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171127、医患xx责任书未签字

内三科、170745神经系统查体记录不全、上级医师查房未签字

171227、昏迷原因待查、病人诊断不清无病历讨论

外五科、

171345、医嘱禁食一直到病人痊愈出院

外xx、

171402、病人变更医师无交接班记录

妇产科、

171451、产妇孕周写错

儿科、

171426、少病程记录

171325、辅助检查不到位

通过检查病历仍有不到位的地方，令其改正、各质控小组及科主任切实负起责任来，对病历严格把关。

2012.2.

8、本周查十四项核心制度掌握情况。

其中，骨科、内三科掌握较熟悉，外五科、外三科、儿科、内一科个别同志掌握不够熟悉，主要表现在三级查房制度、交接班制度、分级护理制度、手术分级制度上，外四科、儿科、妇产科交接班制度做得不到位。

交代各科主任利用晨会学习医疗质量核心制度，并应用于临床、对于十四项核心制度做到人人皆知，熟练掌握，并贯穿于整个医疗活动中。

2012.

2、16

171158、诊断大叶性肺炎无胸片检查

171478、血常规检查无医嘱、无病程、无分析

171494、出院诊疗经过无诊断经过、入院记录左膝外伤不能作为补充诊断外三科、

171593、首程诊疗计划应有上级医师是否决定手术治疗、麻醉方法不能写连硬

171586、现病史叙述不清楚、主要症状描述不详细

内三科、

171590、血压无诊断

外一科、

1771、手术记录无术者签字

171601、病程记录心率空项

171483、病程记录日期有误

171524、病程记录上级医师查房病程不规范

171455、少病程记录两次、外院的检查结果

2012、2、23

院长查房:

检查全院各临床科室对各项核心制度掌握情况，查内一科徐会换、张金凤，内二科张辉、庞永利、孙瑞丰，内三科常莹莹、李海同，内四科曹冠一、高海瑞，外一科张乐乐、吕大卫，骨科宋海成，外三科王猛、孙英，外四科潘蕊、王亮，外五科赵晓磊、妇产科刘冬丽、申霞、儿科张爱萍对核心制度掌握还欠熟悉，交代各科主任督促本科室人员学习，对各种制度要熟练掌握。

