软件案例分析之电子病历Word格式.docx

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1、建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，提高医疗工作效率和质量。

2、提高医院管理水平，加强环节管理、事前监测管理；

改变传统的终末式医疗管理。

3、电子病历实现病人诊疗信息共享和传递，避免重复检查等、节约医疗费用开支。

4、电子病历为宏观医疗管理服务，提供了丰富的原始数据库。

用于指导管理政策的制定。

综上所述，电子病历系统建设是一项复杂的系统工程，涉及技术，政策，法律等各方面。

在实践中不断使用新技术，通过IT人员与医务人员、医院管理者共同不懈地努力，逐步形成集成化的、标准化的、智能化的、结构化的电子病历系统。

电子病历需求分析

电子病历（EMR）应是临床信息系统的核心部分，是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。

是病人完整的、集成的信息。

电子病历不仅信息载体电子化、多媒体化，且提供超越纸质病历的服务功能。

电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。

由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。

它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。

电子病历系统具有如下需求特点：

1、病历内容全面充分

电子病历不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，而是通过医院信息管理系统（HIS）和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，在任何时间、任何地点收集病人的临床信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况等，还可以记录影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。

医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。

2、提高病历、病案管理水平

通过电子病历系统，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过系统的事前监测功能，能有效的提醒和督催医务人员，按时按质按量完成病历书写工作。

3、病历书写更标准性和规范性

4、减轻书写强度，提高工作效率

通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，可以帮助医生快速工整的录入病历，减轻医生手写劳动。

从而将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗。

5、提高医疗纠纷举证能力

通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。

6、辅助临床诊断治疗

通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划，并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施;

它还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。

7、实现信息传递和资源共享，检索信息高效方便

特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流。

医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料。

电子病历的技术实现

1、结构化描述

病历的电子化首先要建立病历内容的结构化描述。

病历信息有极其复杂的内容和结构，如首页、医嘱、各类检查化验报告、病程记录、护理记录等等。

通过拆分描述性语句，实现元素化。

例如头痛3小时。

可以拆分为头（部位），疼痛（症状），3（数量级描述），小时（单位）

2、信息采集

各类临床信息系统是电子病历的信息源，它们以各自业务为中心来管理某一方面的病人信息。

所以电子病历系统应当具备开放的集成框架，能够与不同厂商的专有系统及专有信息结构相连接（接口实现）。

比如实现与HIS，LIS等系统的连接

3、存储体系

建立病历数据的长期存储和管理体系，以保证数据脱离数据可后仍然保持结构化，同时要提供备份，迁移等功能。

4、安全访问

病历的安全需要通过设置访问权限，从而实现原始数据的完整性，不可修改等要求。

同时也保护了病患的隐私。

与此同时，访问方式有两种，一种是基于web的浏览服务，另一种是建立信息化平台，统一访问接口。

5、模版设计

电子病历的底层研究就是建立各种电子病历模板。

通过模版解决录入问题。

定义一个结构化编辑器。

它能够实现在病历结构框架下的内容导航，支持自由文本录入，允许用户定义专科病历要求的交互式模板。

模版是解决电子病历手工录入的一个关键性的技术手段。

它的实现思想依托于结构化设计的成果

电子病历的难题和具体解决方案

研发电子病历系统不仅需要身后的医学专业背景，而且由于电子病历与传统的HIS有很大的差别，HIS相当于电子病历系统的一个子集，电子病历需要处理更庞大的数据，能够兼容更多的接口，因此复杂性远大于HIS等传统系统。

