职业健康监护档案Word格式.docx

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岗位工种：

___________________

接触职业危害名称：

___________

一、基本情况

姓名

性别

民族

出生年月

籍贯

婚姻

文化程度

嗜好

二、职业史及职业病危害因素接触史

起止时间

工作单位

车间

工种

职业病危害因素

防护设施

三、既往史

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

四、作业场所职业病危害因素监测与评价情况：

监测时间

危害因素

检测结果

评价情况

处理结果

监测单位

五、职业健康检查结果及处理情况：

体检时间

从事工种

体检结果

处理情况

体检单位

六、职业病诊疗情况

诊断时间

诊断结论

诊断单位

治疗情况

七、备注

职业健康监护档案表

姓名

单位

电话

建档日期

劳动者基本情况表

单位姓名性别民族

出生日期家庭地址

工种学历技术职称

职业健康检查表编号所在作业场所名称

职业史

既往史

职业病危害接触史

职业健康检查情况表

上岗前检查情况

检查日期

结论

检查机构

在岗期间检查情况

复查项目

复查结论

复查机构

离岗时检查情况

教育培训情况表

培训日期

培训内容

培训机构

作业场所职业病危害因素检测情况表

作业场所

名称

检测日期

检测结论

检测机构

复测

日期

复测结论

机构

职业病诊疗情况表

诊断情况

诊断日期

职业病种类

诊断机构

治疗情况

治疗日期

病情

处方

治疗机构

主治医师

员工个人健康档案

任职时间

岗位

员工号

部门

查体单位

检查项目

检查结果

采取措施

备注

单位：

年月日