监理单位专用表文档格式.docx

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1.同意2.同意3.按以下主要内容修改补充

专业监理工程师：

年月日

1.同意2.不同意3.按以下主要内容修改补充后

并于月日前报来。

总监理工程师：

本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。

建设、监理、施工单位各一份。

四川省建设厅制

JL—A003

分包单位资格报审表

工程单位：

致四川建勘工程项目管理有限公司（监理单位）：

我公司拟选的分包单位，法人代表，可以保证工程按合同文件的规定执行。

分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。

1.分包单位资料材料份张2.分包单位业绩材料份张

①营业执照复印件（张）①企业介绍（张）

②企业资质证书（张）②历年承包主要工程介绍（张）

③有关许可证（张）③企业主要人员履历表（张）

④本项目施工工长（施工员）证书（张）④项目经理证书（建造师）（本）

⑤质量员证书（张）

⑥本项目安全员证书（张）

⑦项目技术负责人职称证书（张）

分包工程名称

工程量

部位

分包总价

占总包合同总价的百分率（%）

合计

分包工程的开工日期：

年月日

分包工程预计完工日期：

签字：

年月日

本表由施工单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。

JL—A004

工程施工进度计划（调整计划）报审表

兹报上工程，施工进度计划（调整计划），请予审查批准。

编制说明：

附件：

计划表

编制人：

总承包单位：

监理工程师审查意见：

1.同意2.不同意3.应补充

（公章）总监理工程师：

抄报：

本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。

JL—A005

施工测量放线报审表

根据合同要求，我们已完成工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。

1.测量防线依据材料及放线成果

2.测量仪器校验证书

项目技术负责人：

放线员：

工程或部位名称

放样内容

备注

查验合格□

纠正差错后合格□

纠正差错后再报□

专业监理工程师：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。

JL—A006

建筑材料报审表

我方于年月日进场的工程材料如下。

现将质量证明文件及自检结果报上。

1.材料出厂质量证明书（4份）

2.材料自检试验报告（4份）

材料名称

材料来源、产地

用途

材料规格

本批材料数量

施

工

单

位

的

试

验

试样来源

试验日期

交检验单号

试验结果

现场见证取样人签字

专业监理工程师意见

（附审查报告）

同意/不同意

专业监理工程师：

1.此表用于进场后必须交检的材料。

2.本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。

JL—A007

主要工程设备选型报审表

监理单位：

根据编号为设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。

设备名称

型号

规格

功率

容量

最大外形尺寸（mm）

其他技术参数

生产厂家

出厂日期

（公章）专业监理工程师：

本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。

JL—A008

主要工程构配件报审表

我方于年月日进场的构配件数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及检测报告报上，拟用于下述部位：

，请予以审核。

1.数量清单

2.质量证明文件

3.检测报告

审查意见：

经查上述工程构配件、检测报告所提供的数据和质量证明文件符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

JL—A009

复工申请表

致监理项目部（监理单位）：

鉴于工程的停工因素（见工程暂时停工通知单第号）已经消除，特请批准复工。

（公章）项目技术负责人：

总监理工程师审定意见：

1.具备复工条件□

2.不具备复工条件□

3.满足以下条件后再报□

本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。

JL—A010

工程变更费用申请表

变更项目

申请日期

要求批复日期

变

更

前

后

程

量

项目名称

原设计数量

变更后的数量

单位

单价

合计

变更

情况

及理

由

劳动

力主

要设

备材

料及

工程

增减

填表人：

项目负责人：

监理工程师审核意见：

建设单位审定意见：

建设单位：

（公章）负责人：

JL—A011

费用索赔申请表

根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

证明材料

承包单位项目部（公章）：

JL—A012

工程临时延期申请表

内江·

源聚锦华都工程编号：

01

致四川省子午建设监理有限公司（监理单位）：

我一组团承建的1#、2#、3#、27#工程，根据合同条款的规定，由于施工顺序及设计不合理、高压线阻碍等原因，要求延长工期_90天，即竣工工期从原来的2015年4月30日延长到2015年7月30日（包括已延长工期在内），请予以批准。

延长工期原因、计算：

1、施工顺序及设计不合理：

为满足甲方取得销售许可证，一组团开工时间紧迫，按照一组团所在区域的实际情况，正确施工程序应当是先修建地下室防火分区一再修建1#（基础变更延误15天）、2#、3#楼主楼。

实际情况是先修建主楼后修建地下室，造成了主楼修建后无车库的施工操作场地和道路以及主楼基础亮桩，为保证主体节构安全甲方、监理及设计单位要求我施工方需把亮桩部分周边车库修建完毕且回填后的才能按照正常施工速度进行。

因此合计造成我施工单位进度延缓3个月时间。

2、车库底层因设计变2次更延误工期20天

3、27#楼增加地下室一层，在27#楼地下室施工中增加开挖难度。

且在27#楼基础施工中有万晟城还房工程给水管道阻碍施工一个月时间。

4、27#楼修至1层后，通向万晟城还房高压线穿过27#一角，经多次协商未果，于2014年12月10日停工等待。

鉴于上述影响因素，我单位将在不影响工程质量，保证安全情况下加快施工进度，由于27#楼旁的高压线还没确定迁移时间，暂时申请临时延期90天，盼批准！

申报单位：

JL—A013

整改复查报审表

工程名称:

