临床护理实践指南di七章文档格式.docx

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在引流护理的进程中要注意保证引流的通畅，妥帖固定，详细记录引流的颜色、性质和量的转变，以利于对患者病情的判定。

（一）评估和观看要点。

1.评估患者的病情，意识状态及合作程度。

2.评估口腔黏膜、鼻腔及插管周围皮肤情形;

了解有无食道静脉曲张。

3.评估胃管的位置、固定情形及负压吸引装置工作情形。

4.观看引流液的颜色、性质和量。

5.评估腹部体征及胃肠功能恢复情形。

（二）操作要点。

1.协助患者取舒适卧位，清洁鼻腔，测量插管长度（从鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离）。

2.润滑胃管前端，沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入14～15cm）时，嘱患者做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。

3.证明胃管在胃内后，固定，并做好标记。

4.正确连接负压吸引装置，负压吸力不可过强，以避免堵塞管口和损伤胃黏膜。

5.维持胃管通畅，按时回抽胃液或向胃管内注入10～20ml生理盐水冲管。

6.固定管路，避免牵拉，并保证管路通畅。

7.记录24h引流量。

8.口服给药时，先将药片碾碎溶解后注入，并用温水冲洗胃管，夹管30min。

9.给予口腔护理。

10.必要时雾化吸入，维持呼吸道的湿润及通畅。

11.按时改换引流装置。

12.拔管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管结尾，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出。

（三）指导要点。

1.告知患者胃肠减压的目的和配合方式。

2.告知患者及家眷避免胃管脱出的方法。

（四）注意事项。

1.给昏迷患者插胃管时，应先撤去枕头，头向后仰，当胃管插入15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部。

2.插管时患者显现恶心，应休息片刻，嘱患者深呼吸再插入，显现呛咳、呼吸困难、发绀等情形，当即拔出，休息后从头插入。

3.食管和胃部手术后，冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，通知医生，采取相应方法。

4.长期胃肠减压者，每一个月改换胃管1次，从另一侧鼻孔插入。

1.评估患者的病情及腹部体征。

2.观看引流是不是通畅、引流液的颜色、性质和量。

3.观看伤口敷料处有无渗出液。

1.引流管用胶布“S”形固定，避免滑脱，标识清楚。

2.引流袋位置必需低于切口平面。

3.按时挤捏引流管，维持引流通畅，避免引流管打折、扭曲、受压。

4.观看引流液颜色、性质，发觉引流量突然减少或增多、颜色性状改变，患者显现腹胀、发烧、生命体征改变等异样情形应当即报告医生。

5.准确记录24h引流量。

6.按时改换引流袋。

1.告知患者改换体位或下床活动时爱惜引流管的方法。

2.告知患者显现不适及时通知医护人员。

1.拔管后注意观看伤口渗出情形，渗出液较多应及时通知医生处置。

2.观看有无感染、出血、慢性窦道等并发症。

1.评估患者的病情、生命体征及腹部体征，如有无发烧、腹痛、黄疸等。

2.评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情形及大便颜色;

