中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识完整版Word格式文档下载.docx

中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识完整版Word格式文档下载.docx

《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识完整版Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识完整版Word格式文档下载.docx（8页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

NRS-2002量表（表1）包括三部分，即营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分。

如果评分≥3分，即存在营养风险（表2）。

NRS-2002评分以体重和进食量作为营养学指标，得出的营养风险与患者的临床结局相关，具有循证医学基础，并已在回顾性和前瞻性临床研究中得到验证，是目前很多指南推荐首选的筛查工具。

急诊危重症患者病情复杂，病种多，NRS-2002操作方便，适用范围广，因此作为首选推荐。

2EN启动时机

【推荐意见3】对于血流动力学稳定的患者[平均动脉压（meanarterialpressure,MAP）≥65mmHg（1mmHg=0.133kPa），去甲肾上腺素≤1μg/（kg·

min）并在减量中]，24~48h内酌情尽早启动EN。

【推荐意见4】对于能经口饮食但吞咽不安全的患者，建议使用EN。

EN有助于维持肠道完整性、能调节应激和全身免疫反应、减轻疾病严重程度及改善预后。

随机对照临床试验的多个Meta分析显示，与延迟EN治疗相比，EEN能降低重症患者的病死率和感染发生率。

在危重症患者中，与营养风险低的患者相比，营养风险高的患者从EEN中获益更大，包括更低的院内感染率、并发症率和病死率。

在一项大型观察性研究中，在液体复苏后接受至少一种血管加压药物且血流动力学稳定的患者中，与延迟EN（>

48h）相比，EEN（≤48h）组的ICU死亡率和住院死亡率均更低。

在血流动力学不稳定、不可控的休克患者中，将EN引入严重低灌注的肠道会增加肠内喂养不耐受和非闭塞性肠/肠系膜缺血的风险。

乳酸水平升高是EN不耐受的独立危险因素。

在低血压（MAP<

50mmHg）患者中，儿茶酚胺类药物（如去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等）正在使用或需要增加剂量以维持血流动力学稳定的患者，均应延迟EN。

当需要很高剂量的血管加压药物[如去甲肾上腺素>

1μg/（kg·

min）]，且持续性高乳酸血症/组织低灌注时，应延迟启动EN。

危重患者复苏优先，经充分复苏和/或使用稳定的升压药剂量、持续平均动脉压≥65mmHg后，应启动/重新EN。

建议在以下情况也应延迟EN：

未控制的低氧血症和酸中毒、未控制的胃肠道出血、明显肠缺血（闭塞性或非闭塞性）、肠梗阻（机械性肠梗阻）、腹腔间隔室综合征、胃残余量（gastricresidualvolume,GRV）>

