免费和降低价格的学校供餐家庭申请表文档格式.docx
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为了有效学习，孩童需要健康的餐食。
[NameofSchool]在学校上课日的每一天都提供健康的餐食。
早餐为[$]；
午餐是[$]。
您的子女可能有资格接受免费或降低价格的餐食。
降低价格的早餐为[$]，午餐为[$]。
1.我需要为每个孩子填写申请表吗？
不需要。
申请免费或降低价格的餐食需要填写申请表。
但是，请为您家中所有就学孩童填写一份免费和降低价格的学校供餐申请表。
我们无法批准填写不完全的申请表。
所以请务必确认您填写了所有规定的信息。
请将填好的申请表寄到：
[name,address,phonenumber]。
2.谁能够得到免费供餐？
不论您的收入水平，住在下列家庭的的孩童都可以得到免费供餐：
从[StateSNAP]、[theFoodDistributionProgramonIndianReservations]或[StateTANF]接受辅助的家庭。
此外，如果您的税前总收入在联邦收入资格指南的范围以内，您的子女就能够得到免费供餐。
3.寄养儿童能够得到免费供餐吗？
是的。
由寄养机构或法庭负法律责任的寄养儿童有资格接受免费供餐福利。
不论寄养家庭的收入水平，寄养在该家庭的孩童都有资格接受免费供餐福利。
4.无家可归、离家出走、迁移学童能够得到免费供餐吗？
符合无家可归、离家出走、或者迁移学童定义的孩童有资格接受免费供餐。
如果您尚未被告知您的子女将得到免费供餐，请致电或以电子邮件联系[school,homelessliaisonormigrantcoordinatorinformation]，查询他们是否有资格接受该福利。
5.谁能够得到降低价格的供餐？
如果您的家庭收入在联邦收入资格表的限额范围以内（本申请表中附有该表），您的子女能够得到降低价格的供餐。
6.如果我在这个学年收到信，表示我的孩子被批准，能够得到免费供餐，我应该填写申请表吗？
请仔细阅读您收到的信，并遵循信中说明的指示。
若有任何疑问，请致电学校，电话号码是[phonenumber]。
7.我的孩子的申请已经在去年得到批准。
我还需要填写另一份申请表吗？
您子女的申请只在该学年和本学年开始的最初几天有效。
除非学校告诉您，您的子女在新的学年有资格接受免费供餐福利，您必须填写并寄出一份新的申请表。
8.我接受“妇女、婴幼儿特殊营养补充计划”（WIC）福利。
我的孩子能够得到免费供餐吗？
参与WIC的家庭的孩童可能有资格接受免费或降低价格的供餐福利。
请填写一份申请表。
9.你们会审查我提供的信息吗？
我们还可能请您把书面证明寄给我们。
10.如果我现在不符合资格，我能以后再申请吗？
您可以在学年的任何时候申请。
例如，家长或监护人失业的孩童，如果家庭收入跌到收入限额以下，就可能变得有资格接受免费和降低价格的供餐福利。
11.如果我不同意学校对我的申请做出的决定时，我该怎么办？
您应该与学校官员洽谈。
您也可以要求听证会。
方法是致电或写信到：
[name,address,phonenumber,e-mail]。
12.如果家中有人不是美国公民，我可以申请吗？
您或您的子女不必是美国公民，也有资格接受免费或降低价格的供餐福利。
13.我应该把哪些人包括在家庭成员中？
您必须把住在您家中，共享收入和花费的所有人，不论是否有亲属关系，都应该包括在内（例如：
祖父母、其他亲戚或朋友）。
您必须把您自己和与您一起生活的所有子女都包括在内。
如果您与其它经济独立的人（例如：
您不在经济方面支援的人、不与您或您的子女共享收入的人，以及任何只按比例支付他们的花费的人）一起生活，则不需要把他们包括在内。
14.如果我的收入不固定怎么办？
请列出您通常领取的金额。
例如，如果您通常每个月赚$1000，但是上个月因失去部分工作机会而只赚了$900，请写下您每月有$1000的收入。
如果您通常有加班收入，则把该收入也包括在内。
但是，如果您只是偶尔加班，那就不要把该收入包括在内。
如果您已失业或工时或工资减少，则填写您当前的收入。
15.我们是军人。
我们需要把住房公积金包括在收入内吗？
如果您领取基地外住房公积金，则必须把它包括在收入内。
但是，如果您的住房是“军人住房私有化计划”的一部分，则不要把住房公积金包括在收入内。
16.我的配偶被部署到战区作战地带。
她的作战津贴算是收入吗？
不是。
如果因为她被部署到战区作战地带而在她的基本薪资以外领取作战津贴，并在她未被部署以前没有领取该津贴，则作战津贴不算是收入。
请联系您的学校取得更多信息。
17.我的家庭需要更多协助。
请问还有其他我们可以申请的计划吗？
若想知道如何申请[StateSNAP]或其他辅助计划，请联系您所在地的辅助办事处或致电[Statehotlinenumber]。
如果您有任何疑问，请致电[phonenumber]。
Sinecesitaayuda,porfavorllamealtelé
fono:
[phonenumber].
