江苏省三级综合性医院评审标准和细则Word文档格式.docx

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随机调查职工30～50人

每下降1%扣1分

2、管理队伍

43分

（其中附加分13分）

2-1积极推进医院管理职业化进程

37分

2-1-1院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。

查阅资料、学历证书原件

1人不达标扣0.5分

2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；

其他管理人员经相应专业管理培训。

院长、副院长任职前后累计经过半年以上高级管理专业系统理论培训并获得证书。

业务职能部门负责人任职前后有三个月以上管理理论系统培训并获得证书。

2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）。

主要精力（70%以上）用于医院管理。

院领导及职能部门负责人不兼任科主任。

院领导班子中50%以上人员专职从事管理；

兼做具体业务工作的领导80%以上时间用于医院管理。

3分

对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访

有1人不合格扣0.5分；

有1人做不到扣1分

2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。

院科两级管理人员每年坚持管理继续教育，完成规定学分。

查阅计划、继续教育学分证书

无计划或计划不落实均不得分，有1人继续教育不符合要求扣0.5分

2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人至少发表1篇。

院长、副院长每年在统计源期刊发表管理论文≥1篇。

查阅资料、原始期刊

1人次不符合扣0.5分

2-1-6每年有专业管理人才引进计划并落实。

引进的卫生事业管理、经济管理、生物医学工程、信息管理等人员具有相应专业本科及其以上学历。

查阅资料、证书，现场随访

无计划或有计划落实不好扣2分。

引进各类人才有1人学历不符合扣1分

2-1-7有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。

查阅计划及原始资料

无计划或计划不落实均不得分，有计划但落实不好扣2分

2-2职工对管理队伍评价良好

2-2-1医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。

问卷调查≥50份

3、管理科学、规范

30分

（其中附加分4分）

3-1有医院发展规划、年度计划及相应措施

8分

3-1-1有医院总体发展规划并经过专家论证、职代会审议，并上报主管部门。

查阅规划编制方案、规划草案、专家谁记录、职代会审议结果等有关资料

无总体发展规划不得分；

有总体规划未论证扣2分，未审议扣2分

3-1-2有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。

查看资料

做不到不得分，做不好扣2分

3-2有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制

3-2-1医院规章制度健全、落实。

查阅有关制度，现场考核

规章制度不健全或落实不好不得分

3-2-2实施人事、分配制度改革。

查阅有关资料，现场调查

一项做不到扣2分

3-3严格依法执业

10分

3-3-1持有效《医疗机构执业许可证》，按规定诊疗科目执业。

核查有关证件及现场考核

一项不符不得分

3-3-2严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；

专业技术人员具备相应岗位执执业资格并依法注册，无超范围执业。

发现1人不符合规定不得分

3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。

查阅有关资料

发现违法违规行为不得分

3-4管理方法科学，能运用先进技术与方法进行管理

附加分4分

3-4-1医院重大事项决策科学、规范。

查阅重大决策的程序、信息化程度及相关记录

不符合要求不得分

3-4-2考核体系健全、完善，措施落实。

1分

3-4-3院、科两级领导能熟练运用计算机等先进技术与方法进行管理。

有1人不符合要求扣0.5分

4、突发事件应急迅速、有效

4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实

4-1-1有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。

预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。

查阅资料、现场考核（抽查10-20名相关职工）

无预案不得分；

预案不完整扣2分；

发现1人不知晓扣0.5分

4-1-2每年组织应急演练，并有总体评价、改进措施。

查阅有关资料、现场随访

无记录不得分。

无评价和改进措施不得分

4-1-3能承担紧急医疗救援任务；

及时妥善处理医院内部发生的突发事件。

查阅资料、现场考核

5、教学与科研管理

13分

5-1教学和科研管理组织健全，有切实可行的教学、科研规划、计划

5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。

查阅资料，现场查看

没有管理机构不得分，人员不固定扣1分

5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。

无规划、计划不得分；

落实不够扣1分

5-2教学条件符合要求，有比较稳定的教师队伍

5-2-1教学设施和教学资料符合高等医学院校附属医院或教学医院要求；

教师被高等医学院校聘用，取得教学职称。

查阅文件、聘书、职称证书原件，现场查看

一项做不到扣1分

5-3教学和科研工作制度健全，有监督、检查、评价，改进措施落实

5-3-1工作制度健全，定期监督、检查、评价，改进措施落实。

制度不健全或不落实均不得分

5-4建立科技人员、科研成果档案

5-4-1科技人员、科技档案完整，归档率达100%。

没有不得分；

归档率每下降1%扣0.5分

6、财务管理

23分

（其中附加分3分）

6-1组织与人员配备合理

实行总会计师制度

7分

6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。

根据《总会计师条例》实行事业单位总会计师制度。

查阅资料、现场查看

制度不健全或管理流程欠合理不得分

未实行不得分

6-1-2有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确、实行会计电算化，并经财政部门验收通过。

财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分

6-1-3财会人员持证上岗，并参加继续教育学习培训。

主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。

每发现1人不合格扣0.5分

6-2财务管理科学、规范

6-2-1建立规范的经济活动决策机制和程序，严格按照部门预算的要求实施项目可行性论证，预算外特需项目应有追加审批手续。

严格执行《会计法》和《财政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。

不符合不得分，有违法、违规事件不得分

6-2-2严格执行政府集中招标采购规定，药品集中招标采购品种、金额占采购药品品种金额之比≥80%。

查阅招标、采购合同等资料，现场查看

不符合不得分

6-2-3会计凭证合法有效，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。