500mL/6h或不能实现可靠的远端喂养通路的高输出瘘管。

低营养风险（NRS2002≤2或NUTRIC评分≤5）且不能自主进食的ICU患者，第1周不需要专门的营养治疗。

Tsai等的前瞻性队列研究发现气管插管拔管后48h吞咽障碍发生率为61.7%。

根据不同的评估吞咽困难的时间和方法，发现拔管后吞咽障碍发生率较高（10%~67.5%，平均约50%）。

老年患者、长时间的机械通气患者和再插管患者拔管后吞咽障碍的发生率更高，拔管后吞咽障碍可延长至拔管后21d。

机械通气拔管后吞咽困难的发生与临床不良结局相关，包括肺炎、再插管和死亡。

需严格评估拔管后患者的吞咽功能，如吞咽证实不安全，应采用EN。

对于能够EN和（或）经口饮食患者，如果摄入能量能够在3~7d内达EN目标能量的70%，且没有呕吐或误吸风险，则不应启动补充性PN。

3EN的目标能量和蛋白质目标

【推荐意见5】对于急诊危重症患者，建议基于标准体重的简单计算公式：

25~30g/（kg·

d）来确定静息目标能量。

如果有条件，可使用间接测热（indirectcalorimetry,IC）法确定能量需求。

【推荐意见6】急性疾病早期（前3d）应用低热卡营养支持治疗（低于目标能量的70%）；

3d后，如胃肠功能耐受，能量摄入可逐步提高至目标能量的80%~100%。

【推荐意见7】推荐给予足够的蛋白质[1.2~2.0g/（kg·

d）]，并对蛋白质摄入量的充分性进行持续评估。

临床医生应确定静息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE），以确立营养治疗的目标能量。

目标能量可以通过简单的公式法[25~30kcal/（kg·

d）]（1kcal=4.186kJ）或IC法计算。

IC法虽然是危重症患者REE测定的金标准，但是在国内的大多数机构因实用性及成本问题受到限制，暂时无法开展。

与IC相比，简单公式法的优势是简便，但是准确性欠佳。

除了体重，患者入院前营养状况、体温、用药、治疗等都影响危重患者REE。

而且，经过强力容量复苏的危重患者或存在明显液体潴留时，临床医生应使用干体重或正常体重来计算目标能量。

应每周重新评估目标能量≥1次。

急性危重症首个72h因存在内生性热卡（500~1400kcal/d），能量补充不应以实际能量消耗为目标。

早期全热量喂养+内生性热量，将导致过度喂养。

同时，早期全热量喂养可以增加再喂养综合征发生风险。

建议在急性疾病的早期阶段使用低热量营养（低于70%的目标能量）。

Zusman等的队列研究显示，ICU住院患者中，热量摄入/目标能量比值从0%增加到70%时，死亡率降低；

当摄入占比继续增加、尤其达>

100%时，死亡率升高。

摄入不足或过度营养对机械通气的危重患者都是有害的。

摄入量过低，<

50%的目标能量，可能耗尽能量储备、肌肉丢失，并可能增加感染并发症。

3d后最佳摄入能量大概在目标能量的80%~100%。

在ICU患者中，蛋白质是愈合伤口、支持免疫功能和维持低体重最重要的常量营养素。

对于大多数危重患者来说，蛋白质需求比例高于能量需求，因此不容易通过常规的肠内配方（蛋白质能量比例不够高）来满足。

尤其是频繁中断EN、EN不佳的患者可从蛋白质补充中获益。

蛋白质需求量预计在1.2~2.0g/（kg·

d），烧伤或严重创伤患者的蛋白质需求量可能更高。

Weijs等的研究纳入886例ICU连续机械通气患者，蛋白质目标[1.2~1.5g/（kg·

d）]和能量目标均达标治疗与28d死亡率降低50%相关，而仅达到能量目标与死亡率降低无关。

Compher等的研究表明，在NUTRIC评分为高营养风险的ICU机械通气患者中，蛋白质摄入量每增加10%，其死亡率就显著降低6.6%。

Bendavid等的队列研究显示，危重症患者早期给予足量蛋白质[前3天>

0.7g/（kg·

d）]较不足量蛋白质者显著提高患者生存率。

