专家共识腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识版Word格式.docx
《专家共识腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识版Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《专家共识腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识版Word格式.docx（14页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
癌症晚期或终末期表现，通行的做法是保
守治疗，即使是外科干预，也仅是姑息性
减瘤手术治疗。
近几年来，国际肿瘤学界
对这一问题的认识已经发生了转变，PC
已不再被一概认为是癌广泛转移的表现，
而是一种区域性癌转移。
对于经过细胞减
灭术（cytoreductivesurgery，CRS可以达）
到残余癌瘤直径[16,17]。
二、HIPEC的概
念HIPEC是指将含化疗药物的灌注液精准
恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时
间，预防和治疗腹膜的种植转移。
随着现
代生物技术的发展和大量的HIPEC临床应
用带来的技术要求，HIPEC如要实现安全
和有效的最大化，其在理论上和技术上都
要求达到精准化和规范化。
这其中包含了
精准控温、精准定位和精准清除三大新理
念：
（1）精准控温：
测温精度≤±
0℃，控.1
温精度≤±
0℃，流速控制精度.5≤±
5；
%
（2）
精准定位：
'
X'
腹腔内交叉放置灌注管
至膈下和盆底，使热灌注液体充盈整个腹
腔，不留治疗盲区，发挥HIPEC的最佳效
果；
（3）精准清除：
容量清除游离癌细胞、
亚临床病灶和微小癌结节[10,18]。
三、
作用机制腹膜总厚度约90μm，包括单层
的间皮细胞，基底膜及5层纤维结缔组织。
结缔组织层包括间质细胞和胶原蛋白，透
明质酸和蛋白聚糖组成的矩阵。
细胞成分
包括成纤维细胞，周细胞，实质细胞和毛
细血管。
热疗具有通过抑制DNA复制、
转录和修复必不可少的核基质介导的功能，
具有选择性杀伤肿瘤细胞的作用，它还可
加强化疗药物的细胞毒作用，并提高药物
在组织间的渗透。
研究表明，正常组织细
胞在高温条件下能持续耐受47℃达1h，
而恶性肿瘤细胞仅能持续耐受43℃1h,
47℃和43℃持续1h被称为正常组织细胞
和恶性肿瘤细胞不可逆损害的临界温度
[11]。
热疗具有通过抑制DNA复制、转
录和修复必不可少的核基质介导的功能，
具有选择性杀伤肿瘤细胞的作用。
高温状
态下，癌细胞膜流动性增强，细胞膜及肿
瘤血管通透性增高，有利于化疗药物的渗
透和吸收。
研究表明，热动力学效应能加
快化疗药与癌细胞的结合，使药物活性大
大增强，从而提高癌细胞对某些抗癌药的
反应率；
化疗药物在加温条件下，抗癌作
用明显增强，热疗和化疗联合应用具有显
著的协同作用[19,20,21,22,23]。
高温可消
除某些癌基因对细胞摄取和排泄化疗药物
的调控能力，导致热化疗后癌细胞内化疗
药物排
泄减少，蓄积浓度增加，同时抑制肿瘤细
胞对化疗药物损伤的修复，改变肿瘤组织
周边的血液循环，使化疗药物易于进入肿
瘤组织。
由于剂量限制性毒性和腹膜血
浆屏障的存在，那些残存的FCC便被相对
乏血供的腹腔粘连隔离，药物肿瘤组织内
