艾滋病暴露后预防.pptx

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,HIV的暴露后预防Post-ExposureProphylaxis（PEP）,感染四科符燕华2018-11-27,贵阳市公共卫生救治中心,主要内容,暴露后预防的定义暴露的途径及危险因素如何预防暴露暴露后的处理流程及用药管理,定义,暴露后预防：

是指在可能暴露后通过短期使用抗病毒治疗以减少感染HIV的可能性。

（PEPstandsforpost-exposureprophylaxis.Itmeanstakingantiretroviralmedicines（ART）afterbeingpotentiallyexposedtoHIVtopreventbecominginfected）,OtherNonoccupationalExposuretoHIV,UpdatedGuidelinesforAntiretroviralPostexposureProphylaxisAfterSexual,InjectionDrugUse,orUnitedStates,2016,定义,职业暴露：

卫生保健人员或人民警察在职业工作中与HIV感染者的血液、组织或其他体液等接触而具有感染HIV的危险。

暴露感染,定义,二、暴露的途径及危险因素,我国HIV职业暴露事故统计（1997-2003）,我国防疫、医院、公安系统HIV职业暴露事故发生比例（1997-2003）,Riskassessmentofdifferentbehaviors各种不同危险行为风险统计（USCDC）,输血传播统计数字为9250例/万例，与以上数字差别较大故单独列出,UpdatedGuidelinesforAntiretroviralPostexposureProphylaxisAfterSexual,InjectionDrugUse,orOtherNonoccupationalExposuretoHIVUnitedStates,2016,OtherbehaviorswhichRiskNegligible其他一些风险可以忽略不计的行为,BitingSpittingThrowingbodyfluids（includingsemenorsaliva）Sharingsextoys,UpdatedGuidelinesforAntiretroviralPostexposureProphylaxisAfterSexual,InjectionDrugUse,orOtherNonoccupationalExposuretoHIVUnitedStates,2016,HIV职业暴露的途径,各种体液HIV传播感染的可能性,危险度,如果暴露源为HIV感染者的血液：

经皮肤损伤暴露感染HIV的危险度为0.3%；经粘膜暴露为0.09%；经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确，一般认为比粘膜暴露低。

三、预防暴露的措施,普遍性防护原则,医疗卫生机构内，预防传播最有效的方法是采取普遍性防护原则。

含义:

一切血液和体液,不论来源如何,都应视作有潜在传染性的物质目标:

减少职业性HIV等血液传播疾病感染的危险,存在危险的常规操作,普遍性防护原则,1.安全处置锐利器具不要把用过的器具传递给别人侵袭性操作时，尽可能减少创口出血不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套不要用手毁坏用过的注射器创口缝合时注意减少意外刺伤直接将用过的注射器放到专门的桶（盒）勿将锐利废弃物同其它废弃物混放勿将锐利废弃物放在儿童可接及的地方,普遍性防护原则,2.对所有器具严格消毒蒸汽高温消毒干空气高温消毒煮沸（煮沸20分钟）化学灭菌法：

含氯灭菌剂，如漂白粉2%双氧水70%酒精,普遍性防护原则,认真洗手：

肥皂和清水使用防护设施避免直接接触体液根据可能接触血液或体液量多少，决定适当的防护设施：

乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣5.安全处置废弃物运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套处理液体废弃物必须戴防护眼镜没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理,医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则,1.病人的血液、体液及其污染物品均视为具有传染性的病源物质，诊疗护理操作时：

戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒有可能发生血液、体液飞溅面部时，戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能大面积飞溅穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙手部皮肤破损戴双层手套,医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则2.侵袭性诊疗、护理操作过程中，要光线充足，特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤,3.使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器,四、暴露后的处理流程及用药,暴露后处理程序,局部紧急处理原则,用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部；污染眼部等黏膜时，应用大量等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗；存在伤口时，应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂和流动的清水冲洗伤口；用75%酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒，包扎处理。

