美国医疗保险制度Word文档下载推荐.docx
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在二战期间，大约有1600万美国人先后参战，而当时的人口只有1.3亿多，于是造成了劳动力紧缺的状况而当时政府为了防止通货膨胀，冻结了工资水平，但医疗福利费用不计入工资之内，雇员也不用为此缴纳所得税[4]。
这样一来许多公司为了吸引劳动力，纷纷由雇主提供医疗福利，而这一做法在二战之后一直延续了下来，保持至今。
1973年尼克松总统签订了《管控式医疗保险法》并逐渐成为私营医疗保险的主流。
2、社会医疗保险的历史进程
知道20世纪初美国几乎没有任何社会医疗保险计划。
1930年的经济危机，对美国来说，既是一场灾难，也是一次转机。
1935年的罗斯福新政推出了<
<
社会保障法>
>
，它标志着美国政府放弃不干涉政策，大举介入社会福利服务。
但是它最大的缺憾就是没能将医疗保障的内容纳入进来。
这是罗斯福总统当局雨美国医学会（ASA）妥协的结果。
直到1965年，美国国会以1935年<
修正案的形式通过了老年医疗照顾（Medicare）和穷人医疗援助计划。
标志着美国医疗保险正式纳入国家计划。
随后的几十年里，有人提出全民健康保险，但是因为种种压力都铩羽而归。
随后克林顿入主白宫，于1997年通过的州儿童健康保险计划。
将健康保险的范围扩展到了儿童。
这是继Medicare和Medicaid以来在社会医疗保障范围方面最大的进展[5]
3、美国医疗保障制度的现况体制构成
总的来说，美国的医疗保险体制分为“三大部分、三个层次”[3]：
1、三大部分：
所谓三大部分，一是指的是美国的社会医疗保险;
二是指商业保险，为盈利提供给个人和团体的医疗保险;
三是指管理式医疗组织，是一种由保险人和医疗服务提供者联合提供医疗服务的医疗保险形式[6]。
（1）社会医疗保险
联邦政府建立了三种社会医疗保险，分别是老年“医疗照顾”保险（Medicare）和贫民“医疗救济”保险（Medicaid）。
以及为儿童服务的儿童健康保险计划（SCHIP）
医疗照顾计划（也叫联邦医保）该计划是为65岁以上的老人和65岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。
具体内容包括强制的住院医疗保险（称为Ａ部分）和自愿的医疗费用保险（称为Ｂ部分），受Ａ部分保障者自动地
受到Ｂ部分的保障，除非其拒绝参加，但参加Ｂ部分的被保险人每年须交纳500—600美元的保险费。
其中，Ａ部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障；
Ｂ部分的保障项目则主要包括医生的服务费、物理疗法、
输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用
医疗资助计划（也叫医助）该计划是政府向收入低于贫困线的６５岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。
联邦政府主要提供一部分项目经费。
各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围，在一些州将联邦政府贫困线的２５％作为接受资助的标准。
近些年来，由于医疗资助计划的费用也不断高涨，迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用。
（2）私人医疗保险
私营保险公司分为盈利性和非盈利性两种。
非营利性保险公司的代表就是大多数蓝十字和蓝盾（BlueCrossBlueShield，简称BCBS）组织。
