.5-6（分3-6次服用）持续5-7天
准备进展口腔手术血友病患者要求每8小时口服1-1.5g；
用4.8-5%含量的环酸嗽口剂嗽口2分钟每4次持续7天对服用抗凝药物的牙科病人的疗效很好。
对进展关节形成术患者可在松开止血带前以10mg/kg静脉输液；
对进展经尿道前列腺手术患者可每日口服6-12g持续4天；
对进展原位肝脏移植患者以40mg/kg/h静脉输液疗效也不错。
月经不调妇女应口服每次1-1.5g、每日3次持续3-4天。
对conisationofthecervix与traumatichyphaema患者推荐剂量位口服一日3次每次1.5g或1-1.5g;
相应的，对遗传性血管神经性水肿患者的推荐剂量为口服每次1.5g每日3次。
对有血栓病史的患者应禁用环酸，对肾功能不全者用量应酌减。
1.凝血与纤维蛋白溶解体系
凝血链是受伤组织形成血液封口的第二关键因素,第一是血小板的聚集与沉积.此链包含一连串反响并导致凝血酶原裂解成为两个片段，其一为凝血酶．凝血酶再从纤维蛋白原分子上切除几个短肽形成纤维蛋白单聚体，单聚体在聚合形成不溶性纤维蛋白．凝血酶也激活因子VIII（催化纤维蛋白分子间形成共价键以形成不溶块的酶）.[1]
纤维蛋白溶解体系通过纤维蛋白的沉积而激活,并协助破裂血管腔保持通畅.在受伤血管壁修复的几天间,为了维持并改造血液封口,纤维蛋白的形成与水解需要到达平衡状态.纤维蛋白的溶解是通过纤维蛋白溶酶的活化来调节,它是蛋白质分解酶纤维蛋白溶酶在血浆中的前身.纤维蛋白溶酶原结合在纤维蛋白分子外表的赖氨酸残基上并由同时结合在纤维蛋白上的皮细胞分泌的活化因子[组织纤维蛋白溶酶原活化因子（t-PA）]转化为纤维蛋白溶酶.然后纤维蛋白溶酶降解纤维蛋白为大片段X与Y,其随后断裂成为可溶解的降解产物.因纤维蛋白溶酶对纤维蛋白的亲和力要比纤维蛋白原高并且结合到纤维蛋白上以后t-PA激活纤维蛋白溶酶原的能力增强,从而抑制纤维蛋白的过度溶解,另外血浆中含有一种蛋白酶抑制剂叫做2-抗纤维蛋白溶酶它能使从纤维蛋白凝块上脱离的纤维蛋白溶酶立即失活.[1]
纤维蛋白形成缺陷或纤维蛋白溶解过快会导致过度出血或再次出血.可以通过能够稳定纤维蛋白结构的抗纤维蛋白溶酶药物阻止血纤维蛋白不希望地溶解.两个合成的赖氨酸的衍生物氨甲环酸[4-（氨甲基）环己烷羧酸]（图1）与6-氨基己酸（EACA）在人体都具有抗纤维蛋白溶酶活性.氨甲环酸反式异构体的活性最早于1964年有报道,[2]从此本品被广泛用于临床手术.本综述考察了当适合采用抗纤维蛋白溶酶药物治疗时本品在外科或其他条件的处理方面的状况.
图1。
氨甲环酸的分子结构
2．药效学特性综述.
环酸发挥其抗纤维蛋白溶酶作用是通过它与纤维蛋白溶酶原形成一可逆复合物.人类纤维蛋白溶酶原含有重要的赖氨酸结合位点.,其不光与合成抗纤维蛋白溶酶氨基酸衍生物相反响而且与2-抗纤维蛋白溶酶与纤维蛋白发生相互反响,[3]这些结合位点中有一个对环酸有高度亲和力[溶解常数（Kd）=1.1mol/L];
其它位点亲和力低（Kd=750mol/L）.环酸主要通过结合到纤维蛋白溶酶原上的高亲和力赖氨酸结合位点,几乎完全阻断纤维蛋白溶酶原与纤维蛋白溶酶重链与纤维蛋白单聚体上赖氨酸残基的反响.[4]此位点与环酸的饱和结合阻止纤维蛋白溶酶原结合到纤维蛋白外表.（图2）.此过程阻碍了纤维蛋白溶解,因为虽然纤维蛋白溶酶依旧能够形成,但它已不能结合到纤维蛋白原或纤维蛋白单聚体上.相反的,当纤维蛋白溶酶的结合位点被环酸阻断后,2-抗纤维蛋白溶酶不能使纤维蛋白溶酶失活.
