中医皮肤科案例Word文档格式.docx
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继以桂枝加葛根汤3剂巩固而愈。
《伤寒论》第38条:
“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;
若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也。
”此案患者虽主诉身起风团瘙痒,但主证是无汗、恶寒、烦躁、脉浮,当属大青龙汤方证,故用之;
若汗出恶风,脉不浮而微弱,大青龙汤切莫沾唇,“服之则厥逆”,
二、将经方移治于皮肤疾患而收效,关键在于准确的辨证论治。
辨证的过程是将外在的各种症状收集后进行中医的思辨,归纳出其内在的病机――证。
中医能够“同病异治”、“异病同治”,其根本原因在于,一方面,相同的症状而内在病机可能完全不同;
另一方面,不同的症状可能反映出内在的病机却是一致的。
这需要临床医生既要熟悉经方之方证,达到熟烂于胸,脱口而出;
又要学会匠心独运,独具慧眼,于繁杂症状表象中把握其内在真正的病机,真正掌握“同病异治”、“异病同治”之妙。
案三:
胡×
,女性50岁,2005年1月14日初诊。
面、颈部及四肢红斑瘙痒反复2年,口干,二便可。
舌暗红,苔薄脉细,余予温清饮加首乌、白蒺藜、夜交藤、乌蛇,3剂。
外搽羌月软膏,药后不应。
再细询问症状,知其面潮红烘热感,心烦,长期夜寐差。
症舌脉相参,知此乃黄连阿胶汤证也!
故处方:
黄连9g,黄芩7g,赤芍10g,阿胶10g(烊化),鸡子黄1枚,3剂。
药后面部红斑明显消退,瘙痒消失,当晚睡眠非常好。
遂继服前方5剂,药后皮疹瘙痒全消,诸症愈。
《伤寒论》少阴病篇303条:
“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。
”可知黄连阿胶汤为治疗邪入少阴,灼伤阴血,邪热扰心,而致之心烦失眠。
但对于此案中长期红斑瘙痒性皮病是否亦有效?
关键在于仔细诊察其内在病机是否一致。
黄连阿胶汤反映的病机关键是机体内的阴血耗伤,心火亢盛。
那么外在的症候表现呢?
既可以是心烦失眠,也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、瘙痒、红斑。
所以虽然表象症候不同,而内在病机一致,故能收效。
日本汉方家大冢敬节氏在其《汉方治疗实际》中道:
“本方目标:
发疹主要见于颜面,隆起程度低而不甚显著。
用指抚摸,有些粗糙,略带赤色且干燥,很少作痒,有糠状皮屑脱落,风吹或日照晒则恶化者。
”即此方应用于皮病中之经验总结。
案四:
杨×
,女性,51岁,2005年5月13日初诊。
系统性红斑狼疮(SLE)病史13年。
一直在风湿科、内科经中西医诊治,现服强的松10mg/日。
四肢关节痛、颈、背痛不能缓解已2年余。
现双肘、腕、指关节及双膝、踝关节疼痛、颈、背痛。
稍怕冷,纳可,口稍干不欲饮,饮则喜温,小便少。
舌暗红苔白,脉沉细。
余予处方柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味:
柴胡10g,桂枝9g,干姜4g,黄芩10g,甘草5g,花粉15g,牡蛎20g(先煎),当归10g,白芍10g,川芎4g,茯苓15g,白术10g,泽泻10g,葛根12g。
