身体健康评估查体操作指导Word文档下载推荐.docx
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间接对光反射式嘱受检者以手挡在两眼中间
左右瞳孔直接、间接对光反射灵敏
16检查调节、辐辏反射
检查者用手指放在受检者前方1m以外然后迅速移近至受检者眼球20cm处嘱受检者注视检查者手指的移动应瞳孔逐渐缩小双眼球内聚
调解、辐辏反射灵敏
17观察双耳外耳及耳后区
检查外耳道时嘱受检者面向一侧检查者用拇指及食指将耳廓向上方牵拉以便观察
双侧外耳无畸形、瘢痕、结节
外耳道无异常分泌物、红肿耳后乳突区无瘘管及瘢痕等
18触诊双侧外耳及耳后区
无压痛、包块、结节耳后乳突区无压痛
19检查双耳听力安静环境下嘱受检者闭目坐于椅子上并用手指堵塞一侧耳道检查者以拇指和食者互相摩擦以1m以外渐近直道受检者听到声音并示意为止正常约1m处可听到
听力正常
20观察外鼻
鼻外形对称皮肤完整无酒渣鼻
21观察鼻前庭、鼻中隔
嘱受检者头稍后仰检查者用拇指抬起鼻尖
鼻粘膜无肿胀、出血鼻中隔无偏区
22分别检查左右鼻道通气状态
左右鼻道通气良好
23、24检查上颌窦额窦
均注意肿胀、压痛、叩痛上颌窦：
检查者两手固定两侧耳后区两手拇指分别置于两侧颧骨向后按压额窦：
双手固定受检者头部两手拇指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压询问有无疼痛或观察其表情并两侧对比
无压痛、叩击痛
25检查筛窦
注意压痛双手固定受检者两侧耳后双侧拇指分别置于鼻根部与内之间向后方按压
无压痛
26观察口唇、牙齿、上颚、舌质、舌苔、颊粘膜、牙龈、口底（借助压舌板）
口唇红润无干紫无龋齿、义齿、缺齿舌质粉红舌苔薄白口腔粘膜无出血溃疡牙齿排列整齐牙龈无肿胀、溢脓
27借助压舌板检查口咽部及扁桃体（舌神经）观察腭垂及两侧软腭高度嘱受检者头略后仰口张大发“啊”音此时受检者将压舌板至于舌前2/3与后1/3交界处迅速下压软腭即上抬手电光配合下观察用压舌板压一下舌根部引出咽喉反射
悬婴垂无偏斜无红肿、肿大
两侧软腭上抬有力、高度一致咽喉反射灵敏（或存在）
28检查声音是否正常（迷走神经）询问近日有无声音嘶哑、喝水呛咳、吞咽困难等
迷走神经正常
29检查舌下神经
嘱受检者伸舌观察有无偏斜、舌肌萎缩或震颤等
舌尖居中无偏斜舌质薄厚均匀无萎缩震颤
检查者把食指和中指并拢置于受检者腮部嘱其用舌尖抵抗两侧均此
舌肌有力
30三叉神经运动支
嘱受检者张嘴观察下颌有无偏斜
用双手触腮嘱之做嚼动作（多做几次）
下颌无偏斜咬肌有力、左右一致或对称
31三叉神经感觉支
触觉：
用棉签棉头揪成丝轻滑眉上、脸、腮（呈s形上下左右滑）同时进行上下、左右对比（对比时两部位均滑）询问有感觉吗什么感觉
痛觉：
用棉签棍端扎与触觉相同的部位方法相同询问疼吗上下、左右是否一样
温觉：
用手电触以上相同的部位相同的方法触时问受检者凉的还是热的左右感觉是否一样上下感觉是否一样
三叉神经感觉功能正常
32面神经嘱受检者皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨动作
额纹、眼裂、鼻唇沟及口角两侧对称
33暴露颈部