6-3开展成本核算，降低医疗费用水平

6-3-1有成本核算体系及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法科学合理）。

6-3-2有成本控制和监管措施并能有效实施。

6-3-3年平均每门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用控制在全省三级医院均值±

2SD。

6-3-4药品收入占业务收入的比例符合省卫生厅的要求。

每超出1%扣1分

二、医疗质量（总分180分，其中附加分25分）

1、医疗质量管理组织

1-1院长是医疗质量管理第一责任人。

建立健全院、科二级质量管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全

1-1-1成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期活动。

查阅文件、记录及有关资料

无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分，人员结构不合理扣0.5分；

管理组织不按时活动扣0.5分

1-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；

对发现的问题，有针对性的改进措施；

实行责任追究制。

访谈、查职能部门有关记录和资料

监督、检查不到位扣1分，发现问题无整改措施扣2分，追究制度不落实扣1分

1-1-3科室有质量管理小组，定期活动；

科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

抽查3-5个科室。

查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况

有一个科室缺质量管理小组扣0.5分，不按时活动扣0.5分，科主任抓医疗质量不到位、不落实、发现医疗问题不及时处理扣1分

2、质量管理手段

54分

（其中附加分15分）

2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进

建立医疗不良事件报告制度，监督机制完善；

晚间及节假日查房、值班符合要求

46分

2-1-1制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。

查阅资料，现场考核。

没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1.5分

2-1-2医院实行全面质量管理；

建有医疗不良事件报告制度；

管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例。

查阅资料，现场考核，要求提供改进系统的案例至少2例。

未实行全面质量管理或无监督措施扣2分；

无医疗不良事件报告制度扣2分；

发现问题，未对系统加以改进（无改进案例）扣2分

2-1-3认真执行医疗质量管理核心制度※。

18分

查阅资料，抽查病历，实地考核。

抽查2-3个病区，每个病区抽查考核2-3人

有一项核心制度执行不到位，存在缺陷扣3分

2-1-4加强全员质量教育，医务人员“三基”训练人人达标；

医师在岗率100％。

查看“三基”训练方案、培训、考试资料，按10%的比例抽考医务人员（80分合格）；

抽查30%的科室的医务人员在岗情况

“三基”训练1人不达标扣2.5分；

发现1人不在岗扣2.5分

2-1-5晚间及节假日查房、值班制度落实，人员安排合理，应急反应迅速，医疗质量有保障。

暗访与现场考核，察看查房、值班、急诊状况及二线应急处置能力

查房人员安排不合理或不够认真规范扣3分；

二级科室应急状况不及时扣2分；

急诊及二级处置不规范扣3分

2-2参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好

2-2-1医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控。

缺一个科室不参加扣1分

2-2-2参加市、省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。

有一个科室不上报扣1分，上报不及时扣0.5分

2-2-3参加市、省级质控的科室能根据质控中心信息反馈及时找原因，纠正偏差。

查阅资料与现场考核

缺一项扣1分

3、主要专业部门质量管理及持续改进

105分

（其中附加分10分）

3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。

探索建立临床路径,实行病种管理,提高医疗质量与效率

47分

3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；

住院1周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；

实行手术分级管理，重大手术报告、审批；

围手术期管理到位；

术前：

诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。

手术查对无误。

术中：

意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。

术后：

术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

缩短择期手术患者术前住院日。

手术科室和非手术科室各选择5个单病种，查阅运行和出院病历及有关资料。

重点检查与医疗质量和安全相关的内容

有一项不符合要求扣分1分

3-1-2重症监护病房：

具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；

监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；

设有净化病房和隔离病床；

人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率≥85%；

严格执行患者入、出重症监护病房标准。

现场考查、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名

有一项不符合扣分1分

3-1-3手术室：

手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉复苏室；

手术安排满足临床需求；

第一台手术上午8点30前开始；

接台手术间隔时间合理；

实行麻醉前、后访视制度；

手术切除组织应做病理检查；

手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理；

麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。

现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护各3名

3-1-4主要质量指标※达到省卫生规定标准。

15分

核查统计资料

有一项不达标扣3分

3-1-5根据循证医学的原则，建立临床路径，实行病种管理。

出院者平均住院日、择期手术患者术前平均住院日等达到省卫生厅规定标准。

抽查3个临床路径管理案例

未开展临床路径管理扣5分。

实行临床路径管理的病种不足5个，缺1个扣2分。

效率指标一个未达标扣4分

3-2门、急诊质量管理及持续改进符合要求

14分

3-2-1门诊：

严格执行首诊负责制；

依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。

门诊病历书写合格率≥90％，门诊处方合格率≥98％；

合理检查、合理用药、合理治疗；

三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。

明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评