图2。
环酸的抗纤溶活动。
通常纤维蛋白溶酶原结合于纤维蛋白分子赖氨酸结合位点并在组织纤维蛋白溶酶原活化因子〔t-PA〕存在的情况下转化为纤维蛋白溶酶。
氨甲环酸阻断赖氨酸结合位点抑制了纤维蛋白溶酶原与纤维蛋白分子的接近。
对环酸与EACA在纤维蛋白溶解测试体系的能力比拟显示环酸更强,因子在6到10之间.[2,5-7]环酸竞争性抑制肠激酶对胰蛋白酶原的激活,当浓度大4倍时那么非竞争性抑制胰蛋白酶的蛋白水解作用.[8]本品对凝血酶也具有弱抑制.
纤维蛋白溶酶原/纤维蛋白溶酶与其它大分子诸如纤维蛋白的非共价的反响是通过一系列的5个二硫键合的纤维蛋白溶酶（原）三聚体区域叫做kringle的调节的,其每个含有一个赖氨酸类似物结合位点.[9,10]最近资料显示氨甲环酸与EACA都与kringle5反响.[11]
环酸的药效学作用根据其所使用的适应症而变化,表I简要说明了对进展心肺分流心脏手术患者、月经不调妇女、进展关节形成术手术患者、肝脏移植承受者的观测结果。
在这些研究中，环酸对纤维蛋白溶解的抑制表现为相对于那些未处理患者，血液中D-二聚体（交联纤维蛋白的裂解产物）水平的减少，本品总体上对凝血因子没有作用（例如血小板计数、活化局部凝血因子III次数与凝血酶原次数），由环酸作用机制看来可以预料这些观测结果。
在1研究[15]中从thromboelastogram结果发现血小板功能增强，但其它研究又显示环酸对这些因素没有显著的影响而又否认了这些发现[13]。
同时服用肝素不干扰环酸的抗纤维蛋白溶酶活性。
表I环酸在患者中的药效学特性，所给成效为相对于未处理对照组与抚慰剂组患者。
进展心肺旁路心脏手术患者
术后抑制血液中D-二聚体水平的升高[12-14]
对血液抗纤维蛋白溶酶活力无影响[14]
对血液纤维蛋白原水平无影响[12,13]
血液中纤维蛋白原裂解产物水平降低[15]
CPB后血小板糖蛋白-1b承受子的表达减少[16]
CPB期间纤维蛋白溶酶导致的局部血小板活化阻断[17]
对aPTT、PT或血小板计数无影响[12，13]
月经不调妇女
经血或外周血液中t-PA与纤维蛋白溶酶活力降低[18]
进展关节形成术患者
受伤血液中D-二聚体水平降低[19]
对外周静脉血或受伤血液中2-抗纤维蛋白溶酶、t-PA或PAI-1水平无影响[19]
对外周静脉血或受伤血液中凝血酶片段1和2或血小板计数无影响[19]
进展原位肝脏移植手术患者
对血液中纤维蛋白原、凝血因子V、VII或VIII水平无影响[20]
蛛网膜下出血患者
血液与CSF中纤维蛋白溶酶原活力降低[21]
对CSF中纤维蛋白降解产物水平无影响[21]。
A在CPB开场之前初次环酸后记录。
CPB后比照抚慰剂组无显著差异
aPTT=活化局部凝血酶原时间；
CPB=心肺旁路;
PAI-1=纤维蛋白溶酶原活化因子抑制剂1（plasminogenactivatorinhibitor1）;
PT=凝血酶原时间（plasminogentime）;
t-PA=组织凝血酶原活化因子（tissueplasminogenactivator）
3．药效学特性概述
从安康志愿者数据显示口服环酸3小时到达最大血浆浓度[23]。
食物的存在不影响本品的肠胃吸收或其它药效学特性（表II）。
静注环酸〔1g单剂量〕后，排除呈3个指数阶段，超过剂量的95%以原药的形式从尿中排出。
3个此研究的参与者的总排除量（CL）的围为6.6-7L/h（110-116ml/min）。
平均总尿排除占服用量的比率为959mg/g[23]。
另有数据说明静注10mg/Kg剂量的环酸后，第一个小时通过尿约排除30%，3小时后总排除率上升到45%，24小时后约到90%。
在治疗血浆浓度（5-10mg/L）下，环酸略微（约3%）结合在血浆蛋白上：
看起来它是全部结合在纤维蛋白溶酶原上的[24]。
本品通过血脑屏障并迅速扩散到关节液与滑液膜[26]。
本品排泄到乳汁中的量低：
哺乳期妇女连续2天用环酸医治距最后一次服药1小时后环酸在乳汁中的浓度约为血清峰浓度的1%。
本品也可透过胎盘.
安康志愿者口服单剂量的1g环酸后,在唾液中检测不到本品[30]。
但是用5%的环酸水溶液嗽口两分钟后，唾液中却可以得到很高的药物浓度（平均200mg/L），而血浆浓度仍旧保持在2mg/L以下。
在进展口腔外科手术患者中研究了此配方。
（4.4节）
表II.环酸药效学.3个安康志愿者每人口服2g单剂量环酸,每人禁食期服用一剂量,另一标准餐后服用[23]
参数（平均）
禁食
餐后
Cmax（mg/L）
14.4
14.8
tmax
2.8
2.9
AUC6h（mg/Lh）
59.5
61.3
AUC（mg/Lh）
147.7a
F（%）
33.4
34.9
CLR（L/h）
8.2
7.9
Ae24h（mg）
639
669
a总体平均值（禁食或不禁食）
Ae24h=24小时通过尿的排除总量;
AUC6h=血浆浓度-时间曲线0-6小时的面积;
AUC=血浆浓度-时间曲线从0小时到无穷大的面积;
Cmax=血浆药物峰浓度;
CLR=肾脏排除;
F=系统生物利用度;
tmax=Cmax处时间.
