市3315计划申报书创业个人模板文档格式.docx

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指申报本计划的项目名称。

请填写中、外文名称。

例如“高端氮化物LED材料及芯片关键技术”项目。

（三）专业领域：

从新材料、新装备、新一代信息技术、新能源、海洋高技术、生命健康、节能环保、其他等8个选项中择一填入。

（四）专业方向：

请填写具体的专业方向，如新材料领域的纳米材料。

（五）落户地：

指申报人创办企业所在的区县（市）、开发区。

（六）申报人、联系人电话和电子邮箱：

联系人应为具体负责该项工作的人员，熟悉申报人、申报材料的相关情况。

联系电话请同时填写办公电话和手机号码，保证联系畅通。

电子邮箱应为有效电子邮箱。

二、申报书正文

（一）姓名：

指申报人的中、外文姓名。

如无外文名，请填写汉语拼音。

（二）照片：

为近期小两寸正面免冠证件照。

请直接上传到系统中（300像素/英寸，JPG格式）。

（三）国籍、出生地及出生日期：

国籍指申报人现在的国籍。

如在国内出生，请按“**省（区、市）**市（县）”格式填写；

如在国外出生，请填写出生国家、地区。

出生日期应为公历（阳历）日期。

（四）证件类型及证件号码：

填写目前有效的个人身份证件（护照或身份证）及证件号码。

（五）联系电话和电子邮箱：

是指申报人的固定电话、手机和电子邮箱。

（六）企业名称及职务（岗位）：

请填写申报人创办的企业名称及所任职务。

（七）已获荣誉及职称：

根据实际情况选择填写。

（八）教育经历和工作经历：

请按照时间顺序，简要、完整描述申报人的教育和工作经历。

每一段经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份。

教育经历从大学本科填起（博士后属于工作经历）。

请写清楚每阶段经历的所在国家、院校、专业、学位，并加注英文。

工作经历请写清楚每阶段经历的所在国家、单位、职务，并加注英文。

类型为全职、兼职、访问学者。

有创业经历的请描述创办公司的情况，包括公司名称、创办时间、主营业务、创业成果和企业创办人、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况及与宁波公司之间的关系。

