外科护理学第 1 章 第 15 章Word下载.docx
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4）补钾原则
不宜过浓、不宜过多、不宜过快（60滴/分）、见尿补钾、禁止推注。
尽量口服钾：
常选10%氯化钾溶液或枸橼酸钾为佳，对不能口服者可经静脉滴注；
见尿补钾：
一般以尿量必须在40ml/h时方可补钾；
控制补液中钾浓度：
补液中钾浓度不宜超过40mmol/L；
禁止静脉直接推注氯化钾，以免血钾突然升高，导致心脏骤停；
速度勿快：
溶液应缓慢滴注，补钾速度不宜超过20mmol/h；
限制补钾总量并严密监测：
补钾量应为40-80mmol/d。
（因低钾常伴有碱中毒，而补给的氯化钾中的Cl-有助于减轻碱中毒。
同时，Cl-缺乏会影响肾的保钾能力，故输入氯化钾还可以增强肾的保钾能力。
）
8、高钾血症
最严重的表现为心搏骤停，多发生在舒张期。
血清钾＞7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现。
2）纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾
禁钾：
立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。
转钾（使钾离子暂时转入细胞内）
A、静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。
B、25%葡萄糖100~200ml，每5克糖加入1u胰岛素静脉滴注。
排钾
A、应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；
也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。
B、腹膜透析或血液透析。
对抗心律失常（即：
心脏骤停的抢救）可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射。
3）并发症的预防和急救
在加强对病人生命体征观察的同时，严密监测病人的血钾、心率、心律、心电图
一旦发生心率失常应立即通知医师，积极协助治疗；
若出现心搏骤停，立即行心脑肺复苏。
9、代谢性酸中毒（通常伴高钾血症）：
最突出的表现是呼吸深快，呼出气体有酮味。
处理原则：
常用碱剂为5%碳酸氢钠溶液
10、代谢性碱中毒（病理生理）：
代谢性碱中毒时，血浆H+浓度下降抑制呼吸中枢，使呼吸变浅变慢，CO2排除减少，PaCO2升高，HCO3-/H2CO3的比值接近20:
1。
11、呼吸性酸中毒的临床表现：
病人出现胸闷、气促、呼吸困难、发绀、头痛、躁动不安。
病人因严重酸中毒所致的高钾血症，可出现突发性心室纤颤。
第三章
1、肠内营养的优点
营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被机体利用；
可以维持肠粘膜细胞的正常结构，保护肠道屏障功能；
无严重代谢并发症。
2、肠内营养输注时保持温度在38~40℃，室温较低时用恒温加热器。
3、肠内营养输注要防止营养液污染：
配制营养液时遵守无菌操作原则；
现配现用，一次配一日量；
暂不用时置于4℃冰箱保存，24h内用完；
每日更换输注管或专用甭管。
第四章
1、休克的病理生理基础：
有效循环血容量锐减和组织灌注不足。
2、根据休克发展不同阶段的病理生理特点将微循环障碍分为：
微循环收缩期；
微循环扩张期；
微循环衰竭期
3、影响有效循环血量的因素：
充足的血容量；
有效的心排出量；
良好的周围血管张力。
任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。
4、失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型
5、临床表现
（1）休克前期：
精神紧张，烦躁不安；
脸色苍白，四肢湿冷，脉搏加快，呼吸增快血压正常或下降，脉压减小，尿量正常或减少
（2）休克期：
表情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀或花斑，四肢冰冷，脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降，表浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，代谢性酸中毒症状；
少尿
（3）休克晚期：
意识模糊或昏迷，全身皮肤粘膜明显发绀或花斑，四肢阙冷，脉搏微弱，呼吸不规则，血压测不出，无尿
6、中心静脉压（CVP）：
代表右心房或胸段腔静脉内压力，其变化可反映血容量和右心功能。
正常值为5~12㎝H2O。
CVP＜5㎝H2O提示血容量不足；
＞15㎝H2O提示心功能不全；
＞20㎝H2O提示存在充血性心力衰竭。