3、2

172458、内一科、首次病程鉴别诊断不规范

171699、内一科、病例有涂改、入院记录与首次病程脉搏不一致

172096、内二科、主诉时间用大写、主诉啰嗦

172158、xx、诊断心绞痛无分型

171325、内二科、主诉时间与现病史时间不符

172561、内三科、上级医师查房未签字

172068、内三科、诊断不确切、应考虑造成贫血的原因、加以诊断

172356、内四科、病人岁数未填写、入院记录现病史有错字

172035、内四科、上级医师查房欠规格、女病人遗漏月经史

171859、外一科、主诉外伤后1小时，后写自受伤以来、饮食睡眠欠佳、与事实不符

172089、外一科、现病史叙述不详细

172546、骨科、主诉啰嗦、入院记录血压前后不一致

172589、外三科、辅助检查有异常无分析

172606、外xx、诊断依据不足

172063、外xx、病人左右不分

172751、外五科、病人医嘱不规范

172628、妇产科、上级医师首次查房病程记录生命体征与首程一致

172988、妇产科、新生儿记录无婴儿性别

2012年

3、9

173256、儿科、辅助检查不到位

174037、内三科、肌注用药无病程

173656、妇产科、谈话记录不规范，新生儿记录漏性别

173951、内xx、病程记录心率空项

173884、外一科、手术记录吴书者签字

173094、内一科、主诉与现病史不相符

172945、内二科、辅助检查有异常无分析记录

172865、骨科、术前无术者看病人

173112、外三科、脑挫裂伤病人无神经系统检查，病人现病史中写神清，查体记

录中记录患者昏迷状态

173256、外五科、医嘱不规范、禁食一直到出院

2012、3、16

本周随院长查房，检查各科核心制度落实情况，特别是对上次检查掌握不熟悉的人员进行检查，各科落实比较到位，检查结果很满意。

还要逐一落实到日常的各项工作当中去。

2012年、

3、23

本周查病历，主要检查病历完成情况及辅助检查是否到位，经查内一科173667病例为按时完成，173863病程记录不及时；

内二科174123,、病历完成一部分；

内四科

174156、病历三级查房不到位；

外一科

174258、手术记录未在规定时间内完成；

外三科，

174275、病例为按时完成。

以上情况已通知科主任及当事人，并在指定时间将病历完成，全院通报批评。

2012、3、30

174369、内一科、诊断不确切，贫血造成的原因应考虑

174456、内一科、诊断心绞痛，应有分型

174586、内二科、病程记录流水账，反应不了病情

174367、内二科、三级医师查房不到位，谈话记录欠规范

174238、内三科、主诉时间与现病史不符，没有入院以来的总情况

174521、内四科、入院记录一般项目不全、3月28日病程心率空项

174538、内四科、入院记录高血压病史年，漏掉时间、首次病程心率空项

174651、外一科、现病史叙述病情不详细，无发病以来的总情况

174654、外一科、主诉外伤后一小时，后写自受伤以来，饮食睡眠欠佳，不合

逻辑

174289、骨科、入院记录血压与首次病程不一致

174652、骨科、主诉时间与现病史时间不一致

174689、外三科、病例未按时完成

174247、外xx、血压无诊断

174623、外五科、病程记录不到位，病历错字

174529、妇产科、病历产科病人未写入院记录

174602、妇产科、首程孕周与入院记录不一致

174568、儿科、病例为按时完成，外院检查结果

2012、4、6

174875、内一科、病程记录不及时，医嘱不规范

174912、儿科、首程未在规定时间内完成、医患道德责任书未签字

174882、儿科、少病程、辅助检查无医嘱

1748、儿科、未写病历

175012、内一科、生命体征医护不一致

174956、内二科、现病史主要症状描述不清

174897、内二科、病人入院48小时无上级医师查房

175124、内三科、病历多处错字、血压打成

175100、内三科、病历主诉与现病史不符

175189、内四科、三级查房不到位、病程记录不能反映病情

175019、内四科、病人主诉头晕五天加重一天，现病史患者缘于4小时前，时间不一致

175210、外一科、辅助检查不到位，辅助检查无医嘱

175125、外一科、手术记录过简单、切除组织未送病理

175161、骨科、一般项目填写不全、脉搏心率不一致

175180、骨科、病历多处错字

175195、外三科、特殊治疗无同意书、无授权委托书

175253、外三科、首次病程打印错误

175200、外四科、诊断肝癌、肺部检查有异常无诊断，患者实为肝癌

175268、外五科、入院记录打印错误，查体与实际病人不符

175283、外五科、血压打印错误、脉搏打错

174989、儿科、首次病程与病人情况不符、辅助检查不到位

175212、儿科、少病程记录，病人夜间有情况无病程

175201、妇产科、新生儿记录无婴儿性别

175299、妇产科、手术记录血压空项

2012、4、13

175345、内一科、首页填写多处空项