不能达到有效的控制癌细胞生长的浓度，
这种现象至少部分解释了单纯的全身治疗
对局部晚期胃癌疗效甚微的原因。
而腹腔
直接给药，细胞毒性药物可以增加与FCC
接触的概率，最大限度地杀伤肿瘤细胞，
减少全身静脉化疗引起的毒性反应。
药物
一方面可以从腹膜弥散或吸收，穿过腹膜
淋巴孔而进入体循环；
另一方面，也会通
过覆盖肝、脾、胃、小肠和结直肠及肠系
膜腹膜脏层而被吸收进入门静脉，提高对
潜在的肝脏微转移灶的治疗效果。
由于腹
膜-血液屏障，腹腔内给药的化疗药物浓
度水平要比血浆水平高20~1000倍[24]。
HIPEC对预防和治疗体腔恶性肿瘤的胸、
腹膜种植转移具有较好的临床疗效
[25,26,27,28]。
HIPEC主要是运用癌细胞
和正常组织对温度耐受的特殊性差异，通
过腹腔热灌注治疗系统将化疗药物与灌注
液加热到一定的温度，然后持续循环、恒
温灌注到患者腹腔中，进而清除腹腔内游
离癌细胞和微小的转移病灶。
其主要机制
为：
（1）HIPEC热效应的多重作用，在组织
水平能抑制癌组织内血管再生，使肿瘤细
胞变性、坏死；
在细胞水平破坏细胞的自
稳机制，激活溶酶体、破坏胞
质和胞核并诱导细胞凋亡；
在分子水平使
癌细胞膜蛋白变性，干扰蛋白质、DNA
和RNA合成[29]。
（2）热疗与化疗药物可发
挥协同抗肿瘤作用，该协同作用在43℃
时即明显增强，热效应可增强抗癌药物的
渗透性，使药物的渗透深度从1~2mm加
深至5mm[30]。
（3）通过持续的循环灌注，
可对腹腔内游离癌细胞和腹膜微小转移病
灶起到机械性冲刷作用，从而清除腹腔内
残留的癌细胞和微小转移灶。
四、HIPEC
的治疗模式HIPEC的治疗模式主要为'
HIPEC+'
，即HIPEC联合其他方法。
（1）HIPEC＋肿瘤根治术（cancerradicalresection，CRR；
）
（2）HIPEC+CRSC,RS即在保证手术安全的前提下，尽可能清除所有
肉眼可见的肿瘤病灶，从而达到最大限度
地降低肿瘤负荷的目的[31]；
（3）
CRR+HIPE＋C化疗（chemotherapy）即CHC治疗模式：
在CRR基础上，HIPEC能清除
肉眼发现不了的癌细胞和微小癌结节，手
术后结合常规化疗，可提高治愈率；
（4）HIPEC+CRS+chemotherapy即HCC治疗模式：
HIPEC结合CRS能够使细胞减灭满
意度（completenessofcytoreduction，CC）
达到CC-0和CC-1标准的部分腹膜癌患者
达到临床治愈，提高细胞减灭满意度达到
CC-0、CC-1和CC-2标准的腹膜癌患者的
生存期和生活质量，手术后结合常规化疗。
五、药物选择HIPEC的药物选择除了与原
发疾病种类有关外，还兼顾药物本身的特
性，如药物对腹腔肿瘤的穿透力较
强、腹膜吸收率较低、43℃热疗有协同作
用且腹膜刺激性小等。
使用过化疗药物的
患者也可以根据以往对化疗药物的敏感性
进行选择。
目前应用较多的药物有奥沙利
铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素、吡柔比星、
紫杉醇和吉西他滨。
实施HIPEC时，既
可选择单一给药，也可联合序贯给药。
化
疗药物的剂量目前暂未有统一的标准，原
则上以静脉用量为标准。
如联合静脉应用，
则剂量酌减。
使用铂类化疗药物时，按照
药物说明书进行水化。
使用紫杉醇药物时，
按照说明书进行抗过敏等治疗，对腹膜、
胸膜通透性不高的药物，可适当提高剂量，
增加局部药物的浓度，提高肿瘤细胞减灭
效果。
HIPEC具体药物的选择：
