陕西省入托入学儿童查验接种证表格Word下载.docx

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陕西省入托入学儿童预防接种证查验证明（存根）

学校/幼儿园：

你校学生姓名：

（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，已经完成规定剂次的疫苗接种，可办理入托/入学手续。

二○年月日

（盖章处）

陕西省入托入学儿童预防接种证查验证明

（盖章）

附件2

（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，需要补种疫苗（见附件3）。

我们已经按照国家一类疫苗免疫程序对补种疫苗进行了预约，可办理入托/入学手续。

请贵单位按照预约时间督促儿童完成预约的疫苗接种。

附件3

陕西省入托入学漏种儿童补种预约时间表

疫苗名称

预约接种剂次/接种时间

1

2

3

4

乙肝疫苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破疫苗

含麻疹成分疫苗

流脑疫苗

乙脑疫苗

甲肝疫苗

注：

1、含麻疹疫苗第1次为基础免疫，使用麻疹疫苗，或麻疹风疹疫苗接种；

第2剂次为加强免疫，使用麻疹疫苗，或麻疹腮腺炎疫苗或麻疹腮腺炎风疹疫苗接种。

2、白破疫苗仅在6周岁时接种一次。

3、流脑疫苗第1、2剂次为基础免疫，使用A群流脑疫苗；

第3、4剂次分别在3周岁和6周岁时接种，使用A+C群流脑疫苗。

4、我省近年使用乙脑减毒活疫苗，在8月龄和2周岁时各接种一次。

如果使用乙脑灭活疫苗，需要有8月龄时接种2剂次，2周岁和6周岁时各接种一次。

5、我省近年使用甲肝减毒活疫苗，在18月龄只接种一次。

如果使用甲肝灭活疫苗接种，需要在18月龄和24-30月龄时分别接种一次。

附件4　　　　　　陕西省入托入学儿童预防接种证查验登记表

（托幼机构/学校、接种单位通用）

市县（市、区）乡镇（街办）幼儿园（小学）班登记验证时间：

年 

月 

日

编号

儿童姓名

出生

日期

家长姓名/电话

是否有

预防

接种证

接种记录

是否需要

脊髓灰质炎

疫苗

甲肝

补证

补种

填表说明：

1、托幼机构/学校首先按班登记新生，填写编号、儿童姓名、出生日期及家长姓名和电话；

收到接种单位出具的预防接种证查验证明后填写是否需要补证/补种栏，需要补证或补种时打勾“√”，不需要补证或补种时打叉“×

”。

需要补证/补种时，还需要在相应的疫苗接种记录栏填写预约日期，以便督促儿童按预约时间接种疫苗。

2、接种单位用该表在查验儿童预防接种证时进行登记，首先查验是否有预防接种证，有接种证时，核查儿童出生日期及接种记录，按照国家免疫程序判定儿童在相应年龄是否完成规定剂次的疫苗接种，当完成了相应剂次疫苗接种时在相应的剂次栏打勾“√”，未完成时填写漏种剂次预约的接种日期。

核实完接种记录后，判定是否需要补证和补种。

当接种证遗失时，查找儿童接种卡册，或由儿童家长在儿童接种地复印接种卡册，核实接种记录，补办预防接种证，并按照卡册上的接种记录判定是否需要补种。

只是当在本地或儿童接种地查找不到接种卡册时，才考虑为儿童补证的同时，按照国家免疫程序重新对儿童进行所有疫苗的预约补种。

接种单位对完成全部规定剂次疫苗接种的儿童出具附件1“陕西省入托入学儿童预防接种证查验证明”，对需要补证和补种儿童出具附件2“陕西省入托入学儿童预防接种证查验证明”，并在“入托入学漏种儿童补种预约时间表”中填写需要预约的疫苗剂次和预约时间。

附件5陕西省入托入学儿童接种证查验和补种汇总表

（省、市、县、乡通用）

单位名称：

（盖章）年

接种单位

名称

托幼机构/小学数量

新入托/入学儿童数

查验儿童数

应补

实补

补种方式*

补证儿童数

补种儿童数

补种针次数

托幼机构

小学

合计

附件6陕西省入托入学儿童查验接种证及补种统计表

入托、入学儿童数

查验接种证人数

需补证人数

已补证人数

需补种人数

已补种人数

脊灰疫苗（OPV）

百白破

疫苗（DPT）

含麻疹

（MV）

乙肝疫苗（HepB）

乙脑疫苗（JE）

流脑疫苗（MM）

甲肝疫苗（HepA）

合计

附件7

陕西省入托入学儿童查验接种证流程图