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地方政府有可能通过垫资为没有加入合作医疗的农民垫付资金或虚报合作医疗人数以套取上级拨款到位后，抽出已垫付的资金中央政府的资金。
地方卫生行政部门甚至乡村医生也有可能运用垫资或虚报合作医疗人数的办法套取地方政府的资金。
加上由于没有专业机构管理，基层卫生院人员素质低等原因，造成已拨资源的进一步流失。
可见，新型农村合作医疗无论是从保障水平上、资源管理上、还是农民满意度上来看，我国目前的新农村合作医疗建设上还有艰难的路要走。
因此，研究新农村建设中的医疗服务体系问题，寻求建立一个有利于保障农民医疗健康的卫生服务体系，具有一定的现实性和紧迫性。
而将商业保险引入“新农合”这是一种全新的思路，商业保险参与新农合具有重要的理论及现实意义：
第一、商业保险参与新农合使征、管、监三权分立，形成了有效的监督约束机制。
自新农合实行以来，在政府的组织和推动下，各相关部门共同努力，新农合基本制度框架己经形成。
市、镇两级政府、个人三方筹资，政府组织征缴新农合基金，卫生行政等部门监管，合管办经办，专业保险公司承办支付业务，医疗卫生机构提供医疗服务的征、管、监相分离的运行模式，形成了政府、保险公司、卫生行政部门、医疗卫生机构、病人之间相互监督、相互制约的有效监督约束机制。
第二、商业保险参与新农合能做到强化监督管理，降低基金运作风险。
商业保险公司参与新农合之前，卫生部门既是筹资者，又是监督管理者，而定点医疗机构提供医疗服务，这种卫生部门兼任经办者和监管者的管理模式存在着明显的弊端，而商业保险公司参与新农合之后，资金筹集、监督管理和服务提供的职责分离开来，大大强化了监督管理。
同时保险公司对新农合筹集资金的运作是在保监会和政府的双重监管下进行的，并且要定期向它们进行汇报资金的运行状况，因此在很大程度上降低基金运作风险。
第三、商业保险公司可以为新农合提供专业的技术和管理资源。
新农合制度其实就是一项农村居民健康保障制度，而健康保险是商业保险公司非常重要的一项业务，已经形成了一套相对比较完善的医疗管理、赔付和服务制度，并且培养了一大批经营医疗保险业务的技术人员。
所以商业保险公司参与新农合可以为新农合提供专业的技术和管理资源，从而使新农合制度更加规范、配置的终极目标。
第四、商业保险参与新农合可以降低新农合管理成本，减轻政府的财政压力。
商业保险公司借助现有的资源便可以对新农合进行运作，不用重复投入，大大减少了政府对办公场地、业务系统、技术人员、服务网络等资源的投入，从而减轻了政府的财政压力，同时又避免了因重复建设而带来的资源浪费。
本文以江阴模式为研究对象，着重从商业保险参与新农合的视角分析新农村建设背景下的我国农村医疗保障体系的完善问题，重点研究新农合的筹资问题、补偿水平、基金管理等有关问题和完善措施。
二、主体
（一）国外关于新农村医疗问题的文献回顾
1．关于农村医疗保障体系方面研究
SanaLoue（2004）阐述了美国1965年通过《社会保障法》建立了医疗救助（Medicaid）项目，指贫困人口、残疾人及老年人由联邦政府提供医疗服务。
医疗救助是为特定需要支持者提供医疗援助的一项在州层面实施的联邦计划，是针对家有未成年儿童、老年人、盲人和其他残疾人的经济困难家庭的一项医疗计划。
1972年，保障范围又新增加计划生育项目，即低收入家庭的孕妇、儿童和单亲家庭抚养的未成年子女。
联邦政府提供的医疗救助范围主要包括：
住院、门诊、化验、检查、专业护理、家庭护理、计划生育、农村卫生所服务以及2l岁以下少年儿童的早期和定期普查、诊断和治疗服务等。
David（2009）认为印度的小额医疗保险是为农村低收入家庭提供经济保障的低成本医疗保险。
不同于商业保险，小额医疗保险采取在一定范围内的自愿加入原则，可以减少保险人与被保险人之间利益冲突。
