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疾病简介蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。

原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。

又称自发性SAH。

脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。

蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%～10%。

疾病病因一、发病原因引起蛛网膜下腔出血的最常见原因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形，其次为高血压脑动脉粥样硬化、颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、颅底异常血管网症（moyamoya病）。

还有一些原因不明的蛛网膜下腔出血，是指经全脑血管造影及脑CT扫描未找到原因者。

病因中粟粒样动脉瘤约占75%，年发病率6/10万;动静脉畸形约占10%，多见于青年人，90%以上位于幕上;脑底异常血管网（Moyamoya病）占儿童SAH的20%;原因不明占10%。

一般认为30岁以前发病者，多为血管畸形，40岁以后发病者多为颅内动脉瘤破裂，50岁以上发病者，则往往因高血压脑动脉硬化及脑肿瘤引起。

另外，吸烟、饮酒与蛛网膜下腔出血密切相关。

国外动物实验证明形成动脉瘤有3个因素：

Willis环压力、高血压和血管脆性增加。

吸烟能影响这3个因素，引起血压急性升高，在3h后逐渐回落，与临床所见的蛛网膜下腔出血发生几率在吸烟后3h内最高相吻合。

吸烟还可激活肺巨噬细胞活性，促进水解酶释放，可引起肺损害与脑血管脆性增加，从而增加蛛网膜下腔出血的危险率。

大量饮酒可能引起高血压或其他包括血凝机制和脑血流之改变，可加速促发蛛网膜下腔出血。

有人报道，过量饮酒者蛛网膜下腔出血的发生率是非饮酒者的2倍。

二、发病机制粟粒样动脉瘤可能与遗传和先天性发育缺陷有关，尸解发现约80%的患者Willis环动脉壁弹力层及中膜发育异常或受损，随年龄增长由于动脉壁粥样硬化、高血压和血涡流冲击等因素影响，动脉壁弹性减弱，管壁薄弱处逐渐向外膨胀突出，形成囊状动脉瘤;动脉瘤体积越大越易破裂，直径小于3mm较少出血，5～7mm极易出血。

脑动静脉畸形是胚胎期发育异常形成畸形血管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或不明显诱因可导致破裂。

动脉炎或颅内炎症引起血管壁病变，肿瘤或转移癌直接侵蚀血管均可导致出血。

1.主要病变部位85%～90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环，是血管壁分叉处发育薄弱形成，多为单发;约20%的病例为多发，多位于两侧相同血管（镜相动脉瘤）。

动脉瘤破裂频率为：

颈内动脉及分叉部40%，大脑前动脉及前交通动脉30%，大脑中动脉及分支20%，椎-基底动脉及分支10%，后循环常见于基底动脉尖和小脑后下动脉。

破裂动脉瘤多不规则或呈多囊状，常在动脉瘤穹窿处破裂。

其他先天性异常如多囊肾病和主动脉缩窄常伴发粟粒状动脉瘤，感染性心内膜炎播散至脑动脉可引起“真菌性”（mycotic）动脉瘤。

占破裂动脉瘤的2%～3%，多见于脑动脉远端。

动静脉畸形由异常血管交通形成，动脉血不经过毛细血管床直接进入静脉系统，常见于大脑中动脉分布区。

2.大体与镜下病理变化血液进入蛛网膜下腔，使脑脊液染血，部分或全脑表面呈紫红色，红细胞沉积于脑池、脑沟，因而染色更深。

出血量大，脑表面可有薄层血凝块覆盖，脑底部、脑池、脑沟等处可见血凝块及血液积聚，以脑底部最明显，甚至将血管及神经淹没。

随着病程的延长，红细胞溶解释放含铁血黄素，使脑膜及脑皮质呈现不同程度的铁锈色，同时也有轻重不一的局部粘连。

镜下早期为细胞反应及吞噬现象，逐渐出现成纤维细胞进入血块，最后形成一层闭塞蛛网膜下腔的瘢痕。

显微镜检查，出血后1～4h即可出现脑膜反应，软脑膜血管周围可见少量多形核白细胞集结，4～6h多形核细胞反应即较强，16～32h即存在大量的白细胞及淋巴细胞，并可见到白细胞的破坏，一部分游离于蛛网膜下腔，一部分在吞噬细胞及白细胞的胞质内。

出血后3天，各型炎性细胞都参与反应，多形核白细胞反应达顶峰后，淋巴细胞及吞噬细胞即迅速增加。

在吞噬细胞内可见到完整的红细胞、含铁血黄素颗粒及变性的白细胞。

7天后多形核白细胞消失，淋巴细胞浸润，吞噬细胞吞噬活跃。

虽然还有一些完整的红细胞，但多为血红素的分解产物。

10天后，有不同程度的纤维组织逐渐浸入血块内，形成一层瘢痕组织。

3.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发病机制关于蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发病机制，目前认为有机械因素、神经因素和化学因素。