Sivousvoudriezd’aide,contacteznousaunumero:
[phonenumber].
诚挚地，
[signature]
申请指南
家庭成员是任何与您一起生活的孩童或成人。
如果您的家庭接受[StateSNAP]或[stateTANF][ortheFooddistributionprogramonindianreservations（FDPIR）]提供的福利，请遵循这些指示：
第一部分：
列出所有家庭成员的姓名，以及每一名孩童就学的学校名称。
第二部分：
列出任何接受[StateSNAP]或[StateTANF]或[FDPIR]福利的家庭成员（包括成人）的个案号码.
第三部分：
跳过该部分。
第四部分：
第五部分：
在表格签名。
您不需要一定填写社会安全号码的最后四个数字。
第六部分：
回答该问题（若您选择回答）。
如果您家中没有人接受[StateSNAP]或[StateTANF]福利，而且您家中有无家可归或离家出走的孩童，或迁移学童，请遵循这些指示：
列出所有家庭成员的姓名，以及每一名子女就学的学校名称。
如果您申请的孩童是无家可归或离家出走的孩童，或迁移学童，请勾选适当的方块，并致电[yourschool,homelessliaison,migrantcoordinator]。
仅仅在您家中的孩童根据第三部分不符合资格时填写。
参见“所有其他家庭”项的指示。
如果您不需要填写第四部分，您就不必一定填写社会安全号码的最后四个数字。
如果您是为寄养儿童申请，请遵循这些指示：
如果家庭中的所有孩童都是寄养儿童：
列出所有寄养儿童和每一名孩童就学的学校名称。
勾选方块，表明孩童为寄养儿童。
如果家庭中有一部分的孩童是寄养儿童：
对于任何没有收入的人（包括孩童），您必须勾选“没有收入”方块。
若孩童为寄养儿童，请勾选方块。
如果家庭没有个案号码，则跳过该部分。
如果您申请的孩童中有无家可归或离家出走的孩童或迁移学童，请勾选适当的方块并致电[yourschool,homelessliaison,migrantcoordinator]。
若没有，则跳过该部分。
请遵循指示列出本月或上个月的家庭总收入。
∙第一个方块–姓名：
列出一切有收入的家庭成员。
∙第二个方块–总收入和多久领取收入一次：
对于每一名家庭成员，列出他们该月领取的收入类型。
您必须告诉我们您多久领取收入一次—每周、隔周、一个月两次，还是一个月一次。
对于薪资，请务必列出总收入，
而不是领回家的净收入。
总收入是纳税和缴纳其他扣除额之前的金额。
您应该能够从您的薪资支票存根找出该金额，或者您的老板能够告诉您金额是多少。
对于其他收入，请列出每个人从该月的社会福利、子女抚养费、赡养费、年金、退休金、社会安全福利金、补充保障收入（SSI）、退役军人福利（VA福利），以及残障福利领取的金额。
在“所有其他收入”，列出劳工灾害补偿金、失业或罢工补助、不住在您家中的人的常规供款，以及其他收入。
请不要包括来自SNAP、FDPIR、WIC的收入、联邦教育补助，以及家庭从寄养安排机构领取的寄养给付。
（仅仅适用于自营业者），在“工作所得”一项填写扣除开销后的收入。
这是您的生意、
农场或出租房产收入。
如果您参加“军人住房私有化计划”或领取作战津贴，请不要把这些补助金或津贴包括
在收入内。
必须由成人家庭成员在表格签名，并列出他们的社会安全号码的最后四位数字（如果没有社会安全号码，则勾选方块）。
所有其他家庭（包括接受WIC福利的家庭），请遵循这些指示：
对于其他收入，请列出每个人从该月的社会福利、子女抚养费、在赡养费、年金、退休金、社会安全福利金、补充保障收入（SSI）、退役军人福利（VA福利），以及残障福利领取的金额。
农场或出租房产收入。
不要包括来自SNAP、FDPIR、联邦教育补助的收入。
如果您参加“军人住房私有化计划”或领取作战津贴，请不要把这些补助金或津贴包括在收入内。
所有家庭成员。
所有家庭成员的姓名
（名、中间姓名首、姓）
每一名孩童就学的学校名称/或表示
“不适用”
（若孩童未就学）
若为寄养儿童（福利机构或法庭负法律责任），请勾选