蓝十字和蓝盾保险公司共有65家，它们在各州独立经营，互不干涉，只是使用同一品牌，进行区域内的特许经营。
所有使用这一品牌的公司组成蓝十字和蓝盾协会，协调品牌内部的事务。
所有蓝十字和蓝盾公司为1亿多美国人提供医疗保险，占据市场大约一半以上。
蓝十字和蓝盾成员公司还为联邦政府雇员提供医疗保险。
虽然大多数蓝十字和蓝盾公司是非盈利性公司，但是其中最大的一家却是盈利性的，而且还是上市公司，叫WellPoint公司，跨14州经营。
（3）管控式医疗组织（managedcare）
1）管控是医疗组织的概述：
现在市场上取而代之的医疗保险，包括雇主提供和个人自行购买的，绝大多数都是管控型医疗保险（ManagedCare）。
这个管控既是针对投保人，即病人或潜在的病人，也是针对医疗服务机构。
这里病人称为Patient，医疗服务机构，包括医院和医生，称为HealthcareProvider，而保险公司称为Third-partyPayer[7]。
这个第三方付费方既为病人求医设置重重门槛，也对医疗提供方的行医行为进行监控，目的是压低医疗费用，谋取自身的利润。
从客观上讲，这种管控型医疗保险在一定程度上减少了对医疗资源的滥用，但是如果做得过分，就会耽误病人的合理治疗，造成严重后果。
2）管控式医疗保险的分类
管控型医疗保险根据其管控的程度不同，分为以下几个大类：
1.医疗保健组织（HealthMaintenanceOrganization，简称HMO）
2.优选医疗组织（PreferredProviderOrganization，简称PPO）
3.混合型组织（PointofServicePlan，简称POS）
4.按人数承包医疗（CapitationPlan）
HMO的管理式保险计划，其保险费相对便宜，看病除付少量的挂号费外（70美元挂号费自己付20%，其余由保险公司支付），基本上不用再承担别的费用，但所看的医生必须由保险公司指定，如要看指定范围外的专科医生必须事先得到保险公司的同意，这部分人的个人平均年收入在2.1万美元，属美国较低收入者[8]。
如果参加者是单身，那就只需要购买个人医疗保险计划。
如果参保人有家室，那就可以买家庭保险计划，一人购买，涵盖全家，包括配偶和未成年子女，当然每个月交纳的保费也相应多一些。
PPO的自选式保险计划，参加者可以自选诊所医生，但保险费较贵，同时在看病时需自己负担部分挂号费、医疗费，这部分人基本属于中产阶级以上经济优裕者。
混合型组织（PointofServicePlan，简称POS）是最近几年兴起的一种保险模式，它结合了HMO和PPO的一些特点，减轻了某些HMO的控制手段，也降低了PPO保费和自付比例。
比如PSO需要投保人指定保健医生，但是可以自由看专科医生。
2、三个层次：
（1）第一层次；
指的是由雇主提供的、针对有工作中等收入的中产阶级的私人医疗保险。
他是美国的主流医疗保险系统，也是美国最好的医疗保险体系。
参加者可以享受最好的医疗服务。
其本人和家属有很大的自行择医权，甚至有自己的专门的家庭医生。
但他没有统一的组织或机构。
主要非营利性的和盈利性的私人医疗保险组织或保险公司提供保险服务。
主要代表有蓝十字、蓝盾医疗保险组织、凯撒永恒、健康维护组织、优惠提供者组织等。
甚至还有雇主在公司内部成立的自行为员工提供的医疗保险内部保险计划。
又可分为全额和自保。
前者由公司承担所有医疗费，后者提供某一金额以下的止损医保[9]。
（2）第二层次；
以美国政府五个权利法案为基础的公共医疗保障体系。
具体是针对老年和失能者的医疗照顾计划（Medicare），贫困、失业、伤残者的医疗资助计划（Medicaid），军人医疗保障（MilitaryMedicalCare），退伍军人管理（VeteransAdministration；