（1）胃癌：
紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、顺铂和表柔
比星；
（2）结直肠癌：
奥沙利铂、顺铂和
丝裂霉素；
（3）妇科肿瘤：
紫杉醇、泰素
帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂和表柔比星；
（4）腹膜假性黏液瘤：
奥沙利铂、卡铂、
顺铂、丝裂霉素和表柔比星；
（5）肝胆胰
腺癌：
紫杉醇、泰素蒂、奥沙利铂、卡铂、
顺铂、丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨。
灌注液主要以生理盐水为主，HIPEC的容
量为3000～5000ml。
常用灌注流量为
300~600ml/min，灌注时间1h。
需要注
意的是，奥沙利铂和国产的卡铂与生理盐
水稀释溶解在一起会引起药效不稳定，这
两种药物的灌注溶液需用5％葡萄糖液，
术中可引起血糖升高，需作相应的处理，
对于合并糖尿病的患者尤其注意。
六、适应证和禁忌证1．适应证：
HIPEC
治疗PC：
（1）胃癌、结直肠癌、胆管癌、
胰腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌；
（2）腹膜
假性黏液瘤；
（3）腹膜恶性间皮瘤；
（4）癌
性腹水；
（5）其他恶性肿瘤腹膜种植转移
的研究性治疗。
HIPEC预防PC：
（1）进展
期胃癌、结直肠癌、卵巢癌根治手术后预
防腹膜种植转移；
（2）进展期胆管癌、胰
腺癌根治手术后的研究性治疗。
2．禁忌
证：
（1）各种原因所致腹腔内广泛粘连；
（2）
吻合口存在水肿、缺血、张力等愈合不良
因素者；
（3）肠梗阻患者；
（4）有明显肝肾
（6）
（5）严重心血管系统病变；
患者的生命征不稳定；
（7）恶病质患者。
七、HIPEC术前评估1．肿瘤体积的评估：
术中根据日本胃癌研究规约和Sugarbaker
的腹膜转移癌指数（peritoneal
carcinomatosisindex，PCI）系统量化肿瘤
体积[32]。
PCI将腹部分成13个区，再结
合每个区内病灶的大小（lesionsize，LS）相
加计分，测定所有侵犯腹膜的癌肿。
见图
1。
0-8区除腹膜外尚包括该区内相应解
剖结构上的癌结节。
LS计分需在分离所
有粘连、显露全部脏层与壁层的腹膜表面
后加以计算和测定。
LS评分为0~3分，
以肉眼可见最大结节直径作为代表性评分
对象。
LS-0表示未发现种植病灶，LS-1表
示种植灶直径≤0.5cm,LS-2表示种植灶直
径0.5~5.0cm，LS-3表示种植灶直径>
5.0
cm或融合。
原发肿瘤处或局部复发处因
肯定能被切除而无需计算在内。
若肿瘤结
节融合成片或与脏器
融合在一起，则直接计分为LS-3，即使薄
片的融合也是如此。
各区的LS分值累计
所得即为PCI计分，范围0~39分。
注：
0：
中央（腹正中切口—全部大网膜—横结
肠）；
1：
右上腹（右肝叶上方表面—右膈表
面—肝右后间隙）；
2：
上腹中部（上腹脂肪
垫—左肝叶—小网膜—镰状韧带）；
3：
左
上腹（左膈表面—脾—胰尾—胃的前、后
面）；
4：
左侧腹（降结肠—左结肠旁沟）5：
左下腹（直至乙结肠处的盆腔外侧壁—乙
状结肠）；
6：
盆腔（女性包含卵巢、输卵
管、子宫—膀胱—Douglas凹—直肠）；
7：
右下腹（盆腔右侧壁—盲肠—阑尾）；
8：
右
侧腹（右结肠旁沟—升结肠）；
9～12：
全部