175462、内一科、入院记录生命体征打错、查体记录不全

175458、内二科、病程记录不及时、反应不了病情

175428、内二科、主诉与现病史时间不符、主诉前后不一致

175489、内三科、生命体征打错、病程记录不及时

175601、内三科、入院记录现病史有错字

175560、内三科、三级医师查房主治医师查房不到位

175358、内四科、入院记录一般项目不全、病程记录中有空项

175456、内四科、首次病程脉搏心率没有数字、入院记录查体记录不全

175452、175586、175420入院记录查体部分完全相同，与实际病情不符、

175628、骨科、手术记录没有术者签字、术后病程没有按时完成

175659、外三科、病历打印错误、生命体征打错

175636、外三科、入院记录血压前后不一致、病人入院时间医护不统一

175598、外四科、化疗病人术前检查不完善、无特殊治疗同意书

175629、外五科、术前无手术医师看病人、现病史记述过简单

175711、外五科、医嘱不规范、病人禁食一直到好转出院

175702、儿科、病历未按时完成

175639、儿科、新生儿记录不全面、

175721、妇产科、病程记录不到位、

175632、妇产科、上级医师查房未签字

急诊科、随车抢救记录不全、抢救记录有涂改

功能科、三级检诊不严格、随访记录不到位

检验科、报告单有血迹、三级检诊不严格

放射科、报告单不规范、有添字现象

2012、4、20

175786、内一科、脑梗塞病人神经系统查体记录不全

175725、内一科、首次病程诊疗计划不规范

175763、内二科、主诉与现病史不符、现病史叙述过简单

175658、内二科、诊断依据不足、辅助检出有异常无记录、无处理

175789、内二科、入院记录多出打印错字、查体记录不规范

175577、内三科、上级医师查房未签字、病史问诊不全面

175801、内三科、现病史体格检查有错字、诊断肺栓塞无依据

175810、内四科、入院记录病人年龄空项、诊断无主次、主诉不能产生第一诊断

175788、内四科、入院记录查体与病人情况不符、

175869、外一科、手术记录无术者签字、手术记录过简单

176001、外一科、首次病程未按时完成、

179820、骨科、手术风险评估表及手术安全核查表填写不全

175951、外三科、脑外伤病人神经系统查体记录不全

175945、外三科、入院记录一般项目填写不全，脉搏与心率不一致

176065、外四科、现病史记录多处多字、首程腹部无压痛、现病史记录有压痛

176068、外四科、诊断依据不足、病程记录不到位

176058、外五科、入院记录一般项目不全、病程记录流水账

175997、妇产科、手术风险评估表及手术安全核查表填写不全

176058、妇产科、剖腹产病人未写入院记录、手术记录无术者签字

175993、儿科、主诉与现病史时间不符、现病史记述过简单

176029、儿科、查体记录与病儿年龄不符

2012、4、27

176248、内一科、入院记录多处错字、主诉与现病史不符

176325、内一科、入院记录生命体征打错、少病程记录

176186、内二科、诊断心绞痛无分型、既往史问诊不明白

176286、内二科、主诉入院记录与首次病程不一致

176321、内二科、既往史问诊不明白，手术史没问

176251、内三科、医患道德责任书未签字、入院记录生命体征打印错误

176189、内三科、出院病历首页填写不全、出院小结诊疗经过过简单

176145、内三科、入院记录生命体征医护不统一

176289、内四科、脑梗塞病人查体记录不全、无专科神经系统检查

176250、外一科、主诉与诊断不相符、主诉不能产生第一诊断

176246、外二科、入院记录与首次病程血压不一致

176352、外二科、医嘱不规范、术前禁食一直到出院未停、其实病人宜进食

176330、外三科、入院记录脉搏于心率不一致、血压无分析诊断

176261、外三科、入院记录脉搏与心律不一致。

血压无分析诊断

176404、外四科、患者18岁，首次病程未婚、入院记录已婚

176235、外四科、前写腹膜癌一个月、后写腹膜癌三个月

176323、外五科、女性病人未写月经史及生育史、心率48次/分无诊断

176212、外五科、女病人无月经史及生育史、首次病程体温

38、5、入院记录

36.8

176264、妇产科、首次主治医师查房病程记录有误

176221、妇产科、入院记录阴道流水，诊断无胎膜早破

176228、儿科、首次病程与入院记录生命体征不一致

176222、儿科、病程记录不到位、三级查房不到位

2012、5、8

176757、内一科、冠心病患者，诊疗计划给以抗炎治疗，不合实际、诊断心绞

痛，应有分型

176434、内一科、诊断不确切、诊断贫血，造成贫血的原因应考虑，首次病程

脉搏心率不一致、三级查房不到位

176647、内一科、主诉与现病史不相符，现病史叙述不清

176570、内二科、诊断心绞痛未分型、既往史不明确

176335、内二科、主诉与现病史不相符、主诉：

头晕5天，加重1天伴心悸1天入院，现病史，患者缘于入院前4小时无明显诱因突发言语不利，入院记录主诉与首次病程不一致