下面罗列常见的电子病历研发中出现的难题以及部分解决方案

病历编辑器问题

编辑器技术是电子病历系统中的重点和难点，它是电子病历系统的核心技术，它的功能是否强大直接关系到电子病历系统的成败。

因为在病历书写过程中，既要支持医学术语的结构化存储，又要支持自由描述语言的书写，同时还要支持图文混排，表格操作等

解决方案：

研发一套电子病历专用编辑器。

模仿WORD软件，研发适用于电子病历记录储存的编辑器。

界面简洁，友好，操作方便

基本功能：

文字设置，段落设置，表格设置，文档操作，可插入图片等

结构化存储

结构化的电子病历

指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型结构（面向对象）的方式保存到数据库中。

以方便进一步的对医学数据的计算，功能的延伸，例如信息的统计与分析。

元数据的数据类型是预先定义的，可以有多种类型，比如Float，int，boolen等等，当然也可以使用自己设计的数据类型。

下面简单介绍如何具体实现结构化。

在代码层，例如定义了一个结构体或者说类

ClassS｛

Charpart--------指示生病部位

Charsymptom-----------知识症状

Timelasttime-----------持续时间

以下省略

｝

在病历模版中就可以体现为

部位

症状

持续时间

时间单位

然后通过录入信息，确定之后就可以生成一份模版，提供给部位栏选择的元素应当是有限的，可以通过点击选择

结构化的电子病历的常用数据类型

SNOMEDCT®

是国际上广泛认可的术语标准。

因此可以将SNOMEDCT®

作为电子病历结构化的数据模型。

同时根据中国的具体情况对术语集进行扩充，修改。

支持图文、表格混排结构

电子病历编辑器应支持图文、表格混排结构。

这些图文、表格信息应能被HIS，LIS、PACS等系统识别，并且可以在数据库和分散的工作站之间通用。

结构化的电子病历的模版设计

面向对象的结构化模板。

模板应根据需要设置多个层次，如下所示：

病历模板

病历子模板

嵌入式对象

元数据

其中元数据是不可拆分的SNOMED术语对象。

嵌入式对象由元数据组成，通常由不同维度的元数据组成。

元数据和嵌入式对象进行组合形成病历子模板。

多个病历子模板组成一个病历模板。

以下举例描述上述模板结构和层次。

1）定义元数据

定义症状元数据，解剖学部位元数据，时间元数据等；

2）组成嵌入式对象

抽取元数据，组成一个嵌入式对象，如一个肺部描述的嵌入式对象（可以包含图片资料）。

3）组成病历子模板

抽取已定义的嵌入式对象和元数据，组成病历子模板，如现病史。

4）组成病历模板

将已定义的病历子模板进行组合，形成病历模板，如入院记录。

结构化的电子病历的数据查询与更新

第一步：

按模版层次查询。

第二步：

在元数据层面，根据数据类型进行操作符运算

数据更新往往伴随着数据流动，交换，选择等等操作。

因此较为合理的办法是将一学术语划分为更小的单元，成为元素。

元素分为简单元素和复杂元素，而简单元素又可分为单选类元素，多选类元素，编辑框类元素等，对于选择类元素，我们可以设置其只读属性，必选属性等，对于编辑框类元素，我们不仅可以设置其只读属性（规范医生的用词用语），必填属性，还可以设置其数值范围。

同样对于复杂元素，我们也可以设置其属性。

通过在病历文档中对这些元素进行设定，绝大多数内容通过简单的鼠标点击即可实现，不仅能够节省大量录入时间，还能够起到规范医学用词用语的作用，提高了病历质量水平。

快速录入问题

对于编辑元素模块效率的提高，可以节约医师更多的时间

研发专门的内嵌的电子病历输入法

该输入法应该包含医学专用词组和短语

支持图表功能

表格在医学病历中的应用十分广泛。

强大的表格功能可以有效提高效率，简化文字

模仿word设计类似表格处理功能

国内现有电子病历系统中插入图片，通常的做法是先用图形编辑工具将要插入的图片绘制好，然后在以普通图片的格式（如：

JPG，BMP等）插入到病历编辑器中，这类图片无法修改和重复利用，发现有误只能重新绘制，费时、费力，可操作性差。

设计一套矢量图形编辑工具，支持内部修改，绘制。

病历质量监控与操作内容规范

时间监控：

病历的准确性也必须反映在填写病历的时效性，

内容监控：

根据实际病人情况，对于病历某些选项必须进行限制，例如对于模版的选择必须和实际情况符合

具体使用容易出现的问题

在电子病历的具体使用过程中，容易出现许多问题。

基本元素填写错误或者缺失

主要表现：

书写内容不正确，错别字，漏字，缺失，页码编排错误等等

未能客观描述病情

由于模版的存在，电子病历生成速度快，容易拷贝，但是每个具体患者具体内容会有所不同，需要进行一定的修改。

很多医务人员往往会存在遗忘的情况。

同时，由于没有十分标准的记录规范，加上医师如果为了节约时间，进行大量拷贝而不具体查看区别，病历将严重失真。

更有甚者，在问诊的时候，没有仔细询问，或者询问内容不全面或者凭着主观臆断，然后进行病历的填写甚至，会导致电子病历内容前后矛盾

法律问题

由于上述问题的存在，导致电子病历的真实性受到严重质疑，在法律上会失去证据证明的作用。

使得法院做出不利于医师，医院的判决。

解决思路

1）加强对医师，医务人员的教育，培训以及法制知识普及。

通过教育，提升医生的职业道德品质和责任心，加强法律意识，尤其是证据意识。

拒绝随意拷贝的不良之风。

同时，对相关人员进行计算机基本操作的培训，提高操作水平，熟悉填写流程，加快填写电子病历的速度。

2）限权与监督

加强等级限权，通过用户名与密码登录，同时系统可以分配不同医师不同权限，查看权限，修改权限，监督体系应该有机的将各个环节纳入监管环节。

对发现的问题及时反应，对玩忽职守的行为应该进行惩治

3）技术与软件系统更新，后期维护与增减功能

医院应该及时回馈系统的不足之处，与公司进行同步合作，对软件的维护应该作为常规任务，对不合理的功能可以进行完善

名词解释：

CIS：

clinicinformationsystem临床信息系统

HIS：

hospitalinformationsystem医院信息系统

EMR：

electricmedicalrecord电子病历

XML：

extensivemakerlanguage扩展标记语言，支持网络传输的一种标记语言技术