34观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况
外形对称皮肤完整无出血点、蜘蛛痣颈静脉无充盈颈动脉无异常搏动
35检查颈椎屈曲及左右活动情况
嘱受检者做前俯、后仰、侧弯（左、右）旋转一周动作
颈椎屈曲及左右活动正常
36、37、38触诊耳前、耳后、枕后淋巴结
双手并拢四指同时触诊左右两侧依次检查
无肿大、无压痛
39、41、42、43触诊颌下、颈前（浅组）、颈后、锁骨上（查的时候抬臂是锁骨更明显）淋巴结
检查右侧时检查者右手扶住受检者头部使头向前下方倾在以左手四指并拢触右侧淋巴结左侧同法方向相反查完一侧再查另一侧
未触及或无压痛
40触诊颏下淋巴结
受检者头部稍向前屈四指并拢触诊
44触诊甲状腺
峡部：
用拇指置于甲状腺峡部同时嘱受检者吞咽并进行触诊
侧叶：
检查者以左手拇指置于甲状软骨下气管右侧向左轻推右叶右手手指触摸甲状腺左叶同方法检查右叶
无肿大
45分别触诊左右颈动脉
频率、节律一致
46触诊气管位置
食指、无名指分别放在胸锁关节上中指翘起置于气管上
气管居中
副神经
观察有无斜颈、垂肩胸锁乳突肌、斜方肌有无萎缩
双肩对称无斜颈垂肩胸锁乳突肌、斜方肌均两侧对称无萎缩
检查者把手按在检查者肩上嘱受检者耸肩感受受检者的力度右手搭在受检者右肩上左手抵住受检者腮部并嘱其把头偏向该侧进行抵抗对侧同法
胸锁乳突肌、斜方肌肌力v级
三、乳房和心脏
笔两把尺子画好表的纸（书p41表）手表（带秒针的）
见全身体各检查的基本项目1~6项
47暴露胸部
48观察乳房外形、皮肤、乳头及乳晕
（坐位时受检者可双手抱头、叉腰、稍前倾）
⑧皮肤无桔皮样红肿瘢痕
乳晕色泽正常乳头乳晕无红肿溢脓
49触诊左侧乳房（四个象限及乳头）顺序：
内上-外上（包括乳腺尾部）-外下-内下顺时针方向触诊由浅入深挤压一下乳晕位置
无包块无压痛乳头无分泌物（注意若有小包块检查其位置大小硬度活动度有无压痛等）
50触诊右侧乳房（四个象限及乳头）顺序
汇报同49
51由右手触诊左侧腋窝淋巴结
检查者左手托住受检者左肘右手四指并拢顶到腋窝顶点检查⑧尖群再一次触诊前群内侧群后群外侧群每换群触诊时都要回到顶点再移位
有无淋巴结如有汇报大小质地活动度有无压痛等
52由左手触诊右侧腋窝淋巴结
方法汇报同51
受检者取仰卧位或卧位检查者站在受检者右侧
53观察心前区异常搏动、心前区异常隆起和凹陷及心尖搏动检查者两眼与受检者胸廓平行视诊以便观察心前区有无异常搏动和隆起然后两眼以√切线角度观察受检者心尖搏动
⑧心尖搏动位置在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5-1cm，心前区无异常隆起、凹陷及√异常搏动
54触诊心尖搏动（两步法）
先⑩用右手掌（平行于肋间隙）感觉一下心尖搏动位置再用食指、中指、无名指√指腹平行肋间隙确定心间搏动最强点的位置
触及心尖搏动，最强点位于胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5-1cm
55测量心尖搏动范围
分别先后挪动⑧食指与无名指直到感觉不到心尖搏动在用尺子量出食指与无名指内侧的距离（指腹要与肋骨平行自然放于肋骨上注意力度）
