医疗质量管理与监控Word文档格式.docx

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副主任、护士长

成员：

医师（主治医师以上）若干名要明确分工，明确责任。

四、医疗质量安全管理工作步骤

㈠制定科室质量管理工作计划与实施方案

1、管理总目标

2、监控指标：

科室要根据医院的要求，结合本科室的实际情况和重点来制定监控指标。

监控指标分类

•医疗质量安全监控指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分以下五个方面：

•住院患者医疗质量与安全监控指标•单病种（特定病种）质量监控指标

合理使用抗菌药物监控指标

•重症医学质量监控指标•医院感染控制监测指标

住院患者医疗质量与安全监控指标

•住院重点疾病总例数

•死亡例数

•2周与1月内再住院率（15日内再住院率

、31日再住院率）

•平均住院日•平均住院费用

住院重点手术:

•总例数

•术后非预期再手术住院例数（术后非预期再手术住院率）

•手术并发症

•麻醉非预期相关事件例数

•平均住院日

•平均住院费用

单病种质量监控指标

•入岀院诊断符合率

•治愈好转率

•死亡率

•平均住院费用等•临床路径病种列入单病种质控：

可另加设

入组率、退岀率、平均检查费用、平均用

药费用等。

重症医学质量监控指标

•非预期2448小时重返重症医学科率

•呼吸机相关肺炎预防率

•呼吸机相关肺炎发病率

•中心静脉置管相关血流感染发生率•留置导尿管相关泌尿系感染发病率•重症患者死亡率

•重症患者压疮发生率

•人工气道脱出例数（率）

合理用药监控指标

•住院患者抗菌药物使用率

•门诊患者抗菌药物处方比例

•抗菌药物使用强度•住院患者微生物检验样本送检率•一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例

•竭聲鬆蠶飜豔蠶牒黝

•药费收入占医疗总收入比重（率）等

医院感染控制质量监控指标

•呼吸机相关肺炎发病率（％。

）

•留置导尿管相关泌尿系感染发病率（％。

（%）等。

iTAi

•不同感染风险指数手术部位感染发病率

其他监控指标

噺麟标:

门诊人次、出院例数、手wtw

攀住院日、床

rc

:

门诊预约率、出院

•嬲书写质量指标：

甲级率、无丙级病•预约诊扌

㈡组织培训

•科室全员培训，人人知晓，人人参与。

•培训内容：

1、质量管理计划与实施方案

2、医疗核心制度

3、工作流程

4、技术规范等

㈢组织实施

•依据质量管理计划与方案，必须抓住以下要素

1＞做什么

2、谁去做

3、怎么做

4、完成时间

5、目标（指标）

•做好各项工作记录

•预先确定检查方法

如随机抽查或预先确定检查重点部

位、访谈法等。

•使用的管理技术（工具）

•检查发现了什么问题,

尤其是主要冋题

•记录检查工作活动过程

（前3个问题是什么）o

（五）持续改进

•针对存在问题，制定整改措施

•落实整改措施

•追踪评价管理效果

五、质量管理（监控）方法

介绍几种常用的质量管理方法持续

改进质量管理

•运用PDCA方法

•追踪检查方法

•排列图方法

•因果图（鱼骨图）方法

㈠PDCA方法

•计划

•组织实施

•检查

•改进

通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

PDCA循环

Jlatoteev

pssR

000®

㈡排列图方法

某医院医疗差错事故记录表

㈡排列图（又称主次图、巴列特图）

频数

㈢因果图（鱼骨图）

手术方面医疗差错事故多因果分析图

排列图应用

•它是应用数理统计方法对事物、问题进行分析排队，抓主要矛盾的一种定量分析技术。

是一种简单明了的质量管理的有效工具。

排列图的制作步骤

1、对数据进行分类：

根据问题的表现结果、产生的原因、或按问题的性质分。

2、按分类项目统计频数，计算频率和累计频率，并列表示之。

3、以分类项目为横坐标，项目频率为纵坐标，按频率由大到小的顺序作直条图。

4、将累计频率在各对应直条的右上方描点，并连成折线，称其为巴氏曲线。

5、记载排列图标题及数据简历。

如上图为某医院某年医疗差错事故记录,用排列图分析事故的主要原因。

排列图的应用

•通常把累计百分率80%左右项目称为关键因

素，记为A类；

累计百分率90%左右项目称为一般因素，记为B类；

其次为次要因秦，记为

C类。

通常A类不超过3项，否则失去了找主要

矛盾的意义。

•排列图有一定的时间性，经采取整改措施后，问题主要方面会发生变化，故过一段时间要重新统辻数据，作新的排列图，分析新的矛盾，持续采取相应的改进措施。

因果图的应用

•一个问题的发生是多种原因所致,因果图包括结果（问题）和原因两部分。

根据问题产生原因主次及相互关系，把诸原因用主干、大枝、中枝和小枝表示岀来，以便立即抓住解决问题的关键。

因果图的作图步骤

•1、明确目的，认真分析研究对象。

结果（问题）必须提得具体，否则因果关系不易明确。

•2、组织科室员工开调研会，尽量把所有原因都找岀来。

•3、作岀主干，标明分析的问题，并取影响结果的主要原因作为大枝，然后对大枝进行分类,通过对原因进一步分析画出中枝和小枝，直到可采取改进措施或可想见的原因为止。

•4、检查原因是否有遗漏，如有应补充。

•5、对特别重要原因应以标记，以示重点，并采取措施。

•如有可能，作因果图时应尽量进行定量分析，每个原因对结果产生多大影响，最好有数量表示，以核对原因主次与真伪。

排列图与因果图经常交替使用。

医疗质量管理存在问题

★质控效果不理想

•多次检查分析发现有些问题屡查屡犯;

•一些问题是源头整改不力;

•一些问题是质控人员落实整改措施有难度，致检查效果不理想。

结束语

★医疗质量是医院的生命，院领导的重视支持是做好此项工作的关键，“质量认识决定质量水舌”，认识决定一切。

病案摆在法官面前＞

无异于自己

请你记住：

“把一份有缺陷的

证朗自己的工作存在不足，在印

象上给法官一个错谖的导向”