在EN的第1周达到1.2~2.0g/（kg·

d）的蛋白质目标，并持续评估蛋白质摄入量的充分性，以随时调整添加蛋白质的方案。

4EN的途径

【推荐意见8】推荐盲法留置鼻胃/鼻肠管，首选胃内途径；

对有高误吸风险，或促动力药物无效的经胃EN不耐受患者，建议采用幽门后喂养。

【推荐意见9】对于鼻胃/鼻肠管置管困难的患者，建议在超声或透视引导下放置,若仍无法成功，建议在内镜引导下放置。

EN治疗,喂养管的远端可以是胃、十二指肠或空肠。

目前通过胃内途径启动EN治疗在技术上更容易实现，会减少EN的启动时间。

而幽门后置管需要专业技术，通常伴有一定的时间延迟，且其生理性不如经胃EN。

因此建议胃内途径作为EN的常规标准途径。

Meta分析显示，与经胃EN相比，ICU患者经幽门后EN的耐受性更好、肺炎的风险更低，但两组的死亡率和ICU住院时间无差异。

这些均显示幽门后EN可能降低了误吸风险。

接受EN的患者应评估误吸风险，并积极采取措施减少误吸。

高误吸风险的临床因素包括：

气道保护能力差、机械通气、年龄>

70岁、意识水平下降、神经功能缺陷、镇静镇痛肌松药物的使用、口腔护理差、医患比例低、仰卧位、胃食管反流、转出ICU以及间歇性单次大量输注EN。

临床常用的鼻肠管放置方法包括：

盲插法、超声下引导法、透视引导法、内镜下引导法等。

目前鼻肠管通常使用内置导丝的螺旋形鼻肠管。

对于重症患者，盲法鼻肠管的成功放置需要临床实践以及对标准技术的熟练掌握。

床旁超声引导下行鼻空肠管置入术，以生理盐水的应用作为声窗，以金属丝为追踪目标，是一种有效的置管方法。

危重患者经透视引导和内镜引导的幽门后置管都是安全的，可准确地在床边进行，且两种幽门后置管的成功率和时间没有显著性差异。

5EN制剂

【推荐意见10】推荐胃肠功能完整或胃肠功能康复的患者，选择整蛋白配方；

存在胃肠功能损伤的患者，选择短肽配方。

现有EN药品能够基本满足临床需求，应作为首选。

不推荐首选特殊医学用途食品。

有研究表明，重症患者胃肠功能损伤发生率可高达85%，且损伤持续5~7d仍无法完全恢复。

EN药品有整蛋白配方、短肽配方和氨基酸配方。

2016年美国住院患者营养治疗指南推荐EN实施前应评估胃肠功能，当胃肠功能损伤时应采用特殊EN配方。

研究证实，与整蛋白喂养相比，短肽喂养改善了胰腺炎小鼠肠屏障功能，并显著减少肠道细菌移位，同时短肽吸收无需受体转运。

正常人群服用短肽，血液中的氨基酸峰值浓度较服用整蛋白的正常人显著升高，且上升速度更快。

当患者胃肠功能正常时，可选择整蛋白配方。

此外，对于疾病特异配方，目前尚没有足够循证医学证据证明改善某种疾病患者临床预后，因此，并不推荐常规使用。

至2020年，国内已有多家公司生产的系列EN药品上市。

这些药品临床疗效确切、质量稳定可靠，价格合理，能够满足大部分患者的需求，应作为门急诊和住院患者首选。

特殊医学用途食品作为营养补充，目前价格普遍较高，以提供相同的热卡量或者蛋白量进行比较，特殊医学用途食品的日治疗费用是EN药品的1~3倍，且需要患者自费。

因此，只有当现有EN药品无法满足患者的某些特殊需求时，才考虑选用特殊医学用途食品。

6EN的实施

【推荐意见11】对于急诊危重症患者，使用持续输注EN，而不是间歇性单次大量输注EN。

【推荐意见12】输注速度建议10~20mL/h起始，如胃肠功能耐受，可逐渐增加速度。

【推荐意见13】所有接受EN的机械通气患者应将床头抬高30~45°

，以减少误吸。

【推荐意见14】血糖大于10mmol/L的患者,推荐首选静脉滴注胰岛素控制血糖。

当血糖难以控制，可采用低血糖指数配方。

与间歇性单次大量输注EN相比，持续输注EN在减少反流和误吸方面具有理论上的优势，但遗憾的是，目前仍证据不足。

MacLeod等的随机对照试验显示，危重症创伤患者中持续输注EN组的ICU死亡率较间歇性单次大量输注EN组有降低的趋势（持续EN组7.4%vs.间歇性单次大量输注EN组13.9%,P=0.18）。