176426、内三科、入院记录现病史有错字、体格检查多处错字、诊断肺栓塞无

依据

176592、内三科、入院记录血压、少病程记录、神经系统检查巴氏征阴性，其他病理反射无记录

176510、内四科、既往高血压病史年、空时间，首次病程心率次/分，无数字，脑梗赛病人无神经系统检查

176448、内四科、首次病程脉搏心率都没数字，诊断依据不足，（结肠癌），查体记录右侧腹部叩鼓音，没有记录左侧

176571、外一科、现病史叙述病情不详细，发病以来的总情况7天未排气未排便、诊断阑尾炎不相符

176646、外一科、主诉外伤后头痛、头晕面部破伤出血1小时，下写自受伤以来，饮食睡眠欠佳，入院记录查体无心率

176220、骨科、入院记录血压前后不一致，住宿啰嗦，漏诊，现病史中无口

腔外伤记录，口腔外伤处理无记录

176619、骨科、主诉车祸致伤活动受限2小时，现病史与入院前一小时患者因车祸……

176732、无发病以来的总情况、全腹压痛反跳痛，诊断局限性腹膜炎外四科、

176667、患者糖尿病未诊断

176535、病人诊断失血性休克，查体无异常所见

176520、无发病以来的一般情况

176519、新生儿记录无性别

176614、妇产科、切除肿瘤组织为常规送病理、术前无术者查看病人儿科、

176693、176779、

176718、176730未按时完成病历

2012、5、15

176794、首次病程左上肢打成”左尚志”

176890、主诉，口角歪斜三天病历中一直没体现口角向哪歪

177196、内三科、胸闷，憋气1个月，加重伴上腹不适10余天。

现病史患者缘于2月前“五”明显诱因出现……、脉搏55次/分，心率78次/分，少病程记录两次，无主治医师查房

177207、内三科、入院记录脉搏打成76110次/分

176744、内三科、入院记录无主诉及现病史，首次病程生命体征与入院记录不

一致

176847、内四科、三级查房不到位，病程记录不能反映病情

外一科、贾文斌、入院记录一般项目填写不全、查体记录无心率

魏霞、女病人无生育史，手术记录及术后病程未按时完成

177330、骨科、少病程记录两次

177440、177201、177099外三科、未写病历

176928、高红军、入院记录一般项目填写不全、现病史过简单

177144、外五科、血压无分析。

无诊断

177210、外五科、血压无分析、无诊断

177221、妇产科、辅助检查HBsAg、HBeAg后面无阴阳性

177404、儿科、首次病程性别男女、入院记录生命体征空项

2012、5、22

177646、内一科、入院记录一般项目不全、生命体征前后不一致

177497、内一科、入院记录未按时完成

176890、内二科、病人月经史打错、脉搏打成68分、

177321、内二科、无发病以来的一般情况、

177358、内三科、入院记录无发病以来的一般情况、入院记录血压打错

177398、内三科、入院记录生命体征打错、少病程记录

177421、内四科、入院记录一般项目填写不全、病程记录中脉搏空项

177625、内四科、脑梗赛病人无专科神经系统检查外

177376、外一科、病人三年前有疝气手术史，入院记录中无记录

177449、外一科、病程记录过简单、反应不了病人病情变化

177562、骨科、无授权委托书、手术记录无术者签字

177456、外三科、入院记录未按时完成、首次病程未按时完成

177421、外四科、入院记录一般项目填写不全、无授权委托书

177509、妇产科、婴儿记录无婴儿性别

2012、5、29

177707、内一科、现病史无发病以来的一般情况、脑梗塞病人无专科系统检查

177784、内一科、现病史无发病以来的总情况、入院记录生命体征打错

177654、内二科、主诉病史与诊断不符、

177586、xx、入院病历多处错字

177597、内三科、入院记录脉搏心率不一致

177604、内三科、少病程记录、把眼睑打成眼脸

177528、内四科、入院记录一般项目填写不全、既往史不明确

177612、外一科、手术记录无术者签字、手术风险评估表填写不全

177705、外一科、首次病程无鉴别诊断

177710、骨科、上级医师查房未签字、

177758、骨科、入院记录左右打错

177841、外三科、手术风险评估表填写不全、手术记录过简单

177780、外三科、入院记录查体记录不全

177678、外四科、化疗病人无特殊治疗同意书、辅助检查项目不全

177705、外五科、医嘱不规范、病程记录不能反映病情

177769、外五科、首次病程前后矛盾、病程记录多处错字

177725、妇产科、首次上级医师查房不规范

177699、妇产科、住院首页填写不全、出院小结诊疗经过太简单

177780、儿科、辅助检查不到位、入院记录不规范

2012、6、5

178079、内一科、病程心脏各瓣膜听诊区杂音

1770、内一科、入院记录查体神经系统左布什征阴性、左下肢肌力级、有漏字、其他病理反射未查、入院记录与首次病程生命体征不一致，首次病程前后矛盾不相符、5.28日病程有错字。

