病毒性肝炎防治方案Word文档格式.docx

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（四）托幼机构儿童肝炎患者的管理　托幼机构发现急性病毒性肝炎患者后，除患者隔离治疗外，应对接触者进行医学观察。

医学观察范围根据调查后确定，一般以患者所在班级为主。

观察期间不办理入托手续。

甲型和戊型肝炎的观察期限为45天，乙型、丙型和丁型肝炎暂定为60天，对符合出院标准的肝炎患者，尚需继续观察1个月，并需持医院出院证明方可回所（园）。

（五）献血员管理　献血员应在每次献血前进行体格检查，检测谷丙转氨酶（ALT）、HBsAg和抗-HCV，凡ALT异常和/或HBsAg、抗-HCV阳性者不得献血。

（六）乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带者的管理　HBsAg携带者是指HBsAg阳性，但无肝炎症状和体征，各项肝功能检查正常，经半年观察无变化者。

对这类携带者不应按现症肝炎病人处理，除不能献血及从事直接接触入口食品和保育工作外，可照常工作和学习，但要加强随访；

HBsAg携带者要注意个人卫生、经期卫生及行业卫生，牙刷、盥洗用具应与健康人分开。

（七）抗-HCV阳性者的管理同乙型肝炎表面抗原携带者。

　　二、切断传播途径

（一）提高个人卫生水平　利用黑板报、小报、电影、电视、广播等各种宣传工具，广泛开展健康教育。

各企业单位应创造条件，提供流动水洗手和洗餐具等，养成食前便后洗手的良好习惯。

（二）加强饮食、饮水、环境卫生管理　饮食行业（包括个体开业户）及集体食堂都应认真执行《中华人民共和国食品卫生法（试行）》，尤其要做好食具消毒，食堂、餐厅应实行分餐制或公筷制。

要加强生食水产品的卫生监督，加强对产地水域的卫生防护，防止被粪便和生活污水污染。

要掌握产地病毒性肝炎流行和水域污染情况，以及运输、销售过程中的卫生问题，一旦发现有污染可能，应立即采取相应措施。

于短时期内供应大量贝壳类水产品时，应留样以便查考。

要加强水源保护，严防饮用水被粪便污染，对甲型和戊型肝炎流行区的井水、缸水、涝坝水，须用漂白粉消毒，余氯应保持在0.3mg/L以上。

中小学校应供应开水，学生自带水杯。

要做好环境卫生及粪便无害化处理。

医疗单位中的粪便及污水须经消毒处理后，方可排入下水道，废弃物应及时焚毁。

（三）加强托幼机构卫生管理　托幼机构要建立切实可行的卫生制度，严格执行对食具及便器的消毒制度，儿童实行一人一巾一杯制，认真执行晨检或午检。

对托儿所应注意尿布消毒。

各班级使用的玩具应严格分开。

发现肝炎患者，应立即隔离并及时报告有关防疫部门，对所在班进行消毒及医学观察。

（四）各服务行业的公用茶具、面巾及理发、刮脸、修脚等用具应做好消毒处理。

（五）防止医源性传播　各级医疗卫生单位应加强消毒防护措施。

各种医疗及预防注射（包括皮试、卡介苗接种等）应实行一人一针一管，各种医疗器械及用具应实行一人一用一消毒（如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内窥镜以及口腔科钻头等），尤其应严格对带血污染物的消毒处理。

对血透析病房应加强卫生管理。

对确诊及疑似病毒性肝炎病例进行医疗和预防注射时，应使用一次性注射器。

（六）各级综合医院应建立肝炎专科门诊。

有关医务人员应相对固定。

（七）阻断母婴传播　妇产科医务人员向HBsAg和/或抗-HCV阳性的育龄妇女广泛宣传关于防止乙型和丙型肝炎病毒传染其婴儿及其他人群的注意事项。

应将HBsAg和抗-HCV列入产前常规检查项目。

对HBsAg和/或抗-HCV阳性孕妇，应设专床分娩，产房所有器械要严格消毒。

对HBsAg阳性的孕妇所生婴儿，用乙型肝炎疫苗预防；

HBsAg及HBeAg双阳性母亲所生婴儿，应用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和乙型肝炎疫苗联合免疫，方法及剂量参考有关规定。