（1）机械性因素：

刺激狗的颈内动脉、椎-基底动脉时可引起血管痉挛，推测当蛛网膜下腔出血时，由于出血的冲击，凝血块的压迫，以及脑水肿，脑室扩张的牵拉等，可能是常见的机械性刺激，而这种机械性刺激常常仅造成短暂的局部性脑血管痉挛。

（2）神经因素：

动物实验证实，蛛网膜下腔出血时交感神经功能亢进，可并有心肌缺血或梗死以及高血压的发病率明显增高，据认为是由于蛛网膜下腔出血后交感神经亢进致使去甲肾上腺素水平增高，后者同时引起高血压与心肌缺血的改变。

同时交感神经功能亢进可引起脑血管痉挛。

另外，蛛网膜下腔的血管上有一些蛛网膜丝伸进蛛网膜神经纤维结，当出血机械作用使血管移位或使蛛网膜下腔扩大时，或破入之血流入蛛网膜下腔时，这些神经纤维结即可引起血管收缩，导致血管痉挛。

（3）化学因素：

①血管痉挛的神经介质：

多数学者认为血小板细胞的破坏是导致血管痉挛的主要因素。

由于蛛网膜下腔出血时，散布于蛛网膜下腔的血小板裂解，释放收缩血管的神经介质儿茶酚胺类和5-羟色胺所致。

②内皮素（ET）：

近年来研究认为，蛛网膜下腔出血后患者的脑脊液（CSF）和血浆中ET含量升高，推测血管痉挛和迟发性脑缺血可能系ET使大脑动脉持续收缩所致。

③其他因素：

参与迟发性血管痉挛形成的因素更复杂，通过临床及动物实验研究，有报道认为多种物质包括氧自由基、脂质过氧化物、胆红素代谢物、花生四烯酸以及乙酰胆碱等可以引起血管平滑肌持续性收缩、变性。

而这些物质的异常释放又主要是因为红细胞进入蛛网膜下腔后释放出大量的氧合血红蛋白。

因而有人提出急性痉挛是由血小板释放的5-羟色胺所致，慢性痉挛是由氧合血红蛋白所致的观点，而这些均与血液进入蛛网膜下腔有密切关系。

症状体征一、症状临床表现1、急性期表现各年龄组均有发病，30～40岁青壮年多见，也有的报道80%的发病年龄在30～69岁。

男性稍多于女性，秋季及冬初发病率较高。

发病时多有情绪激动或用力病史，部分患者可有反复发作头痛史。

发病时，90%患者为突然起病，少数起病缓慢。

主要的临床表现是在情绪激动、体力劳动、咳嗽、用力排便、饮酒、性交等情况下发病，主要表现是突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍，检查有脑膜刺激征阳性，脑CT扫描有出血表现，腰穿有均匀一致血性脑脊液。

症状的轻重取决于病变的部位、出血量的多少，并且与发病年龄有关。

（1）前驱期症状：

少数患者发病前2周内有头痛、头晕、视力改变或颈项强直，这些表现可能是蛛网膜下腔出血的前驱症状。

其产生与动脉瘤扩大压迫刺激邻近组织，或动脉瘤微量出血有关。

一般年轻人比老人更多见，常被临床误诊为偏头痛或颈椎病。

从前驱症状到发生大出血的间隔期约2～3周，约半数前驱症状是由反复的小量渗血引起，外渗的血液可以围绕血管壁或瘤壁引起一些纤维化的粘连反应，起到止血作用。

（2）头痛与呕吐：

是本病常见而重要的症状，患者从突然剧烈难以忍受的头痛开始，常伴有呕吐、颜面苍白、全身冷汗。

头痛分布于前额、后枕或整个头部，并可放射至枕后、颈部、肩部、背部、腰部及两腿等，并持续不易缓解或进行性加重，头痛持续时间一般1～2周，以后逐渐减轻或消失。

少数患者仅表现头昏或眩晕而无头痛。

开始头痛的部位有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅窝病变。

头痛的发生率各家报道不一，国内报告为68%～100%。

中青年头痛严重，老年人蛛网膜下腔出血头痛的发生率低，这是因为老年人脑实质多有萎缩，蛛网膜下腔多有扩大，疼痛敏感组织如血管、神经、脑膜有不同程度的退化，感知与反应多较迟钝、疼痛阈增高。

