临床技能操作考核评分标准文档格式.docx
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详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状
鉴别诊断的阴性症状记录
起病以来的一般情况及诊治过程。
过去史
过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史
个人史
出生地、工种、习惯嗜好（包括烟、酒、疫水接触史、冶游史、吸毒史等）
月经、生育及婚
姻史
1
月经、生育、婚姻状况
家族史
体
格
检
查
一般项目（体温、．脉搏、呼吸、血压、营养、
发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）
头颈部
16
胸部（心脏2分、肺2分、其他1分）
腹部（肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5分、
其他0.5分）
脊柱、四肢及神经系统
诊断
4
科学、完整、准确、多种病主次分清
处理
开出长、短医嘱，包括重要实验室检查和其他辅助检查
书写
系统性强、文字通顺、精简清楚、签名
主考教师签名：
年月日
内科病史询问、体格检查评分标准
询
问
仪表、神态、语言技巧
取得患者家属配合的能力
询问顺序及条理性
症状询问详尽
病史无遗漏
体
格
检
查
30
准备工作
一般情况
头部颈部
淋巴结。
胸部一般情况
肺
2.5
心
3.5
腹部一般情况
肝
脾
肾
四肢
神经系统
顺序和态度
提
注：
1．时间安排：
病史询问1O分钟，体检40分钟，病历书写60分钟
2．分数计算：
病史询问．体检50分，病历书写50分，总分100分。
胸腔穿刺术评分标
项目
内容要求
扣分原因
准
备
l4
向患者家属说明目的意义，签协议书
核对患者床号、姓名、性别、年龄，
嘱患者排尿
了解病变部位（阅胸片、视触叩听）
体位准备：
取反椅坐位或取半卧位
穿刺点选择：
抽气选第二肋间，锁
骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线
7-9肋间，腋中线第6-7肋间（可用
龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）
6
用物
胸穿包、无菌手套
3％碘酒、75％酒精、棉签、胶布
2％利多卡因，5ml注射器
操
作
程
序
与
步
骤
60
操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套
按序准备用物
常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
术者左手固定穿刺部位皮肤，右手
持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢
刺入，当针头抵抗感突然消失时，
表示已达胸腔，接上50ml针筒，
松开血管钳抽取胸腔内积液液，（如
多次抽取，应于脱下针筒前将血管
钳夹住以防空气进入胸腔）．
20
助手协助固定针头
抽液毕拔针，针眼涂上3％碘酒并
盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定
整理用物，填写检验单并送检
术后严密观察并做好记录
提问
lO
2、
提问题目附后备选
胸腔穿刺术提问答案供参考
l.胸腔穿刺的适应症：
1）诊断性穿刺：
确定胸腔内有无气体．液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。
2）治疗性穿刺：
通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压力，局部给药。
2．胸腔穿刺的禁忌症?
出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染
3．胸腔穿刺的注意事项：
1）操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；
对精神紧张者，可于术前半时给地西泮10mg，或可待因O.03g以镇静止痛。
2）操作巾应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；
或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱病人卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射0.1％肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其它对症处理。
3）一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-lOOml即可；
减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；
如为脓胸，每次尽量抽净。
疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。
检查瘤细胞，至少需lOOml，并应立即送检，以免细胞自溶。
4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
5）应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
6）恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。
4.胸腔穿刺有哪些并发症，应如何处理?
主要为血胸，气胸，胸膜反应，穿刺点出血，脓胸，空气栓塞等。
1）血胸：
多由刺破肪间动、静脉所致，发现抽出血液应立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸，必要时用止血剂。
2）气胸：
可因胶管未夹紧漏气所致，少量气可以自行吸收，不必处理，气胸呼吸困难者，予以气胸闭式引流。
3）穿刺点出血：
局部按压。
4）空气栓塞较少见，多见于人工气胸治疗，应密切观察。
5．胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么?
应如何拔管?