病史记录与前面不符

177846、内一科、入院记录与首次病程生命体征不一致

177969、内一科、入院记录辅助检查部分多了一个别人的病历

177999、内一科、入院记录与首次病程脉搏不一致

177756、内二科、少病程记录、主诉不规范

178030、内二科、少病程记录、主诉不是此病人的、阵发性胸前区疼痛2个月、加重2天、诊断胃肠炎

178047、xx、诊断依据不足

177952、内三科、女病人没有月经史及生育史、入院记录无诊断

178074、内四科、少病程记录、无发病以来的一般情况、生育史;

孕产

177890、内四科、首次病程与入院记录生命体征不一致

178101、内四科、主诉发现肺癌2月余、诊断肝癌、病人65岁、乙肝病史60余年

177961、外一科、少病程记录、首程血压、入院记录

177914、外一科、入院记录无体格检查部分

178072、骨科、未写入院记录

178051、外三科、少病程、生命体征没有数字、入院记录无主诉及现病史

178299、外三科、首次病程未按时完成

177984、外四科、入院记录与首程病史不一致、漏既往史

177866、外xx、入院记录心率空格

178011、外四科、少病程5.17——6.4

177907、外五科、少病程记录

178021、外五科。

病历年龄不一致

177905、外五科、少病程

178092、妇产科、少病程5.26——6.4没有病程

177781、妇产科、手术前无术者看病人

178092、妇产科、现病史过简单、术前小结手术者、助手未填写

177939、妇产科、诊断胎膜早破、查体记录胎膜存

177854、儿科、现病史记录过简单

6、12

178214、外五科、主诉反复右下腹痛5年，右下腹痛伴恶心4小时、现病史中无反复疼痛记录

178290、外五科、现病史多处多字、首次病程腹软、无压痛、入院记录腹肌紧张、压痛反跳痛

178292、外五科、主诉:

外伤后头痛左胸痛伴胸闷左肘部疼痛1小时、现病史，外伤后嘎巴头部头痛及左侧胸部头疼胸闷

177856、外四科、主诉肺癌5个月，现病史与入院前四个月

178011、外四科、既往体健，后写既往15年前因胆囊结石行手术治疗

1781、外xx、未写病历

178259、外xx、入院记录心率空项

178241、外三科、病例未按时完成

178293、外三科、入院记录一般项目填写不全、脉搏与心律不一致

178321、骨科、入院记录无诊断

178284、外一科、首次病程不规范、

178267、178224外一科、两人查体记录一模一样

177976、外一科、入院记录一般项目不全、血压无诊断及分析

178138、外一科、入院记录脉搏

102、心率80

178204、内xx、未写病历

178223、内四科、入院记录无发病以来的一般情况，脑梗塞病人无专科系统检查

178222、内一科、入院记录无生命体征、无诊断

2012、6、19

178369、内一科、入院记录无发病以来的一般情况、生命体征前后不一致、

178442、内一科、主诉不能产生第一诊断、入院记录无生命体征

178564、内二科、入院记录脉搏心率不一致

178456、内三科、胸闷、憋气2个月，后写3个月

178525、内三科、少病程2次、无主治医师查房

178498、内四科、入院记录无主诉及现病史

178601、内四科、入院记录脉搏心率不一致

178542、内四科、病程记录不到位，反应不了病情变化

178359、外一科、首程血压未填写

178555、外一科、病历未按时完成

178529、外三科、少病程记录两次

178624、外五科、现病史叙述不详细，诊断依据不足

179635、妇产科、术后病程未按时完成

2012、7、3

178809、内一科、血压，医嘱无监测血压

178817、内二科、把睑打成脸，少病程

178558、内二科、主诉