通过对BAIF（BharatiyaAgroIndustiesFoundation）、UpLiftHealth、Nidan三种类型的小额医疗保险模式之间进行比较以及参与小额医疗保险和未参加的人之间进行比较，得出采取整个家庭都参加保险的UpLiftHealth有助于降低逆向选择问题，参加小额医疗保险可以减轻住院医疗费用。
比起没有参加任何医疗保险的农民，参加的农民会在生病时更多地选择住院治疗，而且收入差距在参加人群中更小，也就是参加医疗保险可以缩小收入差距。
但是较低的封顶线和赔付率影响印度低收入人群医疗保险范围的扩大和医疗保障水平的提高。
AnantKumar（2008）认为大部分地区超过恰尔肯德邦的贫困和社会排斥人口的总体健康状况很差。
对于有千百万人的加尔克汉德邦健康状况不佳的原因并不难找到，主要阻碍因素人们获得高质量的医疗服务缺乏或不存在的部门间的不同利益相关者之间的联系，在不同的政府部门这种现象同样也发现了。
在这里，一些角色在拉吉机构和民间社会组织的作用变得作为相关重要利益相关者之一。
也有需要开拓更广泛的健康决定因素在水，卫生，社会和性别平等的优先级伞联盟。
服务在结构上存在永远不会保证其充分利用，除非有不同的利益相关者，可以链接到这些服务的人适当的渠道。
它需要协调行动，建立起公众与非政府机构合作的一个负责任的和负担得起的公共医疗系统。
2.关于农村医疗筹资方面的研究
1992－1995年，由卫生部、联合国儿童基金会、世界银行资助，中国卫生经济培训与研究网络和美国哈佛大学联合组成了《中国农村贫困地区卫生筹资与组织研究》课题组，最后得出结论认为，农村合作医疗能否坚持长久，取决于它的筹资机制、卫生服务的利用情况以及它的民主监督管理情况。
国务院政策研究室、卫生部医政司和世界卫生组织于1994－1998年在7省4个县开展了“中国农村合作医疗改革研究”。
研究的主要结论是：
政府政策和经济支持是合作医疗成败的关键，只有完善合作医疗的管理和监督机制才能保证合作医疗的正常运行和持续发展。
筹资水平的高低不完全取决于经济水平，而与筹资计划和农民意愿有密切关系，改革后的合作医疗提高了基本卫生服务利用率和实际补偿比，对减轻农村医疗费用负担有积极作用，对农村改革后的合作医疗予以了充分肯定。
由联合国儿童基金会资助，卫生部规划司领导，中国卫生经济培训与研究网络实施的“中国贫困地区卫生保健筹资与组织”课题研究。
该研究得出的主要结论是：
应重点建立以县为基础的合作医疗，增强抗大病风险的能力，通过立法，保证合作医疗筹资的合法性和公平性，在贫困地区加大集体经济扶持和政府支持力度，中央及地方各级公共财政要增加社会保障支出的预算。
3.关于农村医疗保障水平方面的研究
在实行全民强制性社会疾病保险的德国，其BLK组织（联邦农业医疗暨护理保险联合会）规定，农民保费缴纳多少与收入直接挂钩，但所有参保农民均享受同等保险给付，从而进行二次分配，保护弱势群体。
日本学者根大井，宫坂道夫等结合日本农村实行的国民医疗保险指出，政府在保障农民受益水平上有义不容辞的责任，以农业人口为主要对象的医疗保障体系应得到政府最大数额的补贴，以逐渐缩小城乡之间的差距，保障社会公平。
泰国学者PongpisutJongudomsuk（2003）则通过对泰国“30铢计划”的分析指出，政府在保障人民享有基本卫生保健方面应该坚持公平原则，而不应该区分城市和乡村。
巴西政府在保障农民健康水平方面认为不仅要求公平，更要努力追求给予人们高水平的待遇，他们通过“家庭健康计划”（PSF）和“内地化计划”（PDR），使绝大多数农民都能享受到最基本的公共卫生服务。
（二）国内研究成果
1.商业保险参与新型农村合作医疗资金问题研究
（1）筹资水平问题研究
许海燕（2008）认为新型农村合作医疗制度缺乏国家财政的强力支持，农村合作医疗尤其是公共卫生保健属于典型的“公共产品”，政府理应承担供给的责任。