临床通过连续动态监测CVP准确反映右心前负荷。
7、休克的处理原则
尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS（多器官功能障碍综合症）。
一般急救：
创伤处理包扎、固定、制动、控制大出血。
补充血容量：
原则是及时、快速、足量。
一般先给晶体液，后给胶体液。
晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。
（可尽快建立两条以上的静脉通道。
休克发展到DIC阶段，应用肝素抗凝治疗。
严重休克及感染性休克病人可使用皮质类固醇治疗。
8、尿量（护理评估）：
可反映肾灌流情况，也是反映组织灌流情况最佳的定量指标。
9、护理诊断
体液不足与大量失血、失液有关。
气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。
体温异常与感染、组织灌注不良有关。
有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关。
有受伤害的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关。
第五章
1、麻醉的分类：
全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、复合麻醉、基础麻醉
2、麻醉前病人身体准备：
注意做好肠道准备，以免手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。
成人择期手术前应禁食8~12小时，禁饮4小时，以保证胃排空；
小儿术前应禁奶4~8小时，禁水2~3小时。
3、麻醉前用药的目的（术前30-60min）
1）镇静，使病人情绪安定而合作，缓和忧虑和恐惧心理。
2）抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。
3）减少麻醉药的副作用，消除一些不利的神经反射。
4）提高痛阈，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。
4、常用药
⑴安定镇静药：
常用药有地西泮（安定）、异丙嗪（非那根）。
⑵催眠药：
能预防局麻药的毒性反应，为各种麻醉前常用药物。
常用药有苯巴比妥钠（鲁米那钠）。
⑶镇痛药：
常用药有吗啡、哌替啶（度冷丁）。
吗啡对于小儿、老人应慎用；
孕妇临产前和呼吸功能障碍者禁用。
⑷抗胆碱药：
是各种麻醉前不可缺少的药物（全麻和椎管内麻醉）。
常用药有阿托品、东莨菪碱。
心动过速、甲状腺功能亢进及高热等病人慎用阿托品，可选用东莨菪碱。
5、椎管内麻醉（腰麻）术后并发症的原因
头痛：
腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜，脑脊液漏出，导致颅内压下降和颅内血管扩张刺激所致。
尿潴留：
支配膀胱的副交感神经恢复较晚、下腹部、肛门或会阴部手术后切口疼痛、手术刺激膀胱或病人不习惯床上排尿所致。
第六章
1、手术间的数量与手术科室床位比一般为1:
20~1:
25。
手术间应保持室温在22~25℃，相对湿度在40%~60%。
第七章
1、围术期：
从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。
包括术前、术中、术后三个阶段。
2、围术期护理：
在围术期为病人提供全程、整体的护理。
3、根据手术时限性分类
急症手术：
外伤性肝脾破裂和肠破裂等；
限期手术：
各种恶性肿瘤切除术；
择期手术：
一般良性肿瘤切除术。
4、术前手术病人的饮食和休息：
加强饮食指导，鼓励摄入营养丰富、易消化的食物。
消除引起不良睡眠的诱因，创造安静舒适的环境，告知放松技巧，促进病人睡眠。
病情允许者，适当增加白天活动，必要时遵医嘱予以镇静安眠药。
5、特殊准备与护理（呼吸功能障碍）
术前2周停止吸烟；
伴有阻塞性肺功能不全的病人，遵医嘱行雾化吸入治疗，改善通气功能，增加肺活量；
哮喘病人，口服地塞米松等药物，减轻支气管粘膜水肿；
痰液粘稠病人，可采用雾化吸入，利于痰咳出；
急性呼吸系统感染病人，若为择期手术应推迟至治愈后1~2周再行手术；
若为急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉；
重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善其肺功能、待感染控制后再行手术。
6、特殊准备与护理（糖尿病）：
实施大手术前应将血糖水平控制在正常或轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）,尿糖为+~++为宜。
7、手术后病人的一般护理（体位）：
根据麻醉类型及手术方式安置病人体位
1 全麻：