心尖搏动距离2.0~2.5cm
56、57触诊心前区震颤触诊心前区心包摩擦感
用⑧手掌尺侧缘触诊五个瓣膜区（二尖瓣区在左侧第五肋间锁骨中线稍内侧、肺动脉瓣区在胸骨左缘第二肋间、主动脉瓣区在胸骨右缘第二肋间、主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第三肋间、三尖瓣区胸骨左缘第四、五肋间）每个区至少停留√5~10s若感觉到有心包摩擦感让受检者前倾座位或坐位再触
心包摩擦感是触诊胸骨左缘的四肋间
未触及⑩震颤、心包摩擦感
58、59叩诊左侧、右侧心脏相对浊音界
左侧：
先找出心前区搏动在锁骨中线外2~3cm（大概第五肋间）开始由外向内叩变音为止并再以同方法叩诊第四肋间、第三肋间、第二肋间分别再做上标记若是女性要先让乳房组织回弹再作标记
右侧：
√先找到肝上界（大概第五肋间）向上一个肋间⑧从第四肋间开始由外向内叩变音作标记逐一叩诊第三类肋间、第二肋间病标记（叩诊时手指移动距离不能太大）做前正中线用√两把尺子量心脏相对浊音界一把尺子放在前正中线上另一把尺子垂直于前一把尺子水平置于所量点上方量出各个点到第一把尺子的距离、量出锁骨中线距前正中线的距离并记录
边测距离边汇报
60心脏听诊测心率（必须听够1分钟）正常范围60~100次/分
心率多少次每分
61心脏听诊观察⑧心律
节律规则
62、63、64、65、66、67听诊二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区（心音、杂音）心包摩擦音
每个瓣膜区听诊√5~10s注意听诊的顺序：
二尖瓣区（心尖部）-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣区
未闻及⑧杂音、额外心音、心包摩擦音
（听诊先用膜式胸件，酌情用钟式胸件补充）
四、胸肺检查
听诊器
68暴露胸部
69
视诊:
观察胸廓外形、对称性、皮肤和呼吸运动⑨（平视胸部）等
胸廓呈椭圆形,左右对称，无局部隆起或凹陷；
皮肤完整无破溃无色素沉着瘢痕无蜘蛛痣,以胸式呼吸为主（女性）/以腹式呼吸为主（男性和婴幼儿）
71触诊：
胸壁⑨弹性\有无压痛，检查双侧呼吸动度
分上、中、下三部分触诊胸部：
手指放在胸廓上平行、左右对称按压胸壁⑩再用拇指由上向下√左右对称按压胸骨。
胸廓扩张度：
双手置于被检者√肋缘处拇指指向剑突其余四指沿肋缘张开⑨嘱深呼吸同时观察检查者双手的活动及对称性
胸廓弹性良好无压痛胸骨无压痛；
胸廓扩张度左右对称
73检查双侧触觉语颤（上、中、下
双侧对比）用手掌尺侧缘轻轻平放于被检者胸壁的对称部位嘱受检者发出“yi”的声音再双手交叉进行由上向下触诊
语音震颤左右对称
72检查有无胸膜摩擦感
检查者双手置于患者√呼吸动度最大的部位，⑨沿肋缘走形屈手，同时⑨嘱受检者深呼吸（有如皮革相互摩擦感即为胸膜摩擦感）
未触及胸膜摩擦感
从上到下，从外到内，从前到后，双侧对比
74
叩诊双侧肺尖，标记并测量
先画出斜方肌中点做上标记（⑨耸肩可见）再由中点向颈部方向叩诊直到变音并在变音点上做标记（⑨手指侧起来一点，不是移开）再由中点向反方向叩直到变音并做上标记量出两点间距离（应两侧均叩考试时暂叩一侧）