对其他所有新生儿于出生24小时内注射乙型肝炎疫苗。

（八）加强血液制品的管理　从事血液和血液制品以及生物制品的单位，应按卫生部（82）卫防字第35号《关于加强生物制品和血液制品管理的规定（试行）》要求生产和供应血液制品和含人体成分的生物制品，尤其要做好生物制品的HBsAg和抗-HCV检测工作，阳性制品不得出售和使用。

（九）加强对娱乐服务场所的管理，坚决遏制卖淫嫖娼、吸毒贩毒等丑恶活动。

　三、保护易感人群

（一）甲型肝炎疫苗　主要用于幼儿、学龄前儿童及其他高危人群。

（二）人血丙种免疫球蛋白　主要用于接触甲型肝炎病人的易感儿童。

剂量为0.02～0.05ml/kg，注射时间越早越好，不宜迟于接触后14天。

（三）乙型肝炎疫苗　应纳入计划免疫管理，主要用于阻断母婴传播和新生儿预防及其他高危人群。

在有条件的地区，可对学龄前和学龄儿童进行接种。

对接种疫苗后抗-HBs消失者可考虑加强免疫。

（四）乙型肝炎免疫球蛋白　主要用于母婴传播的阻断，可与乙型肝炎疫苗联合作用。

此外，还可用于意外事故的被动免疫。

　四、病毒性肝炎的消毒方法（见表1）

　　表1　病毒性肝炎消毒方法

　　　　　　消毒对象

消　毒　方　法 

备　　注 

房屋门、窗、墙、地、家具、玩具、运送工具 

0.5-1.0%优氯喷雾；

3%氯亚明喷雾；

0.5%过氧乙酸喷雾。

取原药0.5-1.0g，加水至100ml。

取原药3ｇ，加水至100ml。

取原药2.5ml，（原药有效含量以20%计）加水至100ml。

呕吐物、排泄物 

较稠吐排物1份加10-20%漂白粉乳剂2份；

较稀吐排物加漂白粉干粉1/5份搅拌，置2小时。

消毒液与粪便必须充分搅拌。

厕所、垃圾、便具 

2%次氯酸钠溶液喷雾；

3%漂白粉上清液喷雾；

便具用药液浸泡1小时。

取原药2ml，加水98ml。

取漂白粉3g（加少量水调匀）加水至100ml，待澄清后取上清液使用。

食具、护理用具

0.5%优氯净，3%氯亚明，0.5%过氧乙酸，2%次氯酸钠或3%漂白粉浸泡1小时；

煮沸10-20分钟。

残余食物

煮沸10-20分钟；

如为废弃物也应煮沸后倒掉。

手

0.2%过氧乙酸溶液泡2分钟；

0.2%优氯净洗手。

衣服、被褥、书籍、化验单、病历、人民币

环氧乙烷0.4kg/立方米或福尔马林100ml/立方米熏蒸，密闭12-24小时。

应在密闭的专用消毒器内进行。

医疗器械：

耐热类 

　　　　　不耐热类

高压蒸气15磅，15-30分钟；

干热160℃2小时；

170℃1小时煮沸20分钟。

环氧乙烷或福尔马林熏蒸，方法同上。

2%戊二醛浸泡1-2小时。

取戊二醛8ml（原药含量25%）加少量0.3%碳酸氢钠溶液和水至100ml，使ｐＨ为7.7-8.3。

饮用水

余氯保持在0.3-1mg/升，最好煮沸。

　　病毒性肝炎的诊断标准

　　病毒性肝炎的临床表现复杂，切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断，应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果，并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别。