7剂。
患者服后感觉效果好,诸症减,又自购药服12剂。
二诊,药后明显好转,四肢关节及颈背痛基本消失,不觉怕冷,精神较佳,舌暗红苔中黄脉细。
前方加生石膏20g。
三诊、四诊,继服前方。
五诊,2005年7月15日。
关节痛全消,无其它不适,精神佳。
遂改强的松为5mg/日。
前方继服,现仍在观察中。
按:
柴胡桂枝干姜汤见《伤寒论》第147条:
“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
”为治热郁少阳,枢机不利,又兼水饮内伏之病变。
刘渡舟氏谓方证当属“既有少阳热象,又见太阴脾寒,即少阳病兼阴证机转者”,此说甚为恰切,便于指导临床使用。
胡熙恕氏以此方合当归芍药散治疗SLE属血虚水盛、邪郁少阳证者多有效。
余临床观察SLE经西药激素控制稳定后常现本方证,依证用药确有效验。
三、无效总是辨未精
中医诊病,望闻问切,四诊合参,缺一不可。
临床须详细诊察,细心收集中医症候,稍不慎,就有可能导致辨证一环有误,接连导致方药一环错误,最终导致临床无效。
案五:
余×
,女性,23岁。
2004年12月27日初诊,皮肤红色斑丘疹、丘疱疹伴瘙痒反复1年,加重泛发全身半月。
外院诊断为湿疹,以中西药多次治疗未效。
余初予温清饮加荆芥、连翘、苡仁,3剂不应。
二诊改用朱仁康氏乌蛇驱风汤加减,4剂,并配合抗过敏西药,仍未取效。
患者遂转他医求治。
给予西药数种抗过敏及清热解毒、利湿之中药,亦未得效,且皮疹瘙痒更甚。
四诊时再来余处求治。
余细心诊察,详加询问,见全身泛发红斑、丘疹、丘疱疹,瘙痒剧烈,伴刺痛。
四肢皮疹尤甚,伴肿胀,扪之热,略有渗液。
自感微恶风,稍汗出,口干多饮,饮不解渴,身重乏力,心烦,夜寐不宁,纳差,二便尚可,月经到期未至,稍有腹胀,舌淡,苔白微腻,脉浮细稍数。
至此,余恍然醒悟:
此五苓散方证也!
遂书五苓散与猪苓汤合方:
猪苓12g,茯苓30g,泽泻12g,苍术12g,桂枝10g,苡仁20g,滑石15g,阿胶9g(烊化),益母草15g,香附6g。
2剂。
外用消炎止痒洗剂(本院自制药)外洗,不再用任何西药。
2日后复诊,皮肤瘙痒刺痛及四肢肿胀均见好转,口干渴饮明显减轻。
遂守前方加减调治半月而愈。
此案初诊、二诊均未详察,导致辨证不准。
温清饮(四物汤合黄连解毒汤)适用于里热盛而兼血虚;
乌蛇驱风汤适用于风热盛于表而渐入于里。
而此案实表热而夹里饮之证。
《伤寒论》第71条:
“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;
若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。
”第72条:
“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。
”其症微冷、汗出、饮不解渴、心烦、寐不安、脉浮数等皆辨证眼目(虽无明显小便不利,但五苓散证已彰显)。
故中医临证,若药不中鹄,必是辨证未精详,方证未对应,须重新详加诊察,尤其注意问诊。
本案正是问及“烦渴多饮,饮不解渴”方恍然醒悟而得五苓散方证。
若不细问,不善于问,很多提示方证的重要信息就会被漏掉,导致处方用药无效。
同时,从此案中也可见使用经方之意趣盎然的一面――辨出方证即是治疗。
昔日本汉方家矢数道明氏迷醉于汉方的诊断即是治疗,是善用汉方也!