小肠（上段空肠为9，下段空肠为10，上
段回肠为11，下段回肠为12）2．细胞减
灭术（CRS及其减瘤程度判断：
对于）PC患
者，在行HIPEC前尽可能实施CRS，最大
程度清除肉眼可见肿瘤，为HIPEC提供良
好的条件，而HIPEC可消除或缩小CRS术
后残存的病灶。
在完成CRS后于腹壁四个
象限各放置1条灌注管，两侧入水口导管
位于脐上4~5cm与锁骨中线相交处，两
侧出水导管位于脐下4~5cm与锁骨中线
相交处，在无菌条件下将管路与外循环管
及体腔热灌注治疗仪连接，构成循环通路。
CC评分目前采用Jacquet和Sugarbaker[33]
制定的标准来评定术中残留肿瘤量。
CC-0
表示CRS后整个手术野已无肉眼可见瘤结
节；
CC-1表示术后残余瘤直径2.5cm，
或腹腔和盆
腔内任何部位存在无法切除的病灶。
以残
余瘤直径不超过2.5mm（CC-0分和CC-1
分）被视为彻底的CRS。
八、HIPEC操作过
程1．时间选择：
原发肿瘤切除后，24h
残留癌细胞增殖动力学发生变化，残留
G0期癌细胞进入增殖期，残留癌细胞3d
后增殖速度减缓，1周后恢复到术前水平
[34]。
因此，根治术或CRS后HIPEC要尽
早开始，尽量在1周内完成。
2．灌注管
放置方法：
HIPEC可采用腹腔镜辅助、或
B超引导下、或开腹状态下放置灌注管。
腹腔镜辅助具有创伤小、患者痛苦少、术
后恢复快、疗效肯定等优点，避免了不能
手术切除的患者大切口手术带来的痛苦，
有很好的临床应用前景。
Ferron等[35]动
物实验研究表明：
腹腔镜辅助HIPEC进行
顺利，腹腔内液体分布均匀，温度适当，
无手术并发症发生，故认为腹腔镜辅助
HIPEC安全可行。
B超定位穿刺创伤较小，
对于腹腔积液的诊断具有特异性，费用低
廉，且可重复进行[36]。
但B超未必适用
于所有恶性腹水患者，如患者曾有腹部手
术史、或结核性腹膜炎等炎性病变所致腹
水，腹腔内常有粘连，使腹水包裹，穿刺
置管风险较大。
进展期恶性肿瘤的术中
HIPEC通常是在肿瘤根治术后或CRS结束
后进行，分别于左右膈下各置管1根，盆
底置导管2根，导管戳孔引出体外，关闭
腹腔。
灌注管的位置（以胃癌术后为例）：
管口位于上腹部的2条引
流管作为灌注管，管口放置在左侧膈下和
肝肾隐窝，HIPEC完成后左侧膈下可以作
为手术后腹腔引流管。
管口位于下腹部的
2条引流管作为流出管，管口放置在两侧
盆底。
各引流管一般放置在腋前线平面，
把灌注管放置在肿瘤附近，把流出管放置
在远离肿瘤区域。
3．HIPEC的治疗技术参数：
灌注管连接精准腹腔热灌注治疗系统，恒温、恒速、恒量地注入和排出腹腔。
HIPEC灌注液、温度、时间、循环流速等
参数设定如下：
（1）灌注液为生理盐水和
化疗药物混合液，一般生理盐水用量为3
000~5000ml，灌注液的量以腹腔充盈和
循环畅通为原则，化疗药物根据原发肿瘤
来选择敏感的药物，剂量参考静脉化疗剂
量；
（2）治疗温度设定为43℃；
（3）治疗时
间为60~90min，根据不同药物选择不同
的治疗时间，多数药物为60min，多次
HIPEC时，每次间隔时间为24h；
（4）循环
流速一般为300~600ml/min。
九、镇静
剂的使用在进行HIPEC治疗时应给予镇静
剂，根据患者反应调整镇静剂的剂量，根
据生命体征监测情况进行补液，要使用监
护仪进行监护。
常用药物为非那根（盐酸
异丙嗪）25mg或（和）曲马多100mg（或者
地佐辛5mg），一般情况下肌肉注射给药
即可，特殊情况时可根据患者情况调整剂