去枕平卧，头偏向一侧
2 蛛网膜下腔麻醉：
去枕平卧12小时
3 硬脊膜外麻醉：
平卧6小时，可不去枕
4 颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高15o-30o头高脚低斜坡卧位（而不是头抬高！
5 颈、胸部手术后采用高半坐卧位
6 腹部手术后采用低半坐卧位
7 脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位
8 腹腔内有污染者，术后尽早改为半坐卧位或头高脚低位
9 休克病人应采用仰卧中凹卧位。
10 肥胖病人可取侧卧位，以利呼吸和引流。
8、术后切口愈合等级
1 甲级愈合：
愈合良好，无不良反应
2 乙级愈合：
愈合处有炎症反应，但未化脓
3 丙级愈合：
切口化脓，需做切开引流
9、术后不适（发热）：
是术后病人最常见的症状。
由于手术创伤的反应，术后病人的体温可略升高，变化幅度在0.1~1℃，一般不超过38℃，称之为外科手术热或吸收热，术后1~2日逐渐恢复正常。
是机体的应激反应。
10、术后并发症的处理
（1）肺不张：
翻身、拍背及体位排痰、深呼吸、自行咳嗽排痰、超声雾化、抗生素治疗
（2）深静脉血栓形成：
抬高患肢、制动；
忌经患肢静脉输液；
严禁局部按摩，以防血栓脱落；
给予尿激酶、右旋糖酐、肝素、华法林治疗
（3）切口裂开及内脏脱出：
部分裂开用蝶形胶布固定切口，并用腹带加压包扎；
完全裂开立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出的脏器，后手术治疗，禁忌立即回纳腹腔内容物
（4）伤口敷料渗血：
打开敷料检查切口以明确出血情况和原因，按渗血程度进行处理：
1）少量出血时，一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血；
2）出血量大时，应加快输液，同时可输血或血浆，扩充血容量，并做好再次手术止血的术前准备。
第八章
1、外科感染：
需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查、留置导管等并发症的感染
2、外科感染的特点：
①多数为几种细菌引起的混合性感染；
②多有显著的局部症状和体征；
③感染常较局限，发展后可导致化脓、坏死等。
3、安病菌种类和病变性质分类：
非特异性感染（外科感染大多数属于此类）：
化脓性感染或一般性感染。
特异性感染：
一种病菌引起的特定性感染。
4、疖：
面部上唇周围和鼻部“危险三角区”的疖若被挤压或处理不当，可引起化脓性海绵状静脉窦炎，可危及生命。
护理诊断：
知识缺乏：
缺乏预防感染的知识
潜在并发症：
颅内化脓性海绵状静脉窦炎
健康教育：
注意个人卫生，保持皮肤清洁；
暑天或炎热环境中，要勤洗澡，及时更换衣物。
5、痈：
唇痈易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎
6、急性蜂窝织炎：
常见致病菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。
颌下急性蜂窝织炎：
可并发喉头水肿和气管受压，引起呼吸困难，甚至窒息。
潜在并发症：
窒息。
7、网状淋巴管炎（丹毒）：
皮肤出现鲜红色片状红疹。
丹毒可复发，下肢丹毒反复发作可引起淋巴水肿，甚至发展成“象皮肿”。
8、脓毒症：
因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志均可有明显改变。
细菌侵入血液循环，血培养检出病原菌者，称为菌血症。
9、破伤风：
由破伤风梭菌（革兰阳性厌氧性芽胞梭菌）经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌肉痉挛的特异性感染。
1）破伤风梭菌的主要致病因素为外毒素（痉挛毒素和溶血毒素）
2）处理原则
1 消除毒素来源（早起彻底清创）：
敞开伤口充分引流，并用3%过氧化氢溶液冲洗。
2 中和游离毒素：
早期使用破伤风抗毒素（TAT），常规用量为2万~5万U，肌肉注射或加入5%葡萄糖溶液500~1000ml缓慢静脉滴主。
（只能中和游离毒素，不能中和结合毒素）
3 控制和解除肌肉痉挛（治疗的重要环节）：
10%水合氯醛20~40ml，口服或灌肠；
苯巴比妥钠0.1~0.2克，肌肉注射；
地西泮10㎎肌肉注射或静脉注射，2~3次/日。
病情较重者，可用冬眠1号合剂（氯丙嗪、异丙嗪各50㎎，哌替啶100㎎加入5%葡萄糖250ml配成）
4 防治并发症（降低破伤风病死率的重要措施）：
A、肺部并发症：
对于抽搐频繁，药物不易控制的严重病人，行气管切开，必要时辅助呼吸
B、水电解质紊乱：
及时补充水电解质
C、营养不良：
加强营养支持，必要时输注血浆、人血清蛋白或新鲜全血。
3）一般护理
1 安置修养环境：
将病人安置于单人隔离病室，温湿度适宜，保持安静，遮光。