*若列出的孩童都是寄养儿童，则跳到第五部
分，在表格签名。
若无收入，请勾选
❑
福利
如果您家中有任何成员接受[StateSNAP]、[FDPIR]或[StateTANFCashAssistance]提供的福利，请填写他们的姓名和个案号码，
然后直接跳到第五部分。
如果没有人接受该福利，请跳到第三部分。
姓名:
____________________________________________________________________个案号码:
__________________________________________________________
如果您申请的孩童是无家可归或离家出走的孩童，或迁移学童，请勾选适当的方块并致电
[yourschool,homelessliaison,migrantcoordinatoratphone#]
无家可归迁移学童离家出走
家庭总收入。
您必须告诉我们金额和多久领取一次。
1.姓名
（仅列出有收入的家庭成员）
2.总收入和多久领取一次
减去扣除额之前的工
作薪资
社会福利、
子女抚养金、赡养费
年金、退休金、
社会安全福利金、SSI、VA福利金
所有其他收入
（范例）张继红
$199.99/每周
$149.99/隔周
$99.99/每月
$50.00/每月
$
签名和社会安全号码的最后四位数字（必须由成人签名）
必须由成人家庭成员在申请表签名。
若填写了第四部分。
则在表格签名的成人还必须填写其社会安全号码的最后四位数字或勾选
“我没有社会安全号码”方块。
（参见本页背面的声明。
）
我证明（承诺）本申请表中填写的所有信息都真实，并且写下一切收入。
我了解学校会根据我提供的信息取得联邦基金。
我了解学校官员可能确认（审查）该信息。
我了解如果我故意提供了虚假的信息，我的孩子可能失去供餐福利，我也可能被起诉。
在此签名:
正楷姓名:
日期:
地址:
电话号码:
市:
州:
邮政编码:
社会安全号码的最后四位数字:
***-**-____________我没有社会安全号码
孩童的人种和种族认同（非必填）
选择人种（一项）：
选择一项或多项种族认同：
西班牙裔/拉丁裔
非西班牙裔/拉丁裔
亚裔美国印第安或阿拉斯加原住民黑人或非洲裔美国人
白种人夏威夷原住民或其他太平洋岛屿原住民
请勿填写此部分。
此部分限学校使用。
AnnualIncomeConversion:
Weeklyx52,Every2Weeksx26,TwiceAMonthx24Monthlyx12
TotalIncome:
____________Per:
Week,Every2Weeks,TwiceAMonth,Month,YearHouseholdsize:
________
CategoricalEligibility:
___DateWithdrawn:
________Eligibility:
Free___Reduced___Denied___
Reason:
________________________________________________________________________________
Temporary:
Free_____Reduced_____TimePeriod:
___________（expiresafter_____days）
DeterminingOfficial’sSignature:
________________________________________________Date:
______________
ConfirmingOfficial’sSignature:
_____________________________Date:
___________
VerifyingOfficial’sSignature:
_______________________________Date:
________
联邦收入资格表（适用学年________）
家庭大小
每年
每月
每周
1
2
3
4
5
6
7
8
每增加一人：