然而，我国政府对卫生的投资比例较低，中央财政中的卫生支出比重仅占1.6%－1.7%，其中70％的医疗费用用于城镇，只有约30％用于农村。
长期以来我国在农村推行的合作医疗制度，实行个人、集体和政府多方筹资的筹资机制，由于大多数集体经济已名存实亡。
政府财政投入又非常有限，所以，合作医疗基金几乎全部来自收入较低的农民。
政府财政对新型农村合作医疗的有限投入是造成新型农村合作医疗受益面窄、补偿水平低、农民医疗需求不足的主要原因。
周志文（2008）认为筹资机制不完善，影响了基金的征收。
首先，部分地区，没有严格遵循以户为单位参加新型合作医疗的原则，给基金管理带来了一定的难度和风险。
其次，在农民筹资方面，还主要依赖于乡村干部挨门上户收取。
由于工作人员属于无偿劳动且工作量大，从而表现出工作效率较低的状况。
第三、由于各级地方财政属于“吃饭财政”因而存在着引、助资金在部分县、乡镇难以完全到位的情况。
（2）基金管理问题研究
医保基金是新农合实施的基础，针对新农合基金安全稳定高效运行方面的研究主要有胡善联（2004）提出在新农合基金筹集方面，中央和省、市（地）政府的财政拨款往往比较滞后，存在不能及时到位的情况，因此应该引起有关领导部门的重视。
刘波,任旭（2010）认为开展“新农合”的前3年由于工作刚刚开展，各方面管理体制不甚完善，因此，全国各地平均基金结余率波动比较大，平均基金结余率达到26.58％，随着工作的不断深入，2007年和2008年出现了平均基金结余率逐渐降低的趋势，但也均高于相关部门规定的“基金结余率不超过15％”的标准。
这反映了存在逐渐减少基金结余的趋势和合理范围内减低的可能，但由于开展“新农合”时间较短、工作开展初期担心基金超支、制定补偿方案偏紧等原因，致使很多地区医疗基金结余率仍居高不下，以至于很难提高该地区农民的受益面和受益率。
补偿水平问题
余雷（2010）认为当前合作医疗有限的政府投入及较低的农民收入和迅速增长的医疗需求之间存在较大差距，少量的农民缴费和昂贵的医疗费用及较高的发病率使“保大病”目标在很多地方上难以实现。
一些地方合作医疗封顶线很低，难以保障农民发生大病时的医疗需求。
王靖元指出新农合以大病补偿为主，意味着绝大多数参合农民得不到任何实惠，很明显大病人数一般只占总发病人数的5％以下，只补大病必然会导致受益面太窄。
现有统计数字显示的大病受益率是4％左右，必将严重挫伤农民的参合积极性。
姚俊（2008）提出通过试点发现，新农合不断暴露出其运行问题，从根本上来看面临两大难题：
一是保障水平低，有限的多方投入和迅速增长的医疗需求之间存在较大的差距，少量的农民缴费和昂贵的医药费用以及较高的发病率使“保大病”的目标在很多地方实际上难以实现。
二是管理成本高。
管理费用占到总经费的10%以上，有限的资源成为管理者的人头费，没有充分发挥其应有作用。
2．商业保险慎重参与新型农村合作医疗问题研究
保险公司慎重选择参与新型农村合作医疗，王思民,叶青,朱宏.（2009）认为商业保险的最终目标是以盈利为目的，参与新农合运营中获得一定的盈利也是必然。
如果由商业保险公司运营管理新农合，出现了较多基金结余可能，会引起政府和农民的不满，保险公司的盈利可能遭到来自社会公众的质疑。
而相反，如果让保险公司长期亏本经营，也会影响保险公司继续参与的积极性。
因此，选择何种方式相结合应成为商业保险公司和新农合管理部门都应慎重考虑的重点。
保险公司参与新型农村合作医疗缺乏法律支撑。
邹龙（2009）提出现行保险法规对保险公司参与新农合业务没有明确定性，造成保险公司参与新农合的定位不明。
保险公司能否持续参与新农合受制于当地政府的块策。
政府换届、领导更换等因素增加了保险公司参与的不确定性。
缺乏法律保障也造成了部分地区新农合资金不到位或不足额到位，这样从短期来看，保险公司可能因考虑社会效益等因素积极参与。