小型试验表明，与间歇性单次大量输注EN相比，连续输注EN组的GRV升高率更低。

美国胃肠外营养和肠内营养协会（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition,ASPEN）目前的建议是，高危患者或对经胃间歇性单次大量输注EN不耐受者，应改用持续输注EN。

对于急诊危重症患者，应慢速启动EN（10~20mL/h），同时监测腹部及胃肠症状。

EN的输注浓度宜从低到高，循序渐进；

输注速度宜由慢到快，初始速度为20mL/h，耐受后次日起每8~12h可增加10~20mL/h，逐渐增加至100mL/h，约12~24h完成。

Drakulovic等的研究显示，ICU的插管和机械通气患者中，与仰卧位组相比，半卧位组的院内获得性肺炎的发生率显著降低。

体位管理是防止误吸的重要措施，半卧位有利于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，从而有效减少反流和误吸。

研究发现，与仰卧位比较，接受EN的重症患者采取半卧位时胃潴留状况明显减轻。

ASPEN推荐在无禁忌证的情况下，接受EN的机械通气患者应将床头抬高30~45°

，这有助于减少吸入性肺炎的发生。

应激性高血糖是急重症患者常见症状。

当血糖异常升高、难以控制时，与患者预后差相关。

但应激性高血糖是人类基本的保护反应，有研究表明伴有应激性高血糖的脓毒症患者，死亡率低于血糖正常脓毒症患者。

近年来，多项研究证实，强化控制血糖增加了低血糖风险，增加了病死率。

2017年中国医师协会内分泌代谢科医师分会建议EN/PN时，血糖保持在7.8~13.9mmol/L。

2019年欧洲营养学会和2020年美国糖尿病协会住院患者指南建议危重症患者若持续血糖≥10mmol/L，应使用胰岛素控制血糖，血糖建议控制在7.8~10mmol/L。

低糖指数配方可以减少血糖波动，降低血糖峰值，当胰岛素难以控制血糖波动时，建议使用。

7常见急诊危重症患者EN治疗策略

【推荐意见15】急性呼吸衰竭的患者，不推荐高脂肪/低碳水化合物配方。

也不常规推荐使用含有omega-3脂肪酸的配方。

【推荐意见16】重症急性胰腺炎患者建议经鼻胃管EEN。

如患者无法耐受经胃喂养，可采用幽门后喂养。

【推荐意见17】接受目标体温管理（targettemperaturemanagement,TTM）的患者，推荐低剂量EEN治疗，在复温后增加剂量。

呼吸衰竭也是急诊常见危重症。

含高脂/低碳水化合物的配方，过去曾被认为能降低呼吸熵、减少CO2的生成。

但2015年meta分析显示，过多的脂肪（即脂肪供能比>

40%）,在危重症患者中是有害的、有增加急性呼吸窘迫综合征患者死亡率的趋势。

2016年美国重症患者营养指南指出，在ICU急性呼吸衰竭患者中不推荐使用高脂肪/低碳水化合物配方；

其含有大量的omega-6脂肪酸，有可能加重炎症过程。

在急性肺损伤患者中，与使用标准的肠内制剂相比，添加使用omega-3脂肪酸、γ-亚麻酸和抗氧化剂并没有显著降低ICU住院时间、机械通气时间、器官衰竭率和住院死亡率。

Meta分析也不推荐急性呼吸窘迫综合征和急性肺损伤患者补充omega-3脂肪酸。

机械通气患者，应避免总能量供给超过能量需求，避免与营养相关的CO2产生增加。

轻中度急性胰腺炎（尤其是合并营养不良）患者需行营养风险筛查，存在高营养风险者需营养治疗；

重症急性胰腺炎患者始终存在高营养风险，建议EEN。

多项研究结果显示，轻中度急性胰腺炎患者可以耐受早期经口饮食，可选择低脂软食。

Meta分析显示，与PN相比，EN显著降低重症急性胰腺炎患者的总死亡风险、多器官衰竭风险和胰腺感染风险。

在EN启动时机上，Meta分析显示AP患者在入院24h或48h内开始EN具有良好的临床效果和耐受性。

应避免在中度至重度急性胰腺炎中使用PN作为初始营养治疗。

对于合并高脂血症的急性胰腺炎患者，应减少脂肪类物质的补充。

进行EN时，应动态观察患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状体征，并定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖等水平以评价机体的代谢状况。