然后根据肝炎病毒学检测结果做出病原学诊断，最后确诊。

一、临床诊断

（一）临床分型

1.急性肝炎：

（1）急性无黄疸型；

（2）急性黄疸型。

　　2.慢性肝炎：

（1）轻度；

（2）中度；

（3）重度。

　　3.重型肝炎：

（1）急性重型肝炎；

（2）亚急性重型肝炎；

（3）慢性重型肝炎。

　　4.淤胆型肝炎。

　　5.肝炎肝硬化。

（二）各型肝炎的临床诊断依据

（1）急性无黄疸型肝炎　应根据流行病学史、临床症状、体征、化验及病原学检测结果综合判断，并排除其他疾病。

　　①流行病学史　如密切接触史和注射史等。

密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。

注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。

　　②症状指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。

　　③体征　指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。

　　④化验　主要指血清ALT升高。

　　⑤病原学检测阳性。

凡化验阳性，且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征（或化验及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。

凡单项血清ALT升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史及②、③、④三项中有一项阳性者，均为疑似病例。

对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（包括肝组织病理学检查）做出诊断。

疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可确诊。

（2）急性黄疸型肝炎凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素＞17.1μmol/L，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。

　　2.慢性肝炎：

急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。

发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。

　　为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：

（1）轻度　临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅１或２项轻度异常；

（2）中度　症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；

（3）重度　有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。

实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。

除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素大于５倍正常值上限、凝血酶原活动度60%～40%，胆碱酯酶＜2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎，慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见表2。

　　Ｂ超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考：

（1）轻度　Ｂ超检查肝脾无明显异常改变。

（2）中度　Ｂ超可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。

（3）重度　Ｂ超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；

肝表面欠光滑，边缘变钝，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；

门静脉和脾静脉内径增宽；

脾脏肿大；

胆囊有时可见“双层征”。

　　表2　慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标

项目

轻度

中度

重度

ALT和/或AST（IU/L）

≤正常３倍

＞正常３倍

胆红素（μmol/L）

≤正常2倍

＞正常２倍～正常5倍

＞正常５倍

白蛋白（A）（g/L）

≥35

＜35～＞32

≤32

A/G

≥1.4

＜1.4～＞1.0

＜1.0

电泳γ球蛋白（γEP）

≤21%

＞21%～＜26%

≥26%

凝血酶原活动度（PTA）

＞70%

70～60%

＜60%～＞40%

胆碱酯酶（CHE）（U/L）*

＞5400

≤5400～＞4500

≤4500

*有条件开展CHE检测的单位，可参考本项指标

（1）急性重型肝炎　以急性黄疸型肝炎起病，２周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；

或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。

（2）亚急性重型肝炎　以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常10倍，首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；

首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。

　　（3）慢性重型肝炎其发病基础有：

①慢性肝炎或肝硬化病史；

②慢性乙型肝炎病毒携带史；

③无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；

④肝穿检查支持慢性肝炎；

⑤慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。

慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低于40%，血清总胆红素大于正常10倍）。

为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期：

（1）早期　符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常10倍，凝血酶原活动度≤40%～＞30%，或经病理学证实。

但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。

（2）中期有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30%～＞20%。

（3）晚期有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。

4.淤胆型肝炎：

起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度＞60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续３周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。

在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。

5.肝炎肝硬化：

（1）肝炎肝纤维化　主要根据组织病理学检查结果诊断，Ｂ超检查结果可供参考。

Ｂ超检查表现为肝实质回声增强、增粗，肝脏表面不光滑，边缘变钝，肝脏、脾脏可增大，但肝表面尚无颗粒状，肝实质尚无结节样改变。

肝纤维化的血清学指标如透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、层连蛋白（LN）四项指标与肝纤维分期有一定相关性，但不能代表纤维沉积于肝组织的量。

（2）肝炎肝硬化是慢性肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者必须同时具备，才能诊断。

①代偿性肝硬化　指早期肝硬化，一般属Child-PughA级。

虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，尚无明显肝功能衰竭表现。

血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素＜35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。

血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ－谷氨酰转肽酶可轻度升高。

可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

②失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化，一般属Child-PughB、C级。

有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，明显黄疸，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度＜60%。

患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。

　　根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：

①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高，黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压征。