VA），现役、退役军人家属和遗属，公共卫生部门、国家海洋和原子能局等领域人员的医疗保健（CAHMPUS；
TheCivilianHealthandMedicalProgramoftheUniformedServices）、印第安人医疗服务（IndianHealthService，HIS）计划等。
这些均是由联邦和州及地方政府为不同的特殊人群设立的、互不关联的保险系统。
其中，医疗照顾和资助计划无论是覆盖人群还是支出规模均最大，是整个系统的核心，其中医疗援助计划是真正意义上的医疗保险计划。
而余下的，除了印第安人医疗体系外，都是由军队直接提供医疗服务的免费、小型、单一的保障系统。
（3）第三层次；
是由州、市和县医院等州及地方政府卫生机构提供给低收入、失业、无保险者的医疗服务保障系统。
上述受益者在需要时，可以通过去上述医疗机构（公共医院、教学医院、公共诊所、社区卫生中心等）的急诊室——这个穷人可以免费看病的第一窗口去寻求服务。
由于这些医院是公立、公营、公助的，它们所提供的是基本免费的服务，所以，应该属于公共医疗保障（或救助）体系。
但正由于救助性质，该系统中，患者所享有的服务是最差的，没有固定的医生提供连续的服务，药物和服务质量均相对较差，候诊时间过长也是其典型的特征，代表了美国最低劣的医疗保健、保障系统。
除了公共机构以外，实际上不少由私人捐资或慈善机构资助的私人医疗机构也应该被纳入该层次体系。
4、美国医疗保障制度的特点
综观美国这个由公私两大类、三个层次构成的医保体系，三大特征尤为显著[3]：
1、其一，以私人保险为主。
在美国，尽管各种形式的医疗保险计划组织繁多，形式各异，营利和非营利均有，但主要都是私营的。
2004年，全美84．3％的有保险覆盖的人口中，68．1％的人口参加私营医疗保险。
被公共医疗保险覆盖的人群为27．2％
2、其二，由雇主提供的（Employer-sponsoredInsurance）医疗保险，与就业岗位密切联系。
在美国，没有全国统一的基本法定医疗保险。
医疗保险作为一种福利待遇和隐性工资，提供与否和多寡，是劳动力市场上雇主、雇员双方洽谈的主要条件之一，向来被看成是雇主雇佣员工的条件。
这符合美国式的私有制逻辑：
对雇员来说，医疗保障是个人的事，与社会无关，也就无需强制社会保险，只要自己努力工作就可获得较好的保险，这能奖勤罚懒。
加上，美国政府为控制物价上涨，当时限定了工资上涨的幅度，医保就成为雇主吸引雇员的主要手段；
加之，政府为鼓励雇主替其雇员购买医保所给予的保费免税政策，也增强了雇主以购买保险替代增加相应工资的激励机制。
结果是，2004年59．8％的人口没有享有由雇主提供的医疗保险。
3、其三，没有覆盖全部人群的基本医疗保险。
目前约有4580万美国人（占总人口的15．7％）③没有医疗保险。
尽管如此，但如上所述，他们也可以利用相关的公共医疗设施享有医疗保障。
5、美国医疗保障筹资与偿付
（1）当代美国医疗保健筹资渠道当前美国的医疗保健的筹资和偿付渠道层次较多，以出资购买医疗服务者为主体，大致可分成公私各半的四大类。
1、联邦政府为主的，以老年医疗保障为核心的（公共社会保障计划，SocialSecurity）公共筹资渠道：
集资和购买主体是卫生保健融资管理局（HealthCareFinancingAssociation；
HCFA）。
筹资给付渠道：
该局通过从联邦政府的一般税和雇主、雇员各自缴纳的工资税种筹集资金，代表联邦政府：
（1）直接向私人或公共医疗保健提供者（医院和医生）偿付（至少是部分偿付），或提供65岁以上的老年人（社会保障的医疗照顾计划，Medicare）、贫困、失能者、军人和退伍军人、印第安人等的住院、护理院、医生、药物等医疗服务费用。