肺尖⑨宽度正常为5~6cm
75叩诊双侧前胸和侧胸（自上而下，由外向内，双侧对比；
⑨总是从胸骨边缘找肋间，后向外移动；
手要从侧胸开始叩；
扣到第六就差不多了）
胸骨角平第二肋稍向下为第二肋间隙从此处开始向下叩左右对称叩（注意由外向内叩）
⑧双肺清音左右对称
76叩诊双侧肺下界（锁骨中线处、腋中线处）找出肩锁关节与胸锁关节中点⑨量之后，用笔标上大概经过乳头由上向下叩变音为止（应两侧均叩考试叩一侧）
肺下界在锁骨中线上第六肋间；
再叩诊腋中线肺下界（叩对侧，嘱患者我侧移动）⑨直接对称过去，从第六肋间开始扣，向下叩至变音
肺下界在腋中线上第八肋间
77、78
听诊双侧肺尖听诊双侧前胸、侧胸
由肺尖开始向下自上而下双侧对比每个位置要听一个√呼吸周期（十个部位⑨肺尖、上中下、侧胸；
√嘱深呼吸）
⑧双侧肺呼吸音清左右对称未闻及干湿啰音
79请检查者坐起
80充分暴露背部
81观察胸廓外形及呼吸运动
看外形、脊柱
胸廓外形正常左右对称皮肤完整无破溃⑨脊柱无前突、后突、侧突等畸形
+胸廓弹性和压痛⑨要注意防止患者前倾
可以先嘱患者后伸，找到肩胛间区
82检查呼吸动度及其对称性
内容手法同前方⑨注意不要压脊柱
胸廓扩张度左右对称
83检查双侧触觉语颤
手法同前方，√注意手不能放在肩胛骨上应放在肩胛间区
84检查有无胸膜摩擦感
内容手法同前方注意⑨√手放在腋中线下侧
未闻及胸膜摩擦感
85
⑨⑧请受检者√双上肢交叉、前倾
86叩诊双侧后胸部
首先叩诊板垂直肋间隙，⑨扣一次就够了（叩的是肩胛间区）叩到肩胛下区由肩胛下角开始叩诊板平行于肋间隙叩
双肺清音左右对称
87叩诊双侧肺下界（肩胛线）应叩两侧考试暂叩一侧⑩由肩胛下角（大概平第七、八肋）开始向下叩变音为止⑨并标记
肺下界在肩胛线上第十肋间
88叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）
嘱受检者深吸气憋住
从上一步标记的肺下界点开始向下叩变音为止并标记（让受检者松气）再嘱呼气并憋住从肺下界点开始向上叩变音为止并标记量出后两点间距离⑨下两个肋间隙上一个肋间隙
肺下界移动范围6~8cm
89、90听诊双侧后胸部、听诊有无胸膜摩擦音
√分上、中、下三部分配合深呼吸左右对称听诊放在肩胛间区听⑧诊最后⑨√在腋中线下胸部听诊胸膜摩擦音
双肺呼吸音清未闻及干湿啰音未闻及胸膜摩擦音
√前胸：
肺尖上中下侧胸
后胸：
上中下胸膜摩擦音
五、腹部评估
评估方法:
视诊听诊叩诊触诊
检查者在受检者右侧
用物:
听诊器棉签⑨带秒针的手表
准备:
见全身体各检查的基本项目1~6项
嘱受检者⑨排空膀胱取屈膝仰卧位充分暴露腹部（从乳房至趾骨联合）
两手自然放于身体两侧平静呼吸
93⑨切线观察腹部外形对称性皮肤脐及腹式呼吸等
汇报:
腹部√平坦（饱满低平）
无异常隆起或凹陷
左右对称
皮肤完整未见静脉曲张（若腹壁静脉曲张需判断方向以一手食指和中指并列置于一段静脉上加压后分开两指排空这段静脉分别放松一手指另一手指紧压不动观察每个方向静脉充盈的时间充盈迅速的方向是静脉血流的方向上腔静脉受阻时血流向下下腔静脉受阻时血流向上门静脉高压时血流以脐为中心呈放射状）皮疹色素沉着瘢痕未见胃肠型及蠕动波腹纹脐稍凹陷，未见脐疝