2 用药护理：
遵医嘱及时、准确使用TAT、破伤风人体免疫球蛋白、镇静解痉药等。
3 隔离消毒：
破伤风梭菌具有传染性，应严格执行接触隔离制度。
第九章
1、烧伤（中国新九分法）
部位
占成人体表面积（%）
占儿童体表面积（%）
头颈
头部
3
9×
1
9+（12-年龄）
面部
颈部
双上肢
双手
5
2
双前臂
6
双上臂
7
躯干
躯干前
13
躯干后
会阴
双下肢
双臀
5+1
46-（12-年龄）
双大腿
21
双小腿
双足
2、烧伤严重程度的判断（通常情况下，烧伤总面积的计算不包括
度烧伤）
轻度烧伤：
度烧伤总面积在9%以下。
中度烧伤：
度烧伤面积在10%~29%内，或
度烧伤面积不足10%。
重度烧伤：
烧伤总面积30%~49%,或
度烧伤面积10%~19%。
特重烧伤：
烧伤总面积在50%以上，或
度烧伤面积在20%以上。
3、烧伤局部临床特点（烧伤深度：
3度4分法）
4、补液计算
伤后第一个24h补液：
每1%烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）每公斤体重应补充胶体液和电解质液共1.5.ml，另加每日生理需水量2000ml。
补液的种类：
胶体液和电解质液的比例为1:
2。
补液速度：
先快后慢，补液总量的一半应在上后8小时内输入，另一半在剩下的16小时完成。
例如：
某病人，体重60kg；
浅Ⅱ度烧伤，面积为50%，伤后第一个24h补液总量为50×
60×
1.5+2000=6500（ml），其中胶体液为50×
0.5=1500ml，电解质液为50×
1=3000ml，水分为2000ml，补液总量的一半3250ml在伤后8h内输入。
补液的顺序：
先快后慢、先晶后胶、先盐后糖
第一个24补液量=体重（㎏）×
烧伤面积×
1.5ml（儿童1.8ml，婴儿为2ml）+2000ml（儿童60~80ml/㎏，婴儿100ml/㎏）
5、烧伤病人创面的处理
1 初期清创
2 包扎疗法：
适用于面积小或四肢的浅
度烧伤
3 暴露疗法：
适用于头面、会阴部烧伤及大面积烧伤或创面严重感染者
4 手术疗法
6、最危险的护理诊断
有窒息的危险与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关
7、暴露疗法的护理：
安排在隔离病室，保持病室清洁，室内温度维持在30~32℃，相对湿度40%左右，使创面暴露在温暖、干燥、清洁的空气中。
（无菌技术）
第十一章
1、良性肿瘤、恶性肿瘤、交界性肿瘤
2、良性肿瘤与恶性肿瘤的比较
良性
恶性
生长方式
往往膨胀性或外生性生长
多为侵袭性生长
生长速度
通常缓慢生长
生长较快，常无止境
边界与包膜
边界清晰，常有包膜
边界不清，常无包膜
质地与色泽
质地与色泽接近正常组织
通常与正常组织差别较大
侵袭性
一般不侵袭，少数局部侵袭
一般有侵袭与蔓延现象
转移性
不转移
一般多有转移
复发
完整切除，一般不复发
治疗不及时，常易复发
3、恶性肿瘤按发生发展可分为癌前期、原位癌、浸润癌。
①癌前期：
表现为上皮增生明显，伴有不典型增生；
②原位癌：
通常指癌变细胞限于上皮层、未突破基层的早期癌；
③浸润癌：
指原位癌突破基膜向周围组织浸润、发展，破坏周围组织正常结构。
4、恶性肿瘤转移方式：
直接蔓延、淋巴道转移、血道转移、种植性转移。
5、恶性肿瘤的临床分期（TNM分期）：
T是原发肿瘤，N是淋巴结，M是远处转移。
根据肿块大小、浸润深度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。
1代表小，4代表大，0代表无，有远处转移为M1，无为M0
6、肿块常是体表或潜在肿瘤的首要症状。
7、病理学检查：
包括细胞学和组织学两部分，是目前确定肿瘤直接而可靠的依据。
8、病理组织学检查：
一般需行手术切除活检或术中快速冷冻切片送检。
（病理组织学检查理论上有可能使恶性肿瘤扩散，因此应在术前短期内或术中施行）
9、恶性肿瘤的预防
一级预防（病因预防）：
消除或减少致癌因素
二级预防：
早期发现、早期诊断、早期治疗，以提高生存率
三级预防：
治疗后的康复，包括提高生存质量、减轻痛苦、延长生命。
10、肿瘤病人的心理分期
1 震惊否认期：
怀疑诊断，辗转求医；
2 愤怒期：
迁怒他人，无理取闹；
3 磋商期：
讨价还价，寻医求方；
4 抑郁期：
悲伤抑郁，自杀倾向；
5 接受期：
接受现实，心境平和。
11、肿瘤病人术后镇痛护理（WHO三级阶梯镇痛方案）
一级镇痛法：
疼痛较轻者，非阿片类解热镇痛消炎药（阿司匹林）
二级镇痛法：
适用于中度持续性疼痛，弱阿片类药物（可待因）
三级镇痛法：
疼痛进一步加剧，强阿片类药（吗啡、哌替啶）
第十三章
1、脑脊液是无色透明的液体，由各脑室的脉络丛产生。
2、颅内压（ICP）：
颅腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁所产生的压力。