（2）或是间接地，作为雇主，替联邦雇员向私人医疗保险公司或管理保健组织缴付保险费，由后者偿付医疗支出。
（3）此外，资助医疗卫生保健和医药的研究和发展等。
2、州和地方政府为主的，主要服务于贫困和伤残者的（公共医疗保障计划，Medicaid）公共筹资渠道[10]：
集资和购买主体是州政府联邦医疗资助署（StateGovernmentMedicaidOffice）。
通过集结来自联邦、州的一般税和雇主雇员缴纳的工资税的资金，①主要与联邦一同为贫困和伤残失能者直接向提供者购买医疗服务（社会保障的医疗援助计划）。
②资助一些公共卫生计划，诸如免疫接种、为土著印第安人等购买或提供医疗服务；
提供诸如精神保健（心理保健）、戒毒、戒酒等社区为基础的服务；
出资、运营州立教学医院。
③为州政府工作人员向私人医疗保险公司或管理保健组织缴付保险费，由后者偿付医疗支出[11]。
3、雇主为主体，包括雇员的、以购买医疗保险为主要形式的私人筹资渠道。
在美国，几乎所有的政府部门和私人雇主（包括大多数的中型企业和少数小企业主），均替其雇员向私人医疗保险公司或管理保健组织缴付保险费，由后者偿付医疗支出；
或自己担保、支付医疗费用。
4、私人直接缴付医疗保健费用渠道。
这一般包括那些没有被医疗保险所覆盖的人群的医疗服务、要患者自付的比例共付部分、起付线以下费用、个人购买健康保险的保费支出等。
（2）当代美国医疗保健资金来源结构结构：
目前，依照美国医疗保健资金的来源的公、私性质，如前所述，2003年公共部门的资金已经占总筹资金额的45．6％，几乎和私有资金平分秋色。
这说明，尽管与其他发达国家相比，美国各级政府尤其是联邦政府提供的公共医疗服务和社会医疗保险的覆盖范围并不广泛，但是实际上，美国政府对医疗保健的公共投入并不吝啬[12]。
在整个公共卫生开支中，联邦政府承担了主要筹资义务。
根据现有最新的2003年的统计数据，约为其中的70．75％，余下的29．25％是州和地方卫生花费，约占总卫生支出的13．34％。
这和其各自负责的社会保险义务和公共卫生活动相符合。
医疗保健的公共资金来源，依照征收的途径，可分成社会工资（薪）税（PayrollTax）和普通税（GeneralTax）[13]。
工资税是根据1935年的社会保障法案（TheSocialSecurityActof1935）开始纳入美国联邦收入体制的，包括社会保障工资税（OldAge，SurvivorsandDisabilityInsurance；
OASDI）（含老年保障OAI、鳏寡保障SI和残疾保障DI）、医疗保险（HealthInsurance）和失业保险工资税（UI）三大类。
此后逐渐壮大，现已成为主要的税种。
公共医疗保健资金中，依靠社会工资税筹集的主要是联邦政府用于保障老年人医疗保险的医疗照顾计划（Medicare）中的住院保险（HospitalInsurance）部分，税率为雇主、雇员各1．45％。
属于联邦税，且专款专用。
而同属医疗照顾计划，用于非住院诊疗的补充医疗保险（SupplementaryMedicalInsurance；
SMI）和属于医疗救济（补贴）项目的医疗资助计划（Medicaid）费用，则主要靠普通税征收来的一般财政收入来支付。
这是由联邦和州及地方政府共同出资，属于转移支付。
当然，除了这两大医疗保障项目以外的用于其他公共卫生计划的资金，也源于一般税收。
特别值得一提的是政府给予私人医疗保险的隐含补贴。
因为，雇主缴纳的医疗保险费是免税的，自雇者也同样可享受25％的免税额度。
卫生总筹资的其余54．4％来源于私人领域的筹资，包括了私人直接付款（Out-of-pocket）和私人保险（PrivateHealthInsurance）等渠道。