应用EN剂型可先采用短肽类制剂。

有研究表明，短肽维护肠屏障，减少细菌移位方面，优于整蛋白。

同时，研究证实氨基酸型相较于短肽型或整蛋白型制剂，无显著临床获益。

与经鼻肠管EN相比，重症急性胰腺炎患者经鼻胃管喂养的安全性、耐受性无显著性差异，但更方便。

当急性胰腺炎患者出现胃肠功能损伤、消化吸收障碍、胃排空障碍、幽门关闭综合征时，需采用经鼻肠管喂养。

TTM是心脏骤停患者重要治疗手段，降低了能量代谢。

由于缺血-再灌注损伤，肠道受到二次打击，导致患者胃肠功能损伤明显。

研究表明，在心脏骤停后TTM患者中，EEN是安全的，与延迟EN比较，EEN并未增加肺炎、肠道缺血、胃肠道出血、肠梗阻等的发生率。

同时，另一份研究也证实了EEN的安全性，并认为TTM患者EEN可能与更好的神经学预后相关。

Williams等的心脏骤停患者行低温治疗的单中心纵向队列研究发现，低温期间对EN的耐受性受损、耐受性中位数为72%，但在复温期间对EN的耐受性中位数上升至95%，正常体温期耐受性中位数为100%。

该研究的前24h低温期喂养量约占正常目标能量的12%。

常规使用促动力药物可能会增加EN的成功率。

8EN的耐受性评估

【推荐意见18】推荐采用急性胃肠功能损伤（Acutegastrointestinalfunctioninjury,AGI）标准对患者进行胃肠功能评估，若AGIⅠ~Ⅲ级，仍应积极启动EN，若AGIIV级应暂缓EN。

EN过程中应对AGI实施动态评估。

【推荐意见19】推荐对误吸高风险的急诊危重症患者进行GRV监测，连续2次GRV>

250mL时，如促胃动力药无效，推荐使用幽门后喂养。

2012年欧洲危重学会发布的AGI分级对危重患者胃肠功能损伤严重程度提出了指导性意见：

Ⅰ级到Ⅳ级，逐级加重，分别代表：

AGIⅠ级为存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险、AGIⅡ级为胃肠功能障碍、AGIⅢ级为胃肠功能衰竭、AGIⅣ级为胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，当AGIⅠ~Ⅲ级时，患者仍然存在胃肠功能，应积极或尝试启动EN（表5所示）。

EN过程中应根据胃肠耐受情况动态评估，调整EN实施。

对于GRV的监测，尽管国际上有研究表明，停止监测GRV可能对患者误吸风险并没有显著影响，且能降低护理风险。

当GRV在200~500mL时，应引起关注，观察患者有无恶心呕吐、腹胀，肠鸣音是否正常等，并结合腹部体格检查综合评估，并采取措施（如使用促胃动力药物如甲氧氯普胺或红霉素、调整喂养量、选择恰当的喂养方法等）以减少误吸的风险。