以胸式呼吸为主腹式呼吸为辅（男性以腹式呼吸为主胸式呼吸为辅）
94⑨捂热听诊器听诊肠鸣音至少1分钟
听诊脐周围（⑨√压在脐上就行）
正常
每分钟大约4~5次⑨咕噜咕噜的一串算一次
95听诊腹部有无血管杂音
顺序:
⑨脐周左上右上左下右下沿前⑧正中线听诊腹主动脉（脐上方）
左右肾动脉、左右髂总动脉、腹主动脉未闻及杂音
96叩诊全腹顺序:
⑨左下腹左上腹右上腹右下腹（逆时针）多扣几点
⑧大部分为鼓音
97检查移动性浊音（经⑨脐平面⑧先左后右）
让受检者取仰卧位首先确定从鼓音变成浊音的部位然后让受检者侧卧位检查者⑨保持手板不动再度叩诊若叩诊音由浊音变成鼓音即为移动性浊音阳性
移动性浊音阴性
98叩诊肝上界先找出肋间隙沿右锁骨中线（乳头线,乳头上开始就行）向下叩诊清音-浊音为肝上界
标记（判断肝区大小是否正常）
肝上界在第五肋间
99叩诊肝下界从第五肋间继续沿右锁骨中线向下，由浊音变为鼓音或⑨
沿右腹直肌外缘√髂前上棘水平向肋躬下缘，由鼓音变浊音为肝下界
肝下界在右肋下缘
100检查肝脏有无叩击痛
置一手于⑨肝浊音区季肋区上另一手握拳轻轻叩击在手背询问受检者是否疼痛
肝区叩痛阴性
√
肝区叩击痛：
肝浊音区季肋区
胆囊点压痛：
左手竖着反着的对勾右锁骨中线肝下界处深触诊，嘱受检者深吸气
肝颈静脉回流征：
三指右肋弓下缘肝脏
101浅触诊全腹部
自下手⑨1公分左右
⑩√腹部柔软，无压痛未触及包块
102深触诊全腹部
自左下腹开始逆时针触诊至右下腹结束下手⑨2公分左右（可双手加压触诊）
:
腹部无压痛未触及包块
麦氏点深压数秒后突然弹起，汇报：
麦氏点无压痛、无反跳痛
103在右锁骨中线和前正中线上单手法触诊肝脏
检查者在右锁骨中线上将右手中间三指并拢掌指关节伸直与肋缘大致平行从髂前上棘水平开始深触诊同时⑨让受检者深呼吸时手指压向腹深部吸气时手指向前上方缓慢抬起迎触下移的肝缘若未触及则逐渐向肋缘上方上移重复触诊直至触及肝脏或肋缘。
在前正中线上从脐水平开始重复上述手法触诊肝脏
未触及肝脏
104√在右锁骨中线上双手法触诊肝脏
⑨左手托住被检者胸廓髂前上棘水平起触手跟肋缘大致平行另一手同103
前正中线上双手法触诊肝脏
⑨左手手掌轻压胸骨下段脐水平，另一手同103
⑧肝脏未触及
105检查肝颈静脉回流征
⑨嘱受检者头偏向左则用三指在右肋弓下缘肝脏上加压
√30~60s
观察颈静脉有无充盈
肝颈静脉回流征阴性
106检查胆囊点有否触痛
⑨左手拇指,其余四肢与肋缘垂直,就是拖着的手法,竖着反着的对勾，置于受检者⑨右锁骨中线上肋缘下或肝下界处深触诊同时嘱受检者深吸气，观察受检者有无√因疼痛导致吸气中断
⑩Murphy’s征阴性
107双手法触诊脾脏
检查者将左手伸过腹部置于受检者√左胸廓背面7-10肋处将脾从后向前托起用右手掌平放在其左上腹在脐与肋躬下缘的√垂线（还在腹前的肋骨）上以手指弯曲的力量下压腹壁√待吸气时向前迎触脾脏
未触及脾脏或无压痛
108⑨√如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊
109双手法触诊双侧肾脏
检查者用左手掌托住受检者右腰部（肋脊角、肋腰点）向上推起右手掌平放在左右上腹部手指方向大致⑨√与肋缘平行（已经是往后折的肋骨了）√于吸气时双手夹住夹触肾脏