内江经济技术开发区汉渝大道二期动迁安置还房项目编号：

024

致四川亿博工程项管理有限公司（监理单位）：

根据第2017年11月14日号安全检查（周）内容，我们已于2017年11月17日整改完毕，现请复查。

自检情况如下：

1、7#楼旁的木工加工房锯沫、泡花已及时清理干净。

2、8#楼旁二级配电箱接线已按规范要求整改。

3、10#楼密目网破损的已修复。

4、2#楼地下室与楼层通道处临边防护已搭设。

日期：

监理工程师复查意见：

（公章）专业监理工程师：

JL—A014

施工现场质量管理审查记录表

工程名称

施工许可证（开工证）

建设单位

项目负责人

设计单位

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目技术负责人

序号

项目

内容

1

现场质量管理制度

2

质量责任制

3

主要专业工种操作上岗证书

4

分包方资质与对分包单位的管理制度

5

施工图审查情况

6

地质勘查资料

7

施工组织设计、施工方案及审批

8

施工技术标准

9

工程质量检验制度

10

搅拌站及计量设备

11

现场材料、设备存放与管理

12

检查结论：

审查结论：

总监理工程师（建设单位项目负责人）：

本表一式三份，连同开工报审表（监A-01）一并报项目监理机构审查。

建设、监理、承包单位各留一份。

JL—A015

工程质量问题（事故）报告单

年月日时在工程施工中，发生工程质量问题（事故）。

报告如下：

1、经过情况及原因的初步分析：

2、性质：

3、造成损失及人员伤亡：

损失金额万元，伤人，亡人

4、补救措施及初步处理意见：

待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。

本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。

JL—A016

工程质量问题（事故）处理方案报审单

于年月日时在施工中，发生的____________问题（事故）。

已于____月____日提出《工程质量问题（事故）报告单》。

现提出处理方案，请予审查。

1.工程质量事故详细报告

2.工程质量事故处理方案

承包单位：

设计单位审查意见：

设计人：

本表由承包单位填写，一式四份，审核后建设、设计、承包、监理单位各留一份。

JL—A017

（）月完成工程量报审单

致___________________________________（监理单位）：

兹申报________年______月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。

1.月完成工程量统计报表

2.工程质量情况月报表

承包单位（章）：

___________项目负责人（签字）：

____________日期：

_________

经核验，除以下项目申报数量有差异，请核定数量为准，其余可以按已审报表支付月付款。

统计表序号

申报数量

核定数量

简要说明

土

建

安

装

电气1

给排水

其他意见：

（公章）监理工程师：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。

JL—A018

（）月付款报审单

兹申报________年____月份完成的工程进度款，请予以核定。

月完成工程造价预算书

经审核，以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。

本月度应付工程进度款为：

承包单位申报数[（）+监理单位核定差别数（）]×

合同规定百分比=本月应付进度款数（）×

（合同规定）=（）元

申报数量

核定表

数量

单位（元）

合价（元）

JL—B001

工程暂停令

翡翠国际社区二期工程编号：

致内江市黄石建筑工程有限公司（承包单位项目部）：

由于你方承建的16#楼人防工程部分，未经隐蔽工程验收擅自隐蔽，且未隐蔽的少部分剪力墙、柱钢筋安装不合格等原因，现通知你方必须于2015年6月15日14：

00时起，对本工程的16#楼实施暂停施工，在暂停工期内，按下述要求做好各项工作：

1、对墙柱钢筋进行全面整改。

2、加强项目部管理，进行项目部内部整顿，提高质量意识。

3、对已关模隐蔽的剪力墙、柱模板单侧拆开，对人防区域的预埋件及安装设施的部位全面检查。

4、整改完毕后，通知监理、甲方进行验收合格后，通知人防设计、人防办、土建设计、监理、甲方进行验收合格后，方可申请复工。

本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。

JL—B002

监理备忘录

事由

致：

单位：

（章）负责人：

JL—B003

监理工程师通知单

翡翠国际社区7＃楼编号：

致：

自贡市第一建筑工程公司（承包单位项目部）：

事由：

施工电梯安装后未检测就投入使用。

内容：

根据JGJ59-2011对施工电梯（人货两用电梯）使用安全的规定。

施工电梯安装完成后必须经有资质的检测单位检测合格后方可投入使用

要求：

1.你司应立即停止使用未经捡测的施工电梯，

2.施工电梯安装完成后尽快完善检测工作，取得检测合格后方可投入使用。

总/专业监理工程师：

项目监理机构：

（公章）2012年11月4日

JL—B004

（）会议记录

分部工程

主持人

会议地点

会议日期

会议主要议题：

签到者

工作单位

职务

联系地址

电话

本表一式多份，参加会议单位各留一份，表后附会议记录内容。

JL—B005

专题报告

致__________________________：

签收意见：

签收单位：

抄送：

本表一式多份，分送建设、承包等相关单位，监理单位留底存档。

JL—B006

工程最终延期审批表

致___________________________________________（承包单位项目部）：

根据施工合同条款__________________的规定，我方对你方提出的________________________延期申请（第________号）要求延长工期______日历天的要求，经过审核评估：

□最终同意工期延长________日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的________年_____月_____日延迟到________年_____月_____日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

JL—B007

费用索赔审批表

致_________________________________________（承包单位项目部）：

根据施工合同条款______________条的规定，你方提出的____________________________费用索赔申请（第__________号）索赔（大写）________________________，经我方审核评估：

□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额为（大写）_________________________。

索赔费用计算书

同意/不同意索赔的理由：

（章）专业监理工程师：

JL—C001

质量控制资料检查记录表

工程名称：

编号：

施工单位：

项目名称

份数

检查情况

1.

筑

2.

采

暖

卫

生

与

煤

气

检查结果：

（接下页）

JL—C001（续）

3.

电

4.

通

风

空

调