然而，GRV<

500mL且没有其他EN不耐受表现时，不应自动停止EN。

同时，研究提示对实施EN的患者每4h进行1次GRV监测是合适的。

因此结合国内急诊情况，建议对于高误吸风险患者进行GRV监测，GRV持续增长或大于200mL的患者建议4h监测1次。

如果GRV<

250mL宜继续实施EN；

如果2次GRV>

250mL且促胃动力无效，应实施幽门后喂养。

肠鸣音减弱或消失可能反映疾病的严重程度和预后恶化。

肠鸣音正常患者的ICU死亡率比肠鸣音不活跃或缺失的患者低（分别为11.3%、22.6%和36.0%），所以急诊危重症患者需要监测肠鸣音。

9EN的并发症处理

【推荐意见20】对于存在腹泻、肠鸣音减弱或消失（排除肠缺血或肠梗阻）的患者，建议评估其原因、予适当治疗的同时继续EN。

【推荐意见21】当腹腔内压（intra-abdominalpressure,IAP）增高时，应谨慎实施EN。

IAP12~15mmHg时，可以继续常规实施；

IAP16~20mmHg时，应采用滋养型喂养；

当IAP>

20mmHg时，则应暂停EN。

【推荐意见22】对存在再喂养综合征风险患者，营养启动时最大目标为目标热卡的40%~50%。

重症患者腹泻的发生率在14%~21%，其中2%~68%的腹泻发生在EN喂养期间。

腹泻的原因包括肠道的消化/吸收功能受损、细菌过度生长或感染（如艰难梭菌）、药物（抗生素、质子泵抑制剂、降糖药、促动力药、非甾体类消炎药、泻药等）的使用等。

治疗腹泻应首先针对病因处理，并调整EN输注方式为持续输注。

当胃或胃肠道远端喂养时，比较发现胃更能耐受较高的渗透压。

若患者仍持续性腹泻，可能会受益于富含可溶性纤维配方或短肽半要素配方。

在EN中，腹泻可以通过这些规范的措施得到有效控制，而不是立即停止EN。

研究发现，中断EN输注将导致营养摄入不足，无法满足重症患者的需求。

肠鸣音减弱或消失代表肠道收缩功能受损,可反映疾病的严重程度和不良预后。

但与肠道粘膜的完整性、屏障功能或吸收能力并不相关。

可以应用促胃肠动力药改善肠蠕动，而不应以肠鸣音作为标准推迟或停止EN。

对于接受血管加压药物治疗的EN患者，尤其应密切排查任何EN不耐受的迹象[腹胀，鼻胃管输出或GRV增加，排便和排气减少，肠鸣音减退，代谢性酸中毒和（或）碱缺失]。

危重患者正常的IAP通常波动于5~7mmHg，Malbrain等的研究表明，所有ICU患者中有近50%患有腹腔内高压。

当危重患者IAP升高到10mmHg时，肠系膜血流会减少。

IAP升高至40mmHg时，腹腔动脉血流可减少43%，肠系膜上动脉血流可减少69%。

研究表明，IAP升高后，胃肠不耐受的发生率，逐渐升高，应根据IAP的动态变化及时调整EN方案。

一般在条件允许的情况下，至少每4h监测1次IAP。

在IAP12~15mmHg时可以继续进行常规EN；

IAP16~20mmHg时应采用滋养型喂养，滋养型EN指维持机体功能的最低喂养量，其目的是保护小肠上皮细胞、刺激十二指肠纹状缘分泌酶类、增强免疫功能、保护上皮细胞间的紧密连接以及防止菌群移位，通常定义为10~20kcal/h或不超过500kcal/d；

20mmHg时则应暂停EN。

再喂养综合征是能量摄入减少一段时间后，恢复或增加能量供应时发生的。

2020年美国肠外肠内营养学会提出再喂养综合征的诊断标准为：

在重新启动或大幅增加能量供应后5d内血清磷、钾和（或）镁水平下降达10%~20%的为轻度再喂养综合征；

其水平下降达20%~30%的为中度再喂养综合征；

下降>

30%伴有或不伴有器官功能障碍的为重度再喂养综合征。

对具有再喂养综合征风险的患者，营养支持启动应从小剂量开始，最大能量为目标能量的40%~50%。

当电解质水平严重危及生命或急剧下降时，根据医生的判断和临床表现，考虑停止营养支持。

10急诊危重症患者EN的流程推荐

①血流动力学稳定:

MAP≥65mmHg,去甲肾上腺素≤1ug