量或静脉给药。
丙泊酚首次静脉注射1~2
mg/kg，之后维持剂量2mg·
kg-1h·
-1，该
药只
有麻醉医师或重症监护室医生有权限使用。
十、不良反应的预防和处理在HIPEC治疗
过程中，一定要遵守无菌操作和全程进行
生命体征监护，监测灌注管有无堵塞和流
出液是否顺畅。
如果出现大汗淋漓、心率
快超过100次／min等症状，需要排除血
容量不足的原因后加强补液。
如果出现呼
吸或血氧饱和度等异常，注意麻醉药物和
灌注液用量，必要时停止治疗。
十一、
临床疗效评价1．疗效评价标准：
（1）常用
相关肿瘤标志物检测；
（2）B超、CT、MRI、
PET-CT等影像学评价；
（3）部分患者微创
或开放手术探查评价；
（4）KPS评分或
ECOG评分[37]；
（5）无进展生存率和总生
存率；
（6）WHO肿瘤临床疗效评价标准
[38]。
2．不良事件：
可能会出现低热、
恶心呕吐或腹胀腹痛等不适，予退热、止
吐、解痉、止痛等对症处理后较易缓解。
温热与化疗药物联合，可能产生相互叠加
的不良反应，如骨髓抑制或胃肠道反应等，
应密切观察或监测病情变化。
个别患者会
出现胃排空障碍、肠麻痹等并发症，但这
些并发症多与患者本身的疾病因素或手术
有关，经对症处理后多可恢复正常。
十
二、结语以疾病为中心和技术至上的生物
医疗模式正在被以患者为中心的综合医疗
模式所替代，对患者整体健康和生命内在
质量的追求成为肿瘤治疗的新理念。
HIPEC的理念和
技术涵盖以手术为核心的外科治疗全过程，
是将一系列现代科学理论和技术与传统外
科治疗方法综合优化，针对不同病情的患
者进行的补充治疗手段。
随着国际肿瘤
学界的探索，HIPEC在理论研究和技术层
面上不断突破，充分发挥了多种治疗模式
的协同效应，已成为目前预防和治疗PC
的最优选择。
对于部分PC患者，采用包
括HIPEC的积极综合治疗措施不但能有效
控制病情进展，而且还有希望达到临床治
愈。
腹膜表面肿瘤国际PC大会已推荐
HIPEC作为经过选择的结直肠癌PC患者
的标准治疗方法，而对于胃癌同时性PC
患者，也已有Ⅰ级循证医学证据支持推荐
HIPEC治疗[4]。
当前，国内只有少数中心
能够将HIPEC视为具有治愈希望的治疗手
段并应用于临床。
因此，亟需深入研究
HIPEC在腹腔恶性肿瘤PC中的预防和治
疗效果，提高恶性肿瘤的综合治疗水平，
推动肿瘤学科的整体进步。
参与编写专
家名单参与编写专家名单（按姓氏拼音先
后排序）：
蔡国响（复旦大学附属肿瘤医院）；
崔书中（广州医科大学附属肿瘤医院）；
陈
凛（解放军总医院）；
陈环球（江苏省肿瘤医
院）；
丁研（广州医科大学附属肿瘤医院）；
方志远（广州医科大学附属肿瘤医院）；
季
加孚（北京大学肿瘤医院）；
姜小清（上海东
方肝胆外科医院）；
花亚伟（河南省肿瘤医
李国新（南方医科大学南方医院）；
李
雁（首都医科大学附属北京世纪坛医院）；
李勇（河北医科大学第四医院）；
梁寒（天津
医科大学肿瘤
医院）；
唐鸿生（广州医科大学附属肿瘤医
王磊（中山大学附属第六医院）；
吴晓
江（北京大学肿瘤医院）；
徐惠绵（中国医科
大学附属第一医院）；
薛敏（中南大学湘雅
三医院）；
薛英威（哈尔滨医科大学附属肿
瘤医院）；
杨英捷（贵州医科大学附属肿瘤
张艳桥（哈尔滨医科大学附属肿瘤
张菊新（河南省人民医院）；
张相良
（广州医科大学附属肿瘤医院）；
周岩冰（青
岛大学医学院附属医院）；
周志伟（中山大
学附属肿瘤医院）；
朱正纲（上海交通大学
医学院附属瑞金医院）参考文献（略）
升级会员 