私人保险的主要来源是雇主缴纳的私人医疗保险费[14]。
六、美国医疗保险制度的成功之处
经过近半个世纪的发展,美国的医疗保险制度已具备相当的规模,尽管距离完美仍然相距甚远,但作为一种独特的医疗保障模式,也得到了国内外研究者和管理的一定认同和赞誉。
具体表现在[3]:
1、政府对弱势群体就医的费用予以补偿
在美国虽然没有全民统一的社会医疗保险,但美国政府有对低收入阶层的医疗资助、对老年低收入的人群的医疗保险支持、对一些无任何保险的病人也提供紧急救助,甚至包括一些基本治疗,政府对此类就医费用予以补偿,这些不仅表达了对弱势群体的关怀,更体现了保险的本质目的。
2、美国医疗机构整体化、人性化的服务,无疑为医疗保险提供了更有利的生长土壤
比如社区医院的普及,使得重患病人在大医院进行短期的必要治疗后立即转往社区医院,在那里有家庭式的居住环境,有良好的医疗条件,有技术过硬的全科医生及护理人员,使病人顺利地渡过康复期而出院。
最关键的一条是社区医院费用比大医院低得多,而且能缓解大医院就医紧张的问题
3、保险机构在医疗保险运营管理过程中起到了举足轻重的作用
美国的医疗保险体系下,无论病员或医疗机构,均在保险公司的协调下进行医疗行为———即保险机构存在所谓的“三管”:
管医疗机构、管医生、管病人。
首先,保险公司与医疗机构或私人诊所签约,这些医疗机构或诊所成为投保人的定点医疗机构;
其次,保险公司与医生签约,所有向该保险公司投保的病人均可在这些医生处就诊;
再次,保险公司与投保人签约,一旦发生疾病由他们来协调和负担全部或部分医疗费用。
由于这样的管理,医疗机构、医生、病员与医疗保险公司形成良好的“信任链”关系。
医生的职责就是运用他的医术为病员诊治疾病,做到诊断明确、治疗有效、复发率小;
医疗机构则是为医生诊治疾病提供优良的场所和设备等。
病员在得到治疗后,由保险公司审核医疗费用并进行结算。
4医疗保险在美国已经深入人心,医院各阶层的人士对医疗保险均有周详的了解
比如,病员个体也对医疗保险的支付情况比较清楚。
医院还设有专门的咨询机构,病人如有费用方面的问题可以咨询“病人服务中心”负责医疗保险的人员。
医院有专门与保险公司结算的机构等。
七、美国医疗保险制度面临的困境
特定的历史人文背景决定了美国的医疗保险大大不同于其他发达国家的医疗保险制度。
这种制度建立以来非议颇多,尤其是近年来往往以其覆盖面窄,保障有限,费用高昂等受到来自国内外的批评。
1、没有覆盖全民的医疗保险
美国是发达的市场经济国家中惟一没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家。
普通居民只能自愿购买私人健康保险。
美国政府只为军人和退伍老兵建立医疗机构,直接提供服务,为老人和穷人提供健康保障。
美国的医疗费用总支出中,联邦政府预算支付了29%,主要用于支付老人医疗保险和穷人医疗照顾;
州和地方政府负担13%,其中5%用于穷人医疗照顾,8%用于支持州和地方的其他医疗卫生规划。
另一方面,由于私营医疗保险的购买大都由雇主代雇员支付,导致部分效益较差或规模较小的企业员工无力购买适宜的医疗保险,据统计,目前美国全国约有4000万人没有医疗保险,他们既不属于低收入人群,也不属于老龄人和儿童,这部分人如果生病对国家和个体均会带来不小的经济负担[15]。
2、医疗费用高
WHO的1997年部分国家医疗保障制度指标排名显示美国在被统计的191个国家里面人均医疗支出排名第一位。
2000年美国卫生总费用约11000亿美元,占美国GDP的14%左右。
无疑,美国的医疗保健费是世界上最昂贵的。