正常成人的颅腔容积约为1400~1500ml。
正常成人颅内压为70~200mmH2O（0.7~2.0kPa）,儿童为50~100mmH2O（0.5~1.0kPa）
3、颅内压的调节主要靠脑脊液量的增减来调节。
4、颅内压增高：
由颅脑疾病导致颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小，超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于200mmH2O（2.0kPa），出现头痛、呕吐、视乳头水肿3个主要表现的综合征。
1）库欣（Cushing）反应：
即全身血管加压反应。
当颅内压增高至35mmHg以上，脑灌注压在40mmHg以下时，脑处于严重缺血缺氧状态。
出现心率减慢、心搏出量增加、呼吸深慢的三联反应。
2）临床表现：
头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的“三主征”。
1 头痛：
是最常见的症状，以胀痛和撕裂痛多见
2 呕吐：
多呈喷射状
3 视乳头水肿：
是颅内压增高的客观体征之一
3）非手术治疗
1 限制液体摄入量：
1500~2000ml/日
2 降低颅内压：
使用高渗脱水剂（20%甘露醇）和利尿性脱水剂
3 激素治疗：
用肾上腺皮质激素稳定血脑屏障，预防缓解脑水肿
4 冬眠低温疗法：
降低脑的新陈代谢
5 辅助过度换气
6 预防控制感染
7 镇痛处理：
遵医嘱用镇痛药，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸
4）手术治疗：
是最根本最有效地治疗方法。
5）常见护理诊断
1 有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高有关
2 有体液不足的危险与剧烈呕吐及应用脱水剂有关
3 潜在并发症：
脑疝
6）一般护理
1 体位：
床头抬高15~30°
，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿
2 给氧：
降低PaCO2
3 饮食与补液：
不能进食者，成人每日补液量应控制在1500~2000ml，其中等渗盐水不超过500ml。
保持每日尿量不少于600ml。
控制输液速度，防止短时间内输入大量液体加重脑水肿。
4 维持正常体温和预防感染。
7）药物治疗的护理（脱水治疗）：
最常用的高渗脱水剂是20%甘露醇，成人每次250ml，15~30分钟内输完，每日2~4次，滴注后10~20分钟颅内压开始下降，约维持4~6小时，可重复使用。
脱水治疗期间记录24小时出入液量。
8）降温方法：
遵医嘱给与冬眠药物，如冬眠
号合剂或冬眠
号合剂。
物理降温：
放置冰袋。
降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降至肛温32~34℃、腋温31~33℃较为理想。
（注意：
体温过低易诱发心律失常、低血压、凝血障碍等并发症）
第十四章
头皮血肿的护理措施
1 减轻疼痛：
早起冷敷以减少出血和疼痛，24~48小时后改用热敷，以促进血肿吸收。
2 预防并发症：
血肿加压包扎，嘱病人勿用力揉搓，以免增加出血。
第十六章
1、在甲状腺两页的背面、两层被摸的间隙内，一般附有4个甲状旁腺。
2、损伤的典型表现
（1）喉返神经损伤：
一侧损伤：
声音嘶哑；
双侧损伤：
失音、呼吸困难，甚至窒息
（2）喉上神经损伤：
损伤外支（运动支）：
音调降低；
损伤内支（感觉支）：
误咽、呛咳
3、甲状腺功能亢进
1 原发性甲亢：
最常见，腺体多成弥漫性肿大，两侧对称，常伴眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”
2 原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。
3 临床表现：
甲状腺激素分泌增多和交感神经兴奋，病人可出现高代谢综合征和各系统功能受累。
表现为：
性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿；
食欲亢进却体重减轻、肠蠕动亢进和腹泻，月经失调和阳痿；
心悸、脉快有力、脉压增大。
4 眼征：
典型者双侧眼球突出、眼裂增宽
5 基础代谢率%=（脉率+脉压）-111.正常值为+-10%，+20%~+30%为轻度甲亢，+30%~+60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。
需在清晨、空腹、静卧时测定。
6 处理原则：
甲状腺大部切除术是目前对中度以上甲亢最常用而有效的方法。
4、术前护理（降低基础代谢率
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