“T”管周围皮肤有无胆汁侵蚀。

3.观看引流液的颜色、性质和量。

1.引流管用胶布“S”形固定，标识清楚。

3.维持引流通畅，幸免打折成角、扭曲、受压。

4.“T”管周围皮肤有胆汁渗漏时，可用氧化锌软膏爱惜。

5.观看胆汁颜色、性质，并准确记录24h引流量。

1.告知患者改换体位或下床活动时爱惜“T”管的方法。

3.如患者需带“T”管回家，指导其管路护理及自我监测方式。

4.指导患者进清淡饮食。

1.观看生命体征及腹部体征的转变，及早发觉胆瘘、胆汁性腹膜炎等并发症。

2.“T”管引流时刻一样为12～14天，拔管之前遵医嘱夹闭“T”管1～2天，夹管期间和拔管后观看有无发烧、腹痛、黄疸等情形。

1.评估生命体征、腹部体征及病情转变，包括黄疸情形，如皮肤、巩膜颜色及大、小便颜色，肝功能恢复情形等。

2.观看引流液的颜色、性质、量。

3.观看PTCD引流管周围皮肤及伤口敷料情形。

1.妥帖固定引流管，避免脱出；

对躁动不安的患者，应有专人守护或适当约束。

2.引流袋位置应低于切口平面。

3.维持引流通畅，幸免打折成角、扭曲。

4.准确记录24h引流量。

5.按时改换引流袋。

1.告知患者改换体位时避免引流管脱出或受压的方法。

2.告知患者显现腹痛、腹胀情形时，及时通知医护人员。

3.如患者需带PTCD引流管回家，指导其管路护理及自我监测方式。

4.依照患者病情，给予饮食指导。

术后注意观看有无血性胆汁流出，术后1～2天胆汁呈混浊墨绿色，以后慢慢呈清黄色或黄绿色。

假设胆汁引流量突然减少，应检查引流管是不是脱出，通知医生处置。

2.重度阻塞性黄疸的患者不能开腹手术或择期手术时行PTCD术，将胆汁引出体外，减轻黄疸，改善肝脏功能；

胆管恶性肿瘤行PTCD术后需长期保留引流管，指导患者及家眷进行PTCD引流的自我治理。

1.评估患者病情转变，生命体征。

2.观看引流是不是通畅、引流液颜色、性质、量。

3.观看伤口敷料有无渗出液。

1.妥帖固定引流管，避免脱出。

2.遵医嘱调剂压力，维持有效负压。

告知患者改换体位时避免引流管意外脱出或打折、受压的方法。

拔管后注意观看局部伤口敷料，发觉渗出，及时通知医生处置。

1.评估患者生命体征及病情转变。

2.观看引流液颜色、性质、量。

3.观看长管内水柱波动，正常为4～6cm，咳嗽时有无气泡溢出。

4.观看伤口敷料有无渗出液、有无皮下气肿。

1.连接引流装置，利用前检查引流装置的密闭性能，维持连接处紧密，避免滑脱。

2.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶长管没入无菌生理盐水中3～4cm，并维持直立。

3.按时挤压引流管，引流液多或有血块那么按需正确挤压，捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，再缓慢松开捏紧的引流管，避免引流瓶中液体倒吸；

如接有负压装置，吸引压力适宜，过大的负压引发胸腔内出血及患者疼痛。

4.依照病情尽可能采取半卧位。

5.引流装置应维持密闭和无菌，维持胸壁引流口处的敷料清洁干燥，敷料渗出液较多应及时通知医生改换。

6.依照病情需要按时准确记录引流量。

7.引流瓶内无菌生理盐水天天改换，引流瓶每周改换，床旁备血管钳，改换时必需夹闭引流管，避免空气进入胸膜腔引发气胸。

1.告知患者胸腔引流的目的及配合方式。

2.鼓舞患者咳嗽，深呼吸及变换体位，并告知正确咳嗽、深呼吸、变换体位的方式。

1.出血量多于100ml／h，呈鲜红色，有血凝块，同时伴有脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。

2.水封瓶打破或接头滑脱时，要当即夹闭或反折近胸端胸引管。

3.引流管自胸壁伤口脱出，当即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口），并当即通知医生处置。

4.患者下床活动时，引流瓶的位置应低于膝盖且维持平稳，保证长管没入液面下；

外出检查前须将引流管夹闭，漏气明显的患者不可夹闭胸引管。

5.拔管后注意观看患者有无胸闷、憋气，皮下气肿，伤口渗液及出血等病症，有异样及时通知医生。

1.评估患者意识状态、生命体征及病情转变。

3.观看长玻璃管内水柱波动，正常为4～6cm。

1.连接吸引装置，利用前检查吸引装置的密闭性能，维持连接处紧密，避免滑脱。

2.维持引流管通畅，避免堵管，幸免受压、扭曲或打折。

3.引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm。

4.维持管道密闭无菌，避免逆行感染。

5.患者清醒后可举高床头15°

循环稳固后取半卧位。

6.记录单位时刻内引流量及24h积存引流量。

7.引流装置按时改换，维持胸壁引流口处的敷料清洁干燥，有外渗及时通知医生改换。

8.床旁备血管钳。

1.告知患者心包、纵膈引流的目的、配合方式。

2.告知患者改换体位时避免引流管意外脱出或打折、受压等方法。

1.术后当日每30～60min挤压引流管1次，假设引流液多或有血块那么按需正确挤压，避免堵塞；

如接有负压装置，吸引压力一样～。

2.手术当日2～3h引流管内显现大量鲜红色的血性液体，如成人＞300ml／h，小儿＞4ml×

体重（kg）／h，且无减少趋势，及时通知医生。

3.引流量偏多,以后突然减少或引流不顺畅,患者血压下降、心率增快、呼吸困难、紫绀、面色惨白、出汗等病症，考虑心包填塞的可能，应及时通知医生。

4.发觉引流出大量血性液或引流管被较多的血块堵塞，应当即通知医生。

5.患者下床活动时，须将引流管夹闭，以防导管脱落、漏气或液体返流。

6.拔管后观看患者有无胸闷、憋气、心悸，伤口渗液及出血，有异样及时通知医生。

1.评估患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等情形。

2.观看引流管内液面有无波动，引流液的颜色、性状、量。

3.观看伤口敷料有无渗出。

1.维持引流管通畅，标识清楚，避免引流装置受压、打折、扭曲。

2.脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道10～15cm;

硬膜外、硬膜下引流管依照颅内压情形置于床面或遵医嘱调整。

3.留置脑室引流管期间，维持患者平卧位，如要摇高床头，需遵医嘱对应调整引流管高度。

4.适当限制患者头部活动范围，患者躁动时，可酌情予以约束。

5.记录24h引流量。

6.按时改换引流装置。

1.告知患者及家眷置脑室、硬膜外、硬膜下引流管的意义。

2.告知患者及家眷留置脑室、硬膜外、硬膜下引流管期间平安防范方法，如：

不能随意移动引流袋位置，维持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口等。

1.脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管24～48h，观看患者有无头痛、呕吐等颅内高压病症。

2.引流初期（1～2h）专门注意引流速度，切忌引流过快、过量。

3.观看脑室引流管波动情形，注意检查管路是不是堵塞。

4.翻身时，幸免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压；

搬运患者时将引流管夹闭、妥帖固定。

5.硬膜外、硬膜下引流管放置高度应遵医嘱。

6.硬膜外、硬膜下引流液量及颜色突然改变时，及时通知医生给予处置。