一、带状疱疹发热以桂枝加葛根汤、芍药甘草汤治愈案:
胡xx,女性,50岁,初诊05年7月12日。
以发热、右腰腹部带状成簇丘疹、水疱疼痛1天来诊。
昨日出现发热,恶寒,并见右腰腹部起带状成簇丘疹、水疱,疼痛。
今日上症加重,遂来就诊。
现发热,T38.2℃,伴头痛、颈背痛,右腰腹起水疱疼痛,头汗出,口不干,欲呕,稍咽痛,胃纳减,二便可。
舌淡红偏暗,苔薄腻,脉浮细。
既往有糖尿病、高血压病史,一直服用降糖、降压药物,控制尚可。
此太阳中风,表郁不解,故发寒热、汗出;
又邪郁肝经,不得宣泻,故肝经循行处水疱疼痛而作。
余并处两方。
先予桂枝加葛根汤以解表:
桂枝10g,白芍10g,大枣10g,炙甘草6g,葛根15g,生姜2片,1剂。
嘱当晚水煎温服,覆被以候微汗出。
次予芍药甘草汤合瓜红草方加味:
白芍30g,甘草10g,全瓜蒌30g,红花7g,桔梗15g,苍术10g,茯苓10g,1剂。
嘱次日上午水煎服。
外用入地金牛酊调新癀片外敷。
二诊05年7月13日。
诉昨晚7时许服药,10时体温即降,T37.3℃。
今晨体温即复正常。
恶寒、头痛、颈背痛、欲呕诸症均消失,精神转佳,右腰腹部水疱疼痛减轻,口不干,二便可,舌淡红偏暗,苔薄腻,脉细。
继以第二方加量予之;
白芍60g,甘草15g,全瓜蒌40g,红花7g,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,3剂。
后未再复诊。
10月份患者带其女前来看痤疮,问及此事,诉服前药3剂已愈,遂未再复诊。
二、顽固性带状疱疹后遗神经痛以芍药甘草汤、四逆汤、当归芍药散、吴茱萸生姜汤治愈案:
陆xx,男,70岁,当年抗美援朝老兵。
因左腰腹部疼痛1月余于2005年9月5日来诊。
有高血压、肺心病史。
2月前因肺心病发作入院抢救,住院期间突起左腰腹部大片水疱,痛如火燎。
经中西医等多方治疗1月余,疼痛不解,且异常剧烈,日夜发作。
痛甚时折腰缩腿、以头撞墙亦不可忍。
虽曲马多等多种止痛药亦难求得数小时之舒适。
带状疱疹后遗神经痛剧烈如此,实属罕见。
现疼痛剧烈如前,面色晦暗无华,气促。
怕热,喜吹风扇及空调,尤喜冷风直吹痛处方觉稍舒适,口干多饮,喜冷饮,汗出多如水,夜尿多,3-4次/晚,大便干结,需用手挖始通,胃纳少,乏力。
查:
左腰腹部两处浅在溃疡约半个手掌大,其余皮疹均结痂。
舌质淡暗,苔中灰黑而润。
切其脉,弦劲搏指而数,左脉稍细。
邪郁肝脉,不得宣泻,故肝经循行处水疱疼痛而作。
芍药甘草汤合瓜红草方加味:
白芍60g,甘草15g,全瓜蒌40g,红花7g,桔梗20g,3剂。
外用制马钱子5g,甘草5g,白醋浸泡2小时后外搽。
溃疡处以消炎油纱换药。
二诊~三诊05年9月8日。
疼痛略有松动,汗出多明显减少,时心慌、气促,小便多,大便仍结。
前方合麻子仁丸加减。
四诊:
05年9月12日。
精神略好转,大便已通畅,疼痛略缓仍剧烈异常,发作时疼痛难忍欲死。
余症同前。
细察其舌脉,思量再三,断定此乃真寒假热证也!
虽汗出、口干喜冷饮,喜吹冷风,脉弦数似属实热之象;
然淡暗之舌、苔白中灰黑而润,满口津液而滑,则非实热得以解释,必是其内阳虚真寒之象。
且观其面,晦暗无华;
见其形,动则喘促;
察其汗液,清稀如水;
检视前医处方,皆板蓝根、蒲公英、紫草等寒凉之药,但了无寸功。
故阳虚真寒证明矣!