4．治疗作用
4.1在心肺旁路心脏手术中的应用
心肺旁路术后过度流血可归因于这些过程所需要的外科创口的尺寸与通过CPB回路血液通道活化了凝固与纤维蛋白溶解，血液凝块的形成与溶解的刺激导致了凝血因子的过度消耗,使患者倾向于流血时间延长、流血过度。
[31]
如果体外氧发生器发生酶或机械损伤而导致血小板附着与聚集缺陷或血小板流失将导致过度流血病情加深。
血液制品的输入曾在进展心脏手术患者中广泛采用，但现在基于对血液产品的平安性与可获得性方面的考虑，所以增强了对减少术后失血量方法的兴趣[32-34]。
这些方法包括自体献血、手术期或手术后细胞再利用、正常血压血液稀释与药理学方法[35]。
因为药物治疗容易使用并可防止了联合自体献血的复杂耗时的方法[34]，给进展CPB手术的患者预防性的服用抗纤溶药物从二十世纪七十年代晚期开场做了广泛的调查。
对进展心脏手术的患者的抗纤溶疗法成效的最重要的结果就是可以减少同源异体血液产品的用量。
然而许多组的研究者测量了即时结果（例如术后出血、凝血轮廓与血小板记数）假设任何对这些参数的有利影响都将导致要求输血量的降低。
[36]
如果结果要用临床相关的方式表述那么对数据做适当的分析也是重要的，最好能够报道需要输注同源异体血液患者的百分数与其用量单位的中间值（因为大多数血液制品是以预先确定的单位管理的）。
在大多数分析中最好用非参数的统计方法因为血液制品的用量不服从正态分布：
大量患者输血量少或不需要输血然而少量患者却需要大量红细胞与血液产品。
通过与未承受抗纤溶疗法、另一个合成赖氨酸衍生物6-氨基己酸、与抑酞酶（从牛肺组织中提取的蛋白酶抑制剂）、去氨加压素（与抗利尿激素相关的合成多肽，其能通过诱导凝血因子VIII而缩短出血时间：
vonWillebrand著）对照，评价了环酸对进展心肺分流心脏手术患者在减少失血量与输血要求方面的成效。
在本综述中重点探讨那些报道了术后至少承受1单位同源异体血红细胞患者的百分比的有未处理组与抚慰剂对照组的随机化的研究。
大多数研究都按双盲方式进展；
然而其他研究却没有包括在对照组中给患者输注抚慰剂的管理。
有关研究归纳在表III与表IV中。
大多数研究列出了进展冠状动脉旁路移植术（CBAG）、瓣膜置换手术或两者的患者，有些研究者仅纳入了进展重复手术的患者[13,38]：
这值得注意因为这些过程伴随更长的冠状动脉旁路时间，组织切开更广并且术期失血要比主要心脏手术更严重。
[13]通常在术前20-30分钟给予初始负荷剂量，然后在手术过程中输注更多药品，但也有一些研究仅单独使用一术前单剂量。
[38,39,42,46]。
另外Corbeau与其伙伴在手术末期肝素逆转后给予再一次剂量的环酸，也有一些研究者再CPB回路中参加附加的药物。
[44,46]抗纤溶处理通常持续10-12小时。
在大多数研究中应用了适当的非参数统计方法[或对数据进展对数转换后进展变量的参数分析（ANOVA）]，虽然有一些研究者报道仅使用了T-测试（无处理数据的进一步细节）。
[37,45]失血量最常记录至12-24小时，单也有一些作者报道记录了6小时[48]或48[43]小时失血。
表III.环酸（TRA）在心脏手术中的成效。
随机、双盲抚慰剂（PL）控制的研究中，对进展心肺分流心脏手术的术后失血与输血要求的测量结果如下，给出值为平均值标准偏差。
除非另外声明给药途径为静脉给药。
参考
病人数目
处理
术后
失血量
输血比率
输入血
红细胞量
相对成效
Brownetal[15]
30
CPB前环酸15mg/kg然后1mg/kg/h5h
710mla**
27*
组间无统计显著差异〔数值不可得〕
环酸手术前\期间>
环酸术后>
抚慰剂
CPB后环酸15mg/kg然后1mg/kg/h5h
1020mla
33*
抚慰剂
1202mla
66
Coffeyetal.[37]
16
环酸10mg/kg然后1mg/kg/h12h
71196ml*
56
356ml
环
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