指征：
胸膜腔引流后，如24小时内水柱停止流动，且不再有气体或（和）液体排出，经X线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。
拔管时：
应嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧盖引流伤口，并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。
腹腔穿刺术评分标准
l5
核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿
体位：
取靠背椅坐位或半卧位
穿刺点选择：
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外l/3交点；
②脐与耻骨联合连
线中点上方1.Ocm，偏左或偏右1.5cm：
⑧侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中
线之延长线相交处：
④少量积液，有包
裹性分隔时，须在B超指导下定位（可用
用
物
l0
腰穿包、无菌手套
3％碘酒、75％酒精、棉签、胶布、容器、弯盘
2％利多卡因，5ml射器
55
操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套
术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁，至助力感突然消失时，示已进入腹腔，接上注射器抽
取腹水，留标本送捡
抽液毕拔针，盖纱布，以手指按压数分钟，再用胶布固定
l、
2、
腹腔穿刺术提问答案供参考
1．腹腔穿刺的适应症：
1）诊断性腹腔穿刺明确腹水性质，有否血性、脓性腹水。
2）腹水常规检查和细胞学检查，以鉴别病因。
3）大量腹水，抽水后可缓解症状。
4）腹内注射药物或透析。
5）人工气腹作为诊断和治疗手段。
2腹腔穿刺的禁忌症：
1）既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连者。
2）严重肠胀气。
3）妊娠。
4）躁动，不能合作者。
5）肝性昏迷、卵巢囊肿、包虫病。
3．腹腔穿刺的注意事项：
1）术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。
2）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；
但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。
如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。
3）放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
4）术后嘱患者平卧，并将穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；
对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向周围移动下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。
如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。
5）放液前、后均应测量腹围、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。
6）诊断性腹穿时，应立即送检腹水常规、生化、细菌培养、脱落细胞检查等。
4．防止腹水沿穿刺道外渗有哪些方法?
1）斜行穿刺。
2）局部按摩压迫数分钟。
3）蝶形胶布固定。
4）火棉胶或粘合胶粘贴如立粘妥等。
腰椎穿刺术评分标准
15
侧卧硬板床上，背部与床沿垂直，头向前胸弯曲，两手抱膝贴腹部
髂后上棘连线与脊柱相交处，相当于第3-4腰椎棘突间隙，也可在上或下一腰椎间隙进行
用物
腰穿包、无菌手套、棉签、胶布
3%碘酒、75％酒精
2％利多卡因，5ml注射器
患者取侧卧位常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针垂直背部方向，针尖稍向头部缓慢刺入（成人深度约4-6cm，儿童约2-4cm）
当阻力消失有落空感时，将针芯抽出，即可见脑脊液流出，需测压者接上测压器（正常40-50滴/分，压力7-10H20），移去测压器，用试管接取脑脊液，按需要留取标本送检
术毕将针芯插入，快速拔出穿刺针，盖纱布，胶布固定
整理用物，做好术后病情记录，填写检验单并送检
1、
年月曰
腰椎穿刺术提问答案供参考
1．腰椎穿刺的适应症：
1）诊断方面：
鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。
a．测定颅内压力：
b．检以CSF测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变。
c．确定有颅内出血；
d．CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞；
e．了解蛛恻膜下腔有无阻塞；
f．进行气脑造影和脊髓造影。
2）治疗方面：
a．鞘内注射药物；
b．蛛网膜下腔出血，脑脊液置换治疗，减轻头痛症状，预防血管痉挛。
c．椎管内注射盐水治疗颅压过低者。
2．腰椎穿刺的禁忌症：
1）颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者。
2）脑疝或疑有脑疝者。
3）腰穿局部有感染病灶，或脊柱结核者。
3．腰椎穿刺的注意事项：
1）严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做CT、MRI和眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。
凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。
在后两种情况，又必须进行脑脊髓检查时，可进行小脑延髓池穿刺。
2）穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。
3）鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。
4．脑脊液的正常压力是多少?
侧卧位腰椎穿刺的正常压力为0.69-1.76Kpa（70—180mmH20），超过1.96Kpa（200mmH20）时提示颅高压。
‘
5．从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤?
正常脑脊液无色透明。
血色或粉红色的脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。
区别方法；
用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色。
则为出血性病变。
骨髓穿刺术评分标准
仰卧位或侧卧位
①髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后l-2cm：
②髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位；
③胸骨，位于胸骨柄或胸骨体（相当第1-2肋间隙）；
④腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处（用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）
骨穿包、无菌手套、载玻片
3％碘洒、75％酒精、棉签、胶布、要时备酒精灯及火柴
搡
樱
术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套
按序准备用物（穿刺针固定器固定在离针尖1.5cm处）
术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓腔
拔除针芯，接上干燥的lOml注射器，
抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液
滴于载玻片上制成10片送检
抽液毕，将针蕊重插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固定
1、
骨髓穿刺术提问答案参考
1．骨髓穿刺的适应症：
1）各种类型的急、慢性白血病的确诊。
2）协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。
3）部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。
4）寄生虫病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。
5）判断血液病疗效。
6）骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。
2．骨髓穿刺的禁忌症：
血友病者禁作骨髓穿刺，有出血倾向者，慎重操作。
3．骨髓穿刺的注意事项：
1）术前应作出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。
2）注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。
3）穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断：
胸骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。
4）抽吸液量如作为细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断。
5）骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。
6）如穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，
应做骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。
4．判断骨髓取材良好的指标是什么?