遂处方以大剂量芍药甘草汤合瓜蒌红花甘草汤(《医旨绪余》治胁痛方)合大剂量四逆汤:
芍药60g,甘草20g,全瓜蒌40g,苍术15g,茯苓15g,熟附子30g(先煎),2剂。
五诊:
05年9月15日。
疼痛范围明显缩小,后腰疼痛缓,腹部仍甚,前方加台乌30g,干姜15g。
六~九诊。
病情反复,疼痛又剧烈,但自服此方后精神日渐转佳,不再气促、心慌,食纳增,二便正常,汗已收,渴饮减,且不再怕热吹风扇,唯疼痛难解。
此病重药轻,非重剂不能见功。
故前方重其剂:
芍药60g,甘草30g,全瓜蒌40g,苍术15g,茯苓15g,熟附子60g(先煎以不麻舌为度),干姜30g,台乌60g,桃仁10g。
再诊:
其后上方连续服用20余天。
至05年10月12日,疼痛基本消失,偶有针刺样皮肤痛,时阵发瘙痒,外搽药马钱子、甘草醋剂能止。
精神佳,无气促、心慌,血压稳定在120~135/75~85mmHg(未再服降压药)。
食纳好,二便通畅,舌淡暗苔白润,脉弦而和缓。
前方附子减至30g,台乌30g,加入全虫6g(研末冲服),蜈蚣2条(研末冲服)。
服药后出现阵发性剧痒,遂去全虫、蜈蚣,而疼痛又反复。
先后改方芍药甘草汤合大黄附子汤、肾气丸合大黄牡丹汤、真武汤,其效欠佳。
05年11月29日再诊。
患者近日疼痛增,少腹部疼痛为著,按之则舒,腰痛时有但不甚,伴阵发性腹部瘙痒,大便两日未解,四肢冷而麻木感,汗出,无心慌、气促,舌淡暗苔白润,脉弦稍数。
仍是虚寒内甚,气血违和,气滞血瘀所致。
改方当归芍药散合少腹逐瘀汤加减:
当归10g,川芎10g,茯苓15g,泽泻20g,白芍50g,台乌30g,元胡15g,小茴香6g,五灵脂10g,蒲黄10g,桃仁10g,红花10g,3剂。
再诊,05年12月2日。
药后腰腹部疼痛均减,腰部疼痛甚于腹部,大便稍干,四肢麻木消失。
舌脉同前。
腰者肾之府,肾阳不足仍宜温之。
前方合新定白术汤加减:
当归10g,川芎10g,茯苓15g,泽泻20g,白芍50g,台乌30g,元胡15g,小茴香6g,五灵脂10g,蒲黄10g,桃仁10g,红花10g,熟附子30g(先煎),白术60g,杜仲30g,3剂。
05年12月5日,腰腹部疼痛大减,阵发性瘙痒亦基本消除,大便通畅,舌脉同前。
少腹乃厥阴肝经所在,肝寒宜暖厥阴。
前方再合吴茱萸生姜汤(吴茱萸9g,生姜20g)。
药后疼痛基本消失,精神食纳均佳,且每入冬必发作之肺心病,今冬杳然无踪影。
继守方巩固之。
三、带状疱疹神经痛兼荨麻疹、奔豚以苓桂枣甘汤治愈案:
尹xx,女性,49岁,初诊05年10月17日。
9月底因右腰背部水疱疼痛在他医处求治,诊断:
带状疱疹。
以中西药治疗后水疱结痂,疼痛不甚,但药后皮肤起风团瘙痒,且自感有气自腹部上冲至胸、喉部,腹部挛急则有上冲,颇为不舒。
伴微恶风,汗出,头晕,足软乏力,夜间有发热感。
舌淡暗苔白脉弱。
里饮上冲,奔豚发作,故予苓桂枣甘汤:
桂枝10g,大枣30g,茯苓15g,炙甘草7g。
3剂。
二诊05年10月20日。
气上冲感消失,头晕、乏力及风团瘙痒亦明显好转,睡眠精神转佳。
喉部略有阻塞感,舌脉同前。
继以前方3剂而愈。
四、成人水痘高热以小柴胡汤治愈案:
梁xx,男性,20岁。
05年12月9日晚。
发热4天,身起水疱2天来诊。
前医诊断:
成人水痘。
当时体温37.5℃。
处方以板蓝根、大青叶、银花、连翘等清热解毒治疗2日未效。