但从长远而言，由于保险公司权益难以保证，其参与的积极性肯定会受影响。
3、商业保险参与新型农村合作医疗的必然性性研究
邓芳（2009）认为商业保险是社会保障的补充，在有利于保障社会公平的基础上，充分调动各方的积极性，为广大劳动者提供最基本的生活保障。
商业保险的实施属于纯粹的商业行为，商业保险的赔款与被保险人所交纳的保费成正比。
商业保险的被保险人交的保费越多，其所享受的保险金额也就越多，享有的保障程度越高；
保险供需双方通过自愿平等协商缔结合同关系，保险企业以追求经济效益为目的，被保险人的权利和义务关系是对等的。
商业保险体现的是合同双方的责任、权利和义务的关系。
王思民,叶青,朱宏（2009）认为在新农合中引入商业保险是必然的，因为在新农合中出现了一系列问题：
1．补偿比例不高，保障水平低自2003年江西省新农合试点以来，农民因病致贫得到了一定程度的缓解，然而当前由于筹资水平仍然较低．导致新农合补偿比例不高．合作医疗有限的筹资水平及在较大差距，还不能从根本上解决“看病贵”的问题。
2．管理成本高。
江西省新农合方案规定，新农合管理费用不得从合作医疗资金中提取，由县级财政列入当年财政预算。
目前，江西省绝大多数的县由地方卫生行政部门设立农医局主管和经办新农合，各乡镇设立农医所。
并配备相应数量的专职人员，使得人力成本、设备、办公场所、信息网络建设等管理成本非常高，据统计，政府包揽合作医疗的管这种总量和水平上的供需不平衡，需要依靠商业医疗保险来平衡和补充。
而李潍（2008）也认为商业保险参与新农合具有优势，商业保险参与新型合作医疗，是地方政府与保险公司双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险治理、理赔技术、服务网络等优势。
1.商业保险公司已具有的医疗保险治理经验多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险治理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范治理标准，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用，促进了政府公共治理职能的改革。
2.节约政府治理成本的优势，按照以往的方法，政府面向群众提供公共服务，就先要组建机构先养人，并探索实现公共治理职能的新形式。
而政府以委托经办或者购买服务的办法，要求中间机构、非政府的社会服务机构承担政府所需要的服务，实现管办分离，将政府从直接经办、直接治理的角色中解脱出来，把主要精力放在政策制定和监督上，提高了政府工作的效率，也减少了因政府部门追求部门利益而损害参合农民的现象。
4．完善商业保险参与新农合的对策研究
竺仁军,李冠伟（2009）认为提高筹资水平一要不断完善筹资机制。
在农民充分接受新农合的前提下，逐步增加农民筹资水平。
在政府财力增长的前提下，适当增加对新农合统筹基金的补助，特别是加大市级财政对经济欠发达县（市）的倾斜政策，以保证县域之间新农合待遇的适度平衡。
二要开拓筹资渠道。
一是要充分发挥集体经济的作用，加大集体经济对新农合的扶持力度。
二是要动员一切社会力量，制定优惠政策，鼓励企事业单位、民间组织、社会团体、城乡个体工商户等参与基金筹集，尽量扩大基金来源渠道，扩大基金规模，增加基金抗风险能力。
为完善补偿机制胡善联（2008）指出积极探索住院与门诊兼顾的统筹补偿方案，应确保用于门诊补偿的基金比例不低于20％，使农民的多发病和常见病得到早期的诊断和治疗，从机制上保障农民的门诊就医，扩大参合农民的受益面。
刘波,任旭（2010）认为落实补偿制度和二次补偿制度是建立公平合理的补偿机制的一种重要措施。