美国医疗费用失控的主要原因是医疗服务市场缺乏管制,为患者提供的医疗服务之中的绝大部分是由私人医生提供的,医生拥有相当多的决策权,其行医行为较少受到限制,导致不必要的手术、住院治疗、体检和处方过多等诱导行为[16]。
3、公平性差
美国特定的人文背景和人群价值观决定了医疗卫生领域过多地强调个人的责任和社会的多样性。
例如,美国人习惯于把健康和医疗问题看成个人的事情和责任,不喜欢外来干预;
医生和医疗机构应该独立自由行为,反对过多的限制;
解决医疗卫生中的问题倾向于用市场手段,不喜欢用行政手段。
尽管政府对低收入人群和老年人卫生服务利用有所补偿,但这些卫生服务在质量上是无法同商业保险中所获得的服务相比的,不同收入阶层的人群也会选择不同的医疗保险机构,到不同的医疗机构就医,这势必导致卫生服务利用公平性方面产生明显差异,那些没有任何医疗保险的人口就是医疗制度缺乏公平性的最好例证。
4管理型医疗组织或保险公司的负效应
尽管管理型医疗保险对于合理利用卫生资源、有效控制医疗费用有显著的积极意义,但过分关注资源的节约也可能导致对医疗行为的过多介入,使得医院和医生在为病人治疗时的自主权被削弱,在某些情况下甚至会阻止新技术、新药品的使用,对医学的发展有一定的阻碍。
八、美国医疗保障制度的改革方向
美国式世界上管制最少，同时也是管制最多的国家。
管制最少指政府的介入最少；
管制最多，指managedcare组织对医疗环节干预最多。
加强政府干预，建立普遍的医疗保障制度，不仅有利于卫生费用的控制，还可使全体成员获得一定水平的医疗保险[18]。
关于建立普遍的保险制度，有不同的改革计划。
一类是“行动或支付”计划，一类是“单一支付者”计划就是要要求雇主要么直接向雇员及其家属提供健康保险计划，要么向一个公共融资计划纳税已覆盖雇员及其家属。
所谓“单一支付者”计划就是通过单一的政府保险计划来提供健康保险。
在这一类计划中有多种模式可供选择，一般认为最适合美国的事加拿大的保险制度。
它的主要特点就是医生和医院只由省一级的主管部门来补偿。
除了省级的保险计划没有任何私人保险。
作为医疗服务的唯一购买者，省级政府用他们的垄断权向医生协商，就总预算问题同医生进行协商。
更好的控制费用，实现可及性，而且也保证了医疗服务的质量。
学者们之所以认为加拿大的健康保险制度对于其他模式而言更适合美国，主要是因为二者有很多相似之处。
表现在：
第一，在战后的一段时期内，美国和加拿大在医疗卫生费用的变化和保险的扩张等方面有相同的经历；
第二两个社会都被认为是英国政治文化一部分的延续，其中美国是总统模式，加拿大是议会模式；
第三，两个国家在很大程度上都是移民社会；
第四两个国家的经济发展水平和富裕程度有可比性；
第五，也是最重要的一点，两国的医疗保健实践、医学教育、医院的类型、甚至一生的干后都几乎是一样的。
因此，如果美国能尝试建立同加拿大一样的普遍健康保险制度，不仅能收到相同的费用控制效果，还能使民众获得体面的医疗保健[19]。
应该承认，全民健康保险并非万灵良药，但问题是，其他改革方案再提供体面的、可转移的、可靠的以及支付得起的医疗保险方面更不令人满意。
从这个意义上讲，全民健康保险是比较理想的改革方案。
然而美国政治现实却使建立全民保险制度的改革遭受一次又一次挫折，在未来的时间，.可能managedcare的理念和方法会继续主宰者美国的医疗保障制度改革。
九、美国医疗保障制度对我国的启示
以美国为镜，我们应该总结美国的经验和教训，为我国所用。
具体应该做到：
一、正确认识和处理政府和市场在医疗保障制度中的作用。
首先，政府和市场在医疗保障制度中的作用是相对而言的，他们的基本作用基本责任以及各自的缺陷都非常清楚。
问题的
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