②静止性肝硬化ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。

肝硬化的影像学诊断：

Ｂ超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。

　　二、病原学诊断

（一）病原学分型

目前病毒性肝炎的病原至少有五型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）。

关于GBV-C/HGV和TTV的致病性问题尚有争议，且目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测，因此，不宜将GBV-C/HGV和TTV纳入常规病毒性肝炎的实验室检测。

（二）各型病毒性肝炎病原学诊断依据

1.甲型肝炎：

急性肝炎患者血清抗-HAVIgM阳性，可确诊为HAV近期感染。

在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAVIgM阳性时，判断HAV重叠感染应慎重，须排除类风湿因子（RF）及其他原因引起的假阳性。

接种甲型肝炎疫苗后2～3周约8%～20%接种者可产生抗-HAVIgM，应注意鉴别。

2.乙型肝炎：

有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：

①血清HBsAg阳性；

②血清HBVDNA阳性；

③血清抗-HBcIgM阳性；

④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。

（1）急性乙型肝炎诊断　必须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。

诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标：

①HBsAg滴度由高到低，HBsAg消失后抗-HBs阳转；

②急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低水平。

（2）慢性乙型肝炎诊断　临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。

（3）慢性HBsAg携带者诊断　无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性６个月以上者。

3.丙型肝炎：

（1）急性丙型肝炎诊断　临床符合急性肝炎，血清或肝内HCVRNA阳性；

或抗-HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。

（2）慢性丙型肝炎诊断　临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性。

4.丁型肝炎：

（1）急性丁型肝炎的诊断：

①急性HDV、HBV同时感染急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDVIgM阳性，抗-HDVIgG低滴度阳性；

或血清和/或肝内HDVAg及HDVRNA阳性。

②HDV、HBV重叠感染　慢性乙型肝炎病人或慢HBsAg携带者，血清HDVRNA和/或HDVAg阳性，或抗-HDVIgM和抗-HDVIgG阳性，肝内HDVRNA和/或肝内HDVAg阳性。

（2）慢性丁型肝炎诊断：

临床符合慢性肝炎，血清抗-HDVIgG持续高滴度，HDVRNA持续阳性，肝内HDVRNA和/或HDVAg阳性。

5.戊型肝炎：

急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性＞1:

20，或斑点杂交法或逆转录聚合酶链反应法（RT-PCR）检测血清和/或粪便HEVRNA阳性。

目前抗-HEVIgM的检测试剂尚未标准化，仍需继续研究，但抗-HEVIgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。

（三）确立诊断　凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例，经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊。

两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染（co-infection）。

在已有一种肝炎病毒感染基础上，又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染（super-infection）。

确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学分型相结合，肝组织病理学检查结果附后。

例如：

（1）病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性黄疸型（或急性无黄疸型）。

（2）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），G2S3（炎症活动程度２；

纤维化程度３）。

（3）病毒性肝炎，丙型，亚急性重型，腹水型，早期（或中期或晚期）。

（4）HBsAg携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下：

①病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黄疸型；

②HBsAg携带者。

对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为：

急性肝炎，病原未定；

或慢性肝炎，病原未定。

　　三、组织病理学诊断

组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。

为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难，力求用粗针穿刺，标本长度须在1cm以上（1.5～2.5cm）。

至少在镜下包括３个以上汇管区。

肝穿标本应作连续切片，常规作HE及网状纤维和/或Masson三色染色，以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度等。

根据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查，以助确定病原及病毒复制状态。

病理医生要加强肝脏病变的基本功训练，力求对病变定性正确，划分程度恰当，并密切与临床相结合，以保证组织病理学诊断的准确性。

（一）急性肝炎

急性肝炎为全小叶性病变，主要表现为肝细胞肿胀、水样变性及气球样变，夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死，同时健存肝细胞呈现再生，胞核增大，双核增多或出现多核；

窦枯否细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多；

汇管区呈轻至中度炎症反应；

肝内无明显纤维化。

有的肝组织内可见淤胆，肝毛细胆管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。

上述改变在黄疸型患者较为明显。