头痛重者伴有恶心及呕吐，多为喷射性呕吐，系颅内压增高的表现，少数患者呕吐咖啡样液体，提示应激性溃疡出血，预后不良。

少数动脉瘤破裂导致大出血的病例，在剧烈头痛呕吐后随即昏迷，出现去皮质强直，甚至很快呼吸停止而猝死。

（3）意识及精神障碍：

多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失，少数患者在起病数小时发生。

意识障碍的程度和持续时间与出血部位及量、脑损害的程度有关。

老年患者意识障碍发生率高，文献报道50岁以上患者出现意识障碍占32%～63%，可能主要是由于老年人有脑动脉硬化，脑细胞功能减退，一旦颅内出血，颅内压增高时更易导致脑血管痉挛，脑组织缺氧水肿，容易引起脑功能障碍。

部分患者神志清醒，但有表情较淡漠、畏光、怕惊、谵妄、幻觉、妄想、躁动等精神症状，多由于大脑前动脉或前交通动脉附近的动脉瘤破裂出血所致，危重者可有谵妄，不同程度的意识不清甚至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

（4）颈项强直及脑膜刺激征：

是本病的主要阳性体征。

颈项强直是由于支配颈肌群的颈丛神经受到血液的刺激引起颈部的伸屈肌群处于痉挛状态并伴有疼痛。

而阳性的克氏征、布氏征则是由于相应支配的神经根受到血液的刺激所引起。

脑膜刺激征下对于蛛网膜下腔出血有重要的诊断价值。

起病数小时后出现，少数患者出现较晚。

脑膜刺激征的强度取决于出血的多少、位置和年龄，表现为颈部肌肉（尤其是伸肌）发生痉挛、颈部僵直，或被动屈曲颈部时有阻抗，下颏不能贴近胸部。

程度可有轻有重，严重时不能屈曲颈部，甚至呈角弓反张。

据报道布氏征的发生率为66%～100%，克氏征出现率35%～60%，多在起病后3～4周消失。

60岁以上的老年人，脑膜刺激征不明显，但意识障碍却较重，应引起注意。

（5）神经系统定位体征：

神经系统定位体征分为两种，即早期定位体征和晚期定位体征。

①早期出现的神经系统症状：

是指出血后短时间内出现的体征，常提示外侧裂中的大脑中动脉破裂，血液流入脑实质内。

临床表现可有眼睑下垂、眼球运动障碍、轻偏瘫、四肢瘫，偏身感觉障碍等。

肢体瘫痪是由于出血量较大或血肿压迫脑组织或血管痉挛甚至脑梗死所致。

其体征出现在发病的初期，持续时间相对较短，随着病情的好转，瘫痪亦逐步好转。

②晚期出现神经系统定位体征：

是指发生于出血3天以后，一般在4天～3周左右，最常见于出血后第5～10天之内，可持续2周左右，绝大多数于1个月内恢复正常，少数也有达数月之久，常提示为脑血管痉挛所致。

（6）眼底改变：

蛛网膜下腔出血后可有在视盘周围、视网膜前的玻璃体下出血。

可发生在一侧或两侧，从靠近中央静脉的视网膜和视网膜前间隙向他处扩散，外形可呈片状、条纹状、斑点状或火焰状。

视网膜前出血后，紧接着可以发生玻璃体局限性或普遍性出血，引起视力模糊或黑矇。

这些体征是诊断蛛网膜下腔出血的重要依据之一。

这是由于血液从蛛网膜下腔向前扩散，充满了视神经鞘的蛛网膜下腔。

因而使视网膜静脉回流受阻，此时供应视网膜的动脉血液并未减少，导致视网膜静脉及毛细血管发生破裂而出血。

出血最早可在起病后1h内出现，数小时内产生，约2周内吸收。

有20%的蛛网膜下腔出血患者由于颅内压增高，眼动脉回流受阻，可产生一侧或双侧视盘水肿、静脉充血，发生时间可在起病后几小时，一般在几天内，个别数周内，约3～4周才能消失。

视盘水肿的程度通常在1～2天，偶尔可达3天，是颅内压增高的结果。

颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，视网膜静脉常有淤血表现。

（7）癫痫发作：

原发性蛛网膜下腔出血的继发癫痫发作发病率为9%～20%。

蛛网膜下腔出血继发癫痫发作与其出血量、脑组织直接受损部位、程度和范围密切相关。

可有多种表现形式的发作，如全身性强直-阵挛发作、复杂部分性运动发作、简单部分性运动发作。

蛛网膜下腔出血继发癫痫常见全身性强直-阵挛发作，且多数为出血量较多，出血范围较大，血液遍及整个蛛网膜下腔，血液层厚，甚至部分脑室及基底池也有积血者，而复杂部分性运动发作和简单部分性运动发作则相对较少见，