未触及肾脏
110检查腹壁反射用棉签棍端轻滑腹壁在脐两侧⑧由外向内分上中下滑
腹壁反射灵敏
111请受检者坐起
112充分暴露背部
113检查双侧肋脊点（背部第12肋骨与脊柱的夹角的顶点）和肋腰点（背部第12肋骨与腰肌外缘的夹角的顶点）有无压痛⑩大拇指左右对称地压
肾区无压痛
114检查双侧肋脊角有无叩击痛
双侧肾区无叩痛
六、脊柱四肢
见全身体各检查的基本项目1—6项
115观察脊柱的弯曲度
请受检者暴露全脊柱，√双脚并拢站立，双臂自然下垂，检查者站在√侧面观察脊柱弯曲度（正常情况下脊柱存在四个生理弯曲）
脊柱四个生理弯曲存在（要求能描述四个生理弯曲，颈前，胸后，腰前，骶尾部后凸）
116触诊脊柱有无畸形、压痛
用食指和中指沿着脊椎棘突以适当的力从上向下快速划压，使皮肤出现⑨√一条红色充血线，以观察脊柱有无侧弯
检查者以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突询问是否有压疼
脊柱触诊无侧弯畸形无压痛
117检查脊椎有无叩击痛直接叩诊：
检查者以叩诊锤或右手半握拳用小鱼际部位自上而下叩击脊柱于胸腰段脊椎棘突，边叩击边询问或观察患者是否有疼痛间接叩诊：
受检者取⑨端坐位，以左手置于检查者头顶，右手握拳以小鱼际部叩击左手背，询问检查者有无疼痛。
叩诊脊柱无直接叩击痛和间接叩击痛。
118检查颈椎活动度（前屈、后伸、侧弯、旋转）
前屈（低头）
后伸（仰头）
侧屈（左耳找左肩，右耳找右肩）
旋转（⑨√注意固定肩部，向左后方和右后方转头）
检查侧弯和旋转时双手固定肩胛骨以防转肩
颈椎向各个方向活动正常（要求能明确描述各方向活动度）
119检查腰椎活动度（前屈、后伸、侧弯、旋转）同颈椎，双手始终⑨√固定髋部
腰椎向各个方向活动正常
120正确暴露上肢肩至指尖
121观察上肢皮肤、关节、双手及指甲等，检查双侧上肢是否对称，长短一致，粗细均匀，皮肤有无破溃\、疤痕、瘀斑、色素沉着、皮疹等，肌肉有无明显萎缩和水肿，关节有无畸形。
检查双手指甲有无杵状指，紫绀，毛细血管波动是否存在（手指轻压受检者指甲末端，观察有无红白交替现象）
⑨
双上肢长短粗细一致，左右对称。
皮肤完整，肌肉无萎缩和水肿，关节形态正常。
双手及指甲形态正常，指甲粉红色。
（如老师提问，要求能够具体描述何为异常。
）
122触诊指尖关节和掌指关节
触诊所有关节询问疼否
掌指关节和指间关节⑨无压痛、无肿胀，无结节。
123检查指关节运动
让受检者做“爪”形手、对指、握拳等动作
指关节活动正常
124检查手部肌力
嘱受检者握检查者食指和中指作抵抗动作两侧同法
手部肌力v级或手部肌力正常
125触诊腕关节⑨√上四下四
触诊关节询问疼否
触诊腕关节无结节，无肿胀，无压痛
126检查腕关节运动
⑨√双臂置于身体两侧贴紧腕部做背屈、屈曲、内收、外展
腕关节活动正常
检查腕部肌力测定检查者屈腕伸腕的肌力
⑩腕部肌力正常
检查上肢远端肌力测定曲肘伸肘肌力
上肢远端肌力正常
触诊肘关节
触诊肘关节无结节，无肿胀，无压痛⑨√外侧压痛——网球肘内侧——高尔夫肘
127触诊双肘鹰嘴和肱骨内外上课
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