您的子女可能有资格接受免费或降低价格的供餐福利，如果您的家庭收入等于或低于这份表格的限额。
RichardB.Russell全国学校午餐法要求本申请书规定的信息。
您并非一定要提供该信息，但是，如果您不提供信息，我们就无法批准您子女可以接受免费或降低价格的供餐。
您必须把在申请表上签名的成人家庭成员的社会安全号码最后四位数字填写在表格内。
如果您为寄养儿童申请，或者为您的子女列出营养辅助计划（SNAP）、贫困孩童临时协助计划（TANF）或印第安保护区食品配给计划（FDPIR）的个案号码或其他FDPIR鉴别号，或者如果您表示了在申请表签名的成人家庭成员没有社会安全号码，则不需要填写社会安全号码最后四位数字。
我们会使用您提供的信息决定您的子女是否有资格接受免费或降低价格的供餐，并把该信息用于管理和加强午餐及早餐计划。
我们可能将您的信息与教育、健康和营养计划共享，以协助评估、
提供基金或决定这些计划的福利，以及审计人员审查计划、执法官员查究计划规则违反事项。
非歧视声明：
本声明解释若您认为您受到不公平待遇时，您该怎么做。
“根据联邦法和美国农业部的方针，本机构不得基于种族、肤色、出身国籍、性别、年龄或残疾而歧视。
若要提出歧视申诉，请寄到
USDA,Director,OfficeofAdjudication,1400IndependenceAvenue,SW,Washington,D.C.20250-9410
或致电免费电话号码（866）632-9992（语音）。
有听力或语言障碍的人可以通过联邦中转服务，
电话号码为（800）877-8339或（800）845-6136（西班牙语）联系USDA。
USDA是提供均等机会的雇主。
”
与MEDICAID/SCHIP共享信息
如果您的子女接受免费或降低价格的学校供餐，他们可能也能够通过Medicaid或州营儿童健康保险计划（SCHIP）得到免费或价格低廉的健康保险。
有健康保险的孩童能够得到常规的健康照护，比较不会因为生病而不能上学。
由于健康保险对孩童的安康至关重要，法律准许我们通告Medicaid和SCHIP，表示您的子女有资格得到免费或降低价格的供餐，除非您告诉我们不要予以通告。
Medicaid和SCHIP只将信息用于鉴定哪些孩童有资格接受该保险计划的福利。
该保险计划官员可能联系您，请您将子女登记到该保险计划。
填写免费和降低价格的学校供餐申请表不会将您的子女自动登记到健康保险中。
如果您不想要我们与Medicaid或SCHIP共享您的信息，请填写以下表格并寄到下列地址（寄出以下表格并不会改变您的子女是否得到免费或降低价格的供餐的资格）。
❑不！
我不想要你们把我在免费和降低价格的学校供餐申请表填写的信息与Medicaid或州营儿童健康保险计划共享。
如果您勾选“不”，请填写以下表格，以确保您对下列孩童提供的信息不会被共享：
孩童姓名：
___________________________________________学校：
家长/监护人签名：
_______________________________________________________日期：
正楷姓名：
地址：
关于更多信息，您可以致电[name]（电话号码为[phone]）或者寄电子邮件到[e-mailaddress]。
请将此表格在[date]之前寄到[address]。
与其它计划共享信息
为了节省您的时间和劳力，我们可能与您的子女可能有资格参与的其他计划共享您在免费和降低价格的学校供餐申请表提供的信息。
对于下列计划，我们必须得到您的准许才能共享信息。
寄出以下表格并不会改变您的子女是否得到免费或降低价格的供餐的资格。
❑是！
我确实想要学校官员与[nameofprogramspecifictoyourschool]共享我在免费和降低价格的学校供餐申请表填写的信息。
如果您勾选一个或全部“是”方块，请填写以下表格，以确保您对下列孩童提供的信息被共享。
您的信息将只与您勾选的计划共享。
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