1）抽吸骨髓瞬间，病人有特殊的疼痛感。
2）抽出的骨髓液含有脂肪小粒。
3）显微镜下可见骨髓特有的细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。
4）骨髓细胞分类计数中杆核细胞和分叶核细胞之比大于血片细胞分类
中的杆核细胞之比。
’
5．骨髓穿刺部位有哪些?
一般选择髂骨前上棘，必要时可选髂骨后上棘、脊椎棘突、胸骨柄、胫骨粗隆、腓骨头等。
6．抽不出骨髓液有哪些可能?
1）穿刺部位不佳，未达到髓腔。
2）针套被皮下组织或骨块阻塞。
3）某些疾病可能出现“干抽”如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生（慢
性粒细胞白血病）。
心肺复苏评分标准
内容要求
扣分原因
素质
标准
态度认真、严肃
动作迅速、敏捷
7
病情判断指标：
大动脉搏动，意识、
自主呼吸均消失
患者体位：
仰卧位，躺在平整坚硬
地面或床板上，解开上衣，暴露胸
部，松裤
胸外按压部位：
患者胸骨中下1/3
交界处
稃
头部后仰，开放气道，清除口腔内
异物
术者一手捏紧病人鼻腔，另一手抬
起下颌或颈部
术者深吸气，张口贴近患者的嘴
（把口全部包住）用力吹气（每次吹
气量为800-1200ml），视患者胸廓
是否起伏
快速测定按压部位，术者一手掌根
部放于患者胸骨中下1/3交界处。
另一手交叉手上，借术者臂、肩和
体重的力量
有节奏地把胸骨向脊柱压迫，按压
深度成人以4-5cm按压频率成人80-100次/分，儿童120-140次/分
比例：
单人，双人操作均为按压30次，吹气2次（30：
2）
动作准确无误，操作连贯，用力适当
现场心肺复苏术提问答案供参考
1.现场心肺复苏术的适应症：
1）呼吸骤停。
2）心脏骤停。
2．现场心肺复苏术的禁忌症：
1）胸壁开放性损伤。
2）肋骨骨折。
3）凡有明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术，如晚期癌症等。
4）胸廓畸形或心包填塞。
3．人工呼吸的注意事项：
1）口对口呼吸时可先垫上一层薄的织物，或专用面罩。
2）每次吹气量不要过大，大于1200ml可造成胃大量充气。
3）吹气时暂停按压心脏。
4）儿童吹气量需视年龄不同而异，以胸廓上抬为准。
5）每按压胸部15次后，吹气两口，即15：
2。
6）有脉搏无呼吸者，每5秒吹气一口（10～12次／分）。
7）亦可用口对口呼吸专用面罩，或用简易呼吸机代替口对口呼吸。
8）在做口对口呼吸前，应先查明口腔中有无血液、呕吐物或其他分泌物，若有这些液体应先尽量清除。
4．复苏的有效指标：
1）按压时扪及大动脉搏动，收缩压>
8Kpa
2）患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。
3）扩大的瞳孔再度缩小。
4）出现自主呼吸。
5）神志逐渐恢复，眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。
6．患者心搏呼吸停止时的临床表现有哪些?
1）突然意识丧失、昏迷。
2）面色苍白或转为紫绀。
3）颈动脉搏动消失、心音消失。
4）血压测不出。
5）呼吸无或不规则呈抽泣样逐渐缓慢继而停止。
6）双瞳孔散大、四肢抽搐。
肌肉注射法评分标准
项日
准备
核对患者床号、姓名、性别、年龄，并说明来意
查对药物名称、剂量、浓度、有效期
坐位或侧卧位
注射点选择：
臀大肌、股外侧肌、上臂三角肌
注射盘：
0.5％安尔碘、2.5ml注射器、砂轮、无菌持物钳、棉签、药物按医嘱
10、
操作程序与步骤
操作者洗手，戴口罩、帽子
按正规抽吸药液后，针头套入安瓿内
嘱患者侧卧位，取臂大肌…十字法，联线法．
常规消毒皮肤，待干
排气→用左手拇、食指拉平皮肤→
右手持针（以握笔姿势）以中指固定
针栓
针头和注射部位呈直角快速刺入肌肉内一般进针约2.5—3cm（小儿酌减）→左手回抽无回血固定针栓→慢注药液→注毕快速拔针→棉签按压针孔。
整理用物
提问
l、
2、
肌肉注射术提问答案供参考
1．肌肉注射的目的：
升级会员 