3-2-2急诊：

人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；

提供24小时急诊服务的二级临床专科≥85%，严格执行首诊负责制；

抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。

急诊抢救“绿色通道”畅通。

急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间≤72小时。

急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用；

急诊危重病员抢救成功率≥85％。

明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名

有一项或有一人不符合要求扣1分

3-3血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求

44分

3-3-1血液净化：

血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。

透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。

现场考查

布局不合理扣2分，功能区缺一个扣1分；

一种器材、设备使用不规范扣2分

3-3-2传染病管理：

严格执行传染病防治的法律、法规及规章制度。

有专门部门或专人报告传染病疫情，法定传染病漏报率0。

设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；

定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

感染科布局、建设不符合规范不得分。

无专门部门或专人报告传染病疫情或有漏报均不得分。

其余有1项不符合要求扣1分

3-3-3输血：

有输血管理部门；

具有为临床提供24小时用血服务能力；

掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；

落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；

建立质量监测、考核和信息反馈制度；

完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。

成份输血率≥90%。

现场检查；

查阅病历及相关资料

无专门输血部门不得分；

血制品来源不合规范不得分；

其余有一项不符合要求扣1分

3-3-4医院感染：

制定并落实感染管理的规章制度，加强对医院感染控制重点部门的管理；

医院感染率≤10％；

医院感染漏报率≤10％；

落实抗菌药物临床应用管理规范。

监督重复使用的器械，严格消毒或灭菌。

抽查3个重点部门的管理情况（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门、消毒供应室等）

有一项不合格扣1分

3-3-5病案管理：

建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，甲级病案率≥90%，无丙级病历；

病案首页主要诊断选择正确率100％；

出院病历次日回收，回收率100%；

运行病历的监控与管理符合规范；

按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。

查阅文件、抽查病历、现场调查

有一项不合格扣1分

3-3-6临床检验：

有达到省内先进水平的临床中心实验室；

落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定；

临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；

开展室内质控、参加室间质评；

临床化学、血液室间质评合格；

细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

没有质控的临床检验项目或科研项目不得投入收费营运，所出具检验报告只限科研应用。

现场考查、抽查化验单和有关文件。

抽查病理报告、现场检查

未参加质控不得分，其余有一项不合格扣1分

3-3-7病理科：

建立并执行标本核对制度；

病理报告及时、准确、规范，有审核制度；

病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；

术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告准确率≥95%，报告需由副主任以上医师审签；

石蜡切片诊断的准确率≥98%。

抽查病理报告、现场考查

3-3-8医学影像：

认真执行《影像科建设管理规范》，影像资料质量符合临床工作要求；

CT检查阳性率≥70％；

MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性率≥70％。

能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；

报告及时、准确、规范，有审核制度；

有放射介入诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情告知。

环境保护与个人防护达到标准。

抽查放射诊断报告，现场考查

3-3-9药事：

建立临床药师制，临床药师负责药物遴选、处方审核，参与查房、会诊；

开展药物不良反应监测和报告；

开展抗菌药物临床合理应用监测，协助临床做好细菌药物监测；

毒、麻、精、放药品管理规范。

有一项做不到扣1分

4、医疗安全

4-1采取有效措施，加强医疗安全监督管理

4-1-1制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，医疗事故发生次数0。

无预案、发生医疗事故不得分

4-1-2职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。

考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况

发现有医疗投诉不调查、不处理、不登记均不得分

4-1-3对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。

达不到要求不得分

4-1-4有医患沟通管理的专门部门，有切实可行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。

4-1-5定期开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识（2次/年）。

考核培训台帐、记录，随机抽考5名医务人员培训内容

缺一次扣1分，有1人回答不合格扣0.5分

4-1-6重大医疗过失和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。

发现有不报告或隐瞒不报不得分，上报不及时扣1分

※核心制度：

如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

※主要质量效率指标：

入、出院诊断符合率≥95%；

手术前、后诊断符合率≥95%；

临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；

病房危重病员抢救成功率≥88%；

无菌手术切口甲级愈合率≥97%；

无菌手术切口感染率≤0.5%；

麻醉死亡率≤0.02%；

择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；

平均住院日≤15天；

病床使用率85～93%等等。

省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求