（九）企业发展情况、优势和前景描述：

1、企业基本情况，包括公司设立时间、主营业务、企业创办人，请特别说明目前实际到位资金情况等。

2、申报人及项目概况介绍（各限300字以内）。

3、申报人个人专长介绍（字数不限）。

4、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况。

5、技术团队和管理团队。

6、项目描述。

7、市场前景。

填写时请客观描述，突出重点，言简意赅。

（十）竞业禁止协议：

申报人是否存在竞业禁止协议，如有请列出。

（十一）破格内容及理由：

如需破格，请列出破格内容并说明破格理由。

（十二）本人承诺：

申报人须按申报系统中操作提示，将申报书承诺栏打印后亲笔签名承诺，并将承诺内容与签名扫描上传至申报系统中（未按上述要求操作，直接使用电子签名，视作无效）。

（十三）落户地推荐意见：

由所在区县（市）、开发区党（工）委组织部商人社部门提出意见。

请简要说明以下内容：

1、对申报材料的审核意见；

2、推荐理由和当地政府的支持措施。

属于破格推荐的，同时填写破格推荐的理由。

姓名

中文

性别

近期小两寸

正面免冠

证件照片

（JPG）

英文

出生地

出生日期

19年月日

手机号码

国籍

固定电话

电子邮件

证件类型

证件号码

企业名称

创办时间

职务

（岗位）

企业地址

及邮编

曾获荣誉

及职称

国内外院士□正教授或研究员副教授或副研究员国家重点人才计划专家□省级重点人才计划专家

教

育

经

历

学位（加注英文）时间国家院校专业

工

作

工作职务（加注英文）时间国家单位类型

是否有创业经历

如有，请描述。

企业基本情况

一、基本情况

企业基本情况正文

二、资本构成和股权结构

公司注册资金

万元；

其中：

货币资金万元，知识产权万元；

实际到位注册资金中，货币出资万元，占注册资本%。

申报人持股信息

申报人持股比例%；

申报人在公司实到注册资金中货币出资万元。

申报人是否为第一大股东：

□是□否；

申报人是否为公司主要创办人：

□是□否。

申报人及项目简介

一、个人简要介绍

个人简要介绍正文

二、项目简要介绍

项目简要介绍正文

三、申报人个人专长

基本情况，个人专长，研究领域、方向及取得的成就等。

四、技术团队和管理团队

技术团队和管理团队介绍正文。

项目描述

一、立项的背景和意义

正文

二、国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析

三、项目预期目标

（一）项目（产品）实施内容（注：

以下指标既是专家评审项目的参考，也将作为入选后立项合同的考核指标，请根据项目实际情况认真填写。

）

1、项目（产品）名称

2、研究内容

3、关键技术

4、主要创新点

5、完成后技术指标

6、主要功能及应用领域

（二）项目筹资及经济效益预测（单位：

万元）（注：

项目总投资预测

项目总投资额预测

企业自筹

银行贷款

其他资金

申请3315计划支持

县市区支持经费

未来5年（不包含申报年份）企业自筹资金到位计划和来源说明预测

到位时间

到位金额

来源

年月

项目经济效益预测（注：

阶段时间

销售收入

技术服务收入

净利润

缴税总额

第一年

第二年

第三年

第四年

第五年

合计

项目执行期内（5年内）可实现的经济效益预测（注：

累计销售收入

累计技术服务收入

累计净利润

累计缴税总额

新增就业人员

预测分析

（三）成果指标（注：

成果形式

数量（项/个/篇/名）

发明专利

申请

授权

实用新型专利

软件著作权

登记

论文

发表

标准

国际标准

国家标准

行业标准

企业标准

市场准入（生产许可证、产品许可证等）

（四）社会效益预测（注：

四、项目实施方案、技术路线、组织方式与课题分解

五、进度安排（5年，不含申报年份）（注：

序号

截止时间

阶段目标

（明确完成项目的可考核目标，包括：

项目完成进度、获得成功情况、

投资到位情况和经济效益情况等）

第一阶段

年月至年月

第二阶段

第三阶段

六、现有工作基础和条件

人员落实情况；

融资落实情况；

场地落户情况；

项目产品成熟度情况（第三方证明）；

生产、营销组织情况等。

七、市场前景

知识产权

1、专利（请如实填写与本项目本人相关的知识产权信息，如有虚假，将取消申报和入选资格）

专利号

专利名称

专利保护期

授权国家

专利发明人

专利权人

专利类型

是否授权

法律状态

2、软件著作权（请如实填写与本项目本人相关的知识产权信息，如有虚假，将取消申报和入选资格）

登记号

软件全称

著作权人

著作权人国籍

登记批准日期

3、代表性论著论文（请如实填写与本项目本人相关的知识产权信息，如有虚假，将取消申报和入选资格）

发表时间

论著论文名称

发表载体

（出版社）

论著论文作者

作者总数

本人排名

SCI他引次数

您是否和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议，如果有，请列出。

是否需要破格申报，如果是，请列出破格内容并说明破格理由。

本人承诺以上信息均真实有效，并郑重承诺，自被批准纳入XX市海外高层次人才和高端创业创新团队引进“3315计划”后，将把主要精力放在宁波创业项目上，受资助的创业项目在宁波实施产业化，不在异地申报同类项目，所创办的公司10年内不搬离宁波。

申报人签字：

（单位盖章）

年月日

申报人其他个人信息

家庭主要

成员及重要

社会关系（配偶、子女、父母，配偶父母、兄弟姐妹）

关系

姓名

出生年月

国籍

工作单位及职务

国内住址

国内联系电话

国外住址

国外联系电话

电子邮箱