发热升至39.5℃,病情加重,遍身散发水疱。
由急诊转来诊治。
现见:
头面、躯干、四肢均散发较多丘疹、水疱,部分结痂。
头面部皮疹多,面垢油腻。
精神差,疲乏困倦,发热甚,测T39.5℃,伴恶寒,头痛,唇干,稍咽痛,纳少,大便烂,小便稍黄。
舌淡红,苔稍黄而润,脉弦细数。
此三阳合病,恶寒者,太阳未解;
脉数溲黄者,热入阳明;
乏力纳少咽干脉弦者,少阳邪郁。
“三阳合病,治在少阳”,故予小柴胡汤加味:
柴胡25g,法夏10g,党参10g,大枣20g,炙甘草6g,生石膏60g,葛根20g,桔梗10g,板蓝根10g,生姜2片。
外用三黄洗剂。
二诊05年12月10日。
次日再诊,发热已退,测T37℃,精神好转,诸症均减。
舌淡红苔薄黄润,脉弦细。
继守前方:
柴胡20g,法夏10g,黄芩10g,党参10g,大枣20g,炙甘草6g,生石膏45g,葛根20g,桔梗10g,板蓝根10g,苡仁20g,生姜2片。
三诊05年12月12日。
体温正常,未再发热。
精神转佳,食纳增,水疱大部分结痂,舌淡红苔稍黄根厚右脉弦。
守前方加减:
柴胡15g,法夏10g,黄芩10g,党参10g,大枣20g,炙甘草6g,生石膏30g,苡仁30g,生姜2片。
3剂而愈
五、黄汗以桂枝加黄芪、苦酒汤治愈案:
车xx,女性,25岁,初诊05年9月8日。
双腋窝出黄色汗液1周来诊。
平素怕冷,汗出,舌淡红,苔薄,脉浮细。
表虚不固,邪留肌肤,而为黄汗。
予桂枝加黄芪汤再加苦酒:
桂枝10g,白芍10g,炙甘草5g,大枣20g,北芪20g,醋2匙。
5剂。
二诊,05年9月20日。
黄汗明显减少,舌淡红苔薄脉细,继守前方7剂而愈。
六、白癜风以当归四逆汤好转案:
欧XX,女性,34岁。
初诊05年7月2日。
面、背部白斑6年。
初发时曾外院服药好转,不久再发并渐次扩大增多。
现白斑仍在扩大,面部有白斑数片,大小不一,背部一处白斑4x6cm大小,白斑周缘色素沉着。
平素手足厥冷、身怕冷、无汗。
睡眠欠佳,月经正常,稍口干,不欲饮,二便可,纳稍差,舌暗红,苔薄,脉细弦。
此为血气虚滞于内,荣卫不利于外。
予当归四逆汤合阳和汤加减:
当归15g,桂枝6g,白芍10g,麻黄6g,干姜4g,熟地30g,鹿角霜20g,沙苑子60g,白蒺藜30g,首乌30g,稀签草15g,甘草6g,7剂。
外搽白蚀酊。
05年7月12日。
怕冷及睡眠好转,身有少许汗出。
右额部白斑中部分色素岛出现,口干,喉中有痰不多,偶咳,舌暗红,苔薄微腻,脉细弦。
药已中鹄,前方加细辛3g,木通6g,大枣10g,7剂。
三诊05年7月20日。
药后怕冷及睡眠已明显好转,右额部白斑大部分变黑。
左眉及背部白斑中亦见部分黑点出现。
精神转佳,已有汗出,喉中痰消,无咳嗽,舌稍红,苔薄微黄,脉细弦。
守方再服10剂。
四诊05年7月30日。
右额部白斑基本被黑点覆盖,其余白斑中均见大量黑点出现。
舌暗红,苔薄,脉细弦。
前方再加田七末3g冲服,10剂巩固。
后未再复诊。
七、手足多汗、厥冷症以四逆散治愈案:
陈xx,男性,18岁。
初诊05年8月19日。
手足红斑水疱瘙痒反复多年来诊,每年夏季均发作。
平素有手足厥冷及多汗甚,因此烦恼多年而无有效办法。
舌淡红,苔薄,脉细弦。
此为少阴枢机不利,阳为阴郁,治当解郁通阳,且“壮水之主,以制阳光”。
予四逆散合六味地黄汤:
枳实10g,白芍10g,柴胡10g,炙甘草10g,山萸肉10g,生地15g,淮山10g,茯苓10g,泽泻10g,丹皮10g,7剂,水煎内服。
外用荆芥30g,防风30g,水煎外洗。
另予乌贼骨粉搽手足。
二诊,05年8月27日。
手足已温,且干燥无汗出,双手脱皮,不痒。
继守前方10余剂而愈。
八、面赤以调胃承气汤治愈案:
叶xx,女性,13岁。
初诊05年8月18日。
面部发红反复1年。
每月发作1-2次,每次持续1周至10日不等,伴面部发热刺痛感,甚是不适。
曾多次就医未效。
余诊得其形体较壮实,且长期大便干结,口干,舌尖红,苔薄黄,脉滑。
此乃阳明胃热上熏也,正所谓“面色缘缘正赤者,此阳气怫郁在表”。
故予调胃承气汤:
大黄颗粒1包,芒硝颗粒1包,炙甘草颗粒1包,4剂。
二诊05年8月20日。
才服药2剂,面部红斑即好转很多,大便已畅。
继予5剂以巩固。
柴胡桂枝干姜汤治黄裼斑河野顺
佐X辛X,37岁之女性,昭和54年3月初诊.病者系家住熊本市之家庭主妇.与两孩子.丈夫及小姑五人共同生活.约三年前觉右胁腹部发胀,时有痛感.一年前,目下方出现黄褐斑,约如硬币大小.曾一度好转,不久又在眼周围大范围出现.发病之初,用化妆品尚可尽力掩饰,最近虽刻意化妆也无济于事.斑色之浓已达难以容忍的程度.体格:
中等个,稍瘦,面色不佳,时有动悸,易下利,另,与小姑同住感到疲惫.对于黄褐斑的治疗,多数的情况是用桂枝茯苓丸及当归芍药散,但考虑到右胁腹痛及与姑生活心情不畅诸因素,决定给予柴胡桂枝干姜汤治疗,服药三十天后后,自感食欲增强,夜眠较前为佳,只是褐斑变化不大,仅有轻微好转,鉴于此,嘱上方继续服用,服用第二个月第三个月褐斑无变化,进入第四个月时出现了少量浮屑,褐色稍转浅淡,进入第五个月,其范围渐渐变小,服药约一年,气色转佳,下利也愈,褐斑也达觉察不出的程度.以后继服半年,面色艳泽,心身快适。
九、五苓散加桔梗石膏治足跖部脓疱症绪方玄芳
患者,古X彰X,43岁之男性.昭和55年9月2日初诊.现病历:
三年前左右足跖部出现水疱.患者认为是脚湿气而自己治疗失败.昭和54年7月,在某大学医院就诊,认为不是脚湿气,虽接受治疗而未效,另外,某药店劝其服用中药也无效,现症:
急躁,气色好,面色及手足发红,盗汗,头晕,口渴.小便不利,量少.舌质淡红而润,脉沉稍弱,腹诊:
左右有轻度胸胁苦满,左右腹直肌发硬,局部所见:
左右足跖部因表皮全脱而呈暗紫色.
治疗经过:
因有五苓散见证给予五苓散加桔梗石膏.服用约一个月时证减八,九,此后继续服用,至昭和56年1月末时完全治愈。
十、黄连阿胶汤治寻常性干癣矢数道明
食X厚X,15岁之男子,昭和53年8月6日初诊.现体格营养等一般,从九岁时患寻常性干癣,其间虽曾外用类固醇制剂,及各种治疗,皆时轻时重,未能治愈.初诊时的情况是:
除颜面之外,几乎遍布全身,如同撒了红色传单一样,到处都是.外用药涂布全身.开始从改善体质角度考虑,给予柴胡清肝散精制剂服用四个月无效.接着使之服用荆芥连召汤精制剂两个月稍见效,但仍时轻时重,又根据其有口渴见证,(每次饮冷水达4~5口杯)给予白虎加人参汤三个月,结果毫无效果.病者虽并不太象虚症,却极易疲劳.于是变方为黄连阿胶汤,(黄连3.0,黄芩2.5,芍药3.0,阿胶3.0,鸡子黄一个后入)这是已是昭和55年8月的事了.此方服用后因稍有效,就使之继续服用,直到今年(58年)之后,因大便少而加入大黄1.0后病情明显好转,外观几乎消失。