各地“新农合”在充分考虑起付线、封顶线、农民受益面、“新农合”的运营成本和风险资金预留等问题基础上，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则开展具体工作，可结果是，“新农合”医疗基金相对结余的情况比较严重。
医疗基金结余在某种程度上来看有利于“新农合”的持续发展和阶段性的稳定，但是从另一角度来看，医疗基金没有“物尽其用”，致使农民需要的医疗服务与保障得不到满足。
所以，在基金有结余的地方，适当的留存后要进行“二次补偿”，即将剩余资金充分用于提高农民的受益面，比如适当提高某些病种的门诊补偿率。
目前，很多地区已经制定出自己的二次补偿办法，要将该办法真正落到实处，保证结余资金不落人个别人的口袋。
建立科学高效的基金运行机制。
许海燕（2008）认为要建立合理的筹资机制，稳定和退步提高保障补偿水平。
根据卫生部门的调查，目前各地筹措合作医疗基金都采用个人交纳、村集体投入和政府补助的形式，个人交纳占很高的比例。
合作医疗能否开展和这个地区的经济发展及集体经济的强弱有直接的联系，也与个人交纳基金的高低有一定关系。
针对目前新型农村合作医疗筹资困难，笔者建议建立这样的筹资机制，第一，在强制“参合”的前提下，对农民实行差别缴费制。
即确定不同的缴费档次，由农民自行选择，经济条件好的可以多交，经济条件差的可以少交，并且全部进入个人账户，可以累计转存，以调动农民“参合”的积极性。
第二，对于特困农民可以免交，由政府负责医疗救助。
第三，政府的财政拨款分两部分，一部分进入个人账户，以激励农民参合，另一部分纳入社会统筹账户，以确保大病补偿。
为使商业保险能够积极参与新农合，粟榆（2008）认为政府应进一步加大对商业保险参与新农合的支持力度。
农村市场由于其经济体制和经济结构的特殊性，保险业务的发展很大程度取决于当地政府的决心和投入。
从商业保险参与新农合的起源和发展来看，政府引导发挥着重要的作用。
因此，强调政府的支持，对商业保险参与新农合的开展是基本前提，而这种支持的直接表现方式就是财政经费的投入以及制定和宣导提高参保率的配套方案。
同时，政府要加强宣传，为商业保险参与新农合创造宽松的舆论环境。
保险公司能否持续参与新农合受制于当地政府的块策．政府换届、领导更换等因素增加了保险公司参与的不确定性。
但从长远而言，由于保险公司权益难以保证，其参与的积极性肯定会受到影响。
综上所述，国外的一些研究成果有的已被我国经济理论界和实务部门广泛接受，对指导我国目前农村医疗体制改革有一定的指导意义。
如David的不仅在理论界引起了强烈的反应，而且对发展中国家的医疗卫生改革也产生了深远的影响，我国作为世界上最大的发展中国家，拥有8亿多农民，医疗制度的改革会碰到很大的困难，印度小额医疗保险制度模式为我国在建设新农村医疗中提供了借鉴。
国内近年来有关新农村医疗改革的论述越来越多，取得了一定的成果。
进年来，商业保险参与新合作医疗是新农村合作医疗研究的全新点，该制度自2003年实行以来，学术界就对其所存在得问题进行了不断的探讨和研究，取得了很大的成就，但面对我国现行8亿多农民的医疗健康问题，建立完善的保险医疗制度是十分重要的，所以这样的研究还远远不够。
由于具体观念不同，不同学者对新农村医疗服务体系研究的实际背景及侧重点都不同。
本文以江苏省江阴市的江阴模式为个案进行研究，发现存在以下几个方面的问题：
第一，由于筹资总额少，导致补偿水平低下，所以要从如何增加筹资，提高补偿水平，真正解决农民“看病贵”问题深入研究。
第二，基金的结余问题影响到新农合的稳定运行，所以关于对基金运行问题要深入研究。
基于这样的原因，重点分析探讨商业保险参与新型农村合作医疗在筹资、补偿、基金运行方面存在的问题，提出相关的建议措施，以更好得解决“三农”问题。
因此，本研究是有价值的。
四、参考文献
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