国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第4版）,源病人的HIV检测,暴露源HIV状态不明时，在暴露后应立即检测源病人的HIV第四代试剂联合p24抗原（Ag/Ab）检测，可以识别窗口期在等待结果同时，PEP不应被推迟如果在进行PEP过程中，源病人被证实未感染HIV，暴露者应终止PEP，可以不再随访检测,职业暴露后推荐使用PEP的常见情况,中空针头经皮刺伤（高病毒载量的液体、活检标本、病毒培养液）较深的割伤，有明确血液污染被静脉注射使用后的针头刺伤浅表损伤，如外科针头刺伤来源方已确诊AIDS或高病毒载量粘膜或有破口的皮肤接触高病毒载量的液体完整皮肤接触血液，包括高病毒载量皮肤、粘膜接触非血液性体液如尿液、唾液,推荐推荐推荐推荐推荐推荐不推荐不推荐,国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第4版）,常见情况的处理（非职业暴露）,1、输注HIV污染的血制品（或高度怀疑被HIV污染的血制品）2、与HIV感染者发生无保护性交的被插入方3、静脉吸毒者共用污染的针具或吸毒器具4、与HIV感染者发生无保护口交并有口内射精的被插入方5、亲吻或其他性接触。

没有精液、血液与粘膜的接触6、意外针刺伤,推荐,推荐推荐推荐,不推荐,不推荐,PEP的背景,自20世纪90年代初开始，抗逆转录病毒药物已规定用于暴露后预防。

在过去的二十年间，艾滋病的暴露后预防扩展至非职业暴露，包括无保护的性暴露、注射毒品后暴露和性侵害后暴露等。

2007年WHO指南推荐包括AZT和3TC在内的2-3种药物同时应用作为PEP用药。

目前建议HIV感染的暴露后预防的疗程是28天，第一剂药物应在暴露后72小时内尽早应用。

暴露后预防药物应根据各国针对HIV的一线抗病毒治疗方案进行选择。

随着ART治疗一线药物的更新，PEP的药物也随之更新,何时开始PEP？

动物实验：

越早开始预防效果越好：

猴子粘膜暴露于猴免疫缺陷病毒（SIV）-24h后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞-24-48h后，SIV进入暴露区域淋巴结-5d后，外周血检测到SIV每个细胞可产生5000个病毒颗粒，每人每天可生产1010病毒用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猿暴露后24h内可完全预防SIV感染暴露后4872h内无法完全预防SIV感染暴露后治疗仅持续310d也无法完全预防SIV感染,何时开始PEP？

暴露后尽可能在最短的时间内（尽可能在2h内）进行预防用药，最好不超过24小时，但即使超过24小时，不超过72小时，也建议实施预防性用药。

用药疗程为连续服用28天。

药物预防,国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第4版）TDF+3TC（FTC）+LPV/r有条件的可以使用TDF与FTC的合剂。

如果LPV/r获得困难，可以考虑使用EFV代替；有条件的可使用TDF+3TC（FTC）+整合酶抑制剂。

中国艾滋病诊疗指南（2018版）推荐方案TDF+FTC+RAL或DTG等INSTIs；根据当地资源，如果INSTIs不可及，可以使用PIs如LPV/r和DVR/r；对合并肾功能下降者，可以使用AZT/3TC。

妊娠及哺乳期用药,此时暴露可能影响到母亲及胎儿或婴儿药物对双方的的毒副作用EFV在第一孕程不被推荐（对胎儿中枢神经系统的影响）乳汁中的药物浓度：

较高：

TDF，PIs是否哺乳：

权衡利弊，如果完全避免母婴传播的风险，建议停止母乳喂养,HIV暴露后预防依从性的系统评价2014AIDS,WHO2018指南,WHO指南PEP推荐,推荐：

ARV药物方案对于HIV暴露后的预防对于HIV暴露后的预防，两种ARV药物是有效的，但是三种更好（附条件推荐，低确定性证据）a成人和青少年推荐TDF+3TC（或FTC）作为HIV暴露后预防的首选骨干方案（强烈推荐，低确定性证据）a推荐DTG作为HIV暴露后预防的首选第三种药物（强烈推荐，低确定性证据）b如可获得，ATV/r,DRV/r,LPV/r和RAL也可以作为HIV暴露后预防的备选第三种药物（附条件推荐，低确定性证据）儿童c推荐AZT+3TC（或FTC）作为10岁以下儿童HIV暴露后预防的首选骨干方案。

ABC+3TC或TDF+3TC（或FTC）可以作为备选方案（强烈推荐，低确定性证据）a推荐DTG作为HIV暴露后预防的首选第三种药物（强烈推荐，低确定性证据）如可获得，ATV/r,DRV/r，LPV/r和RAL可以作为HIV暴露后预防的备选第三种药物（附条件推荐，低确定性证据）aWHO2016综合指南中关于使用ARV用于治疗和预防HIV感染b参见框1中关于育龄妇女和青少年女性使用的部分c儿童对ARV药物的选择取决于是否有批准剂量和适应儿童年龄的配方。

2018年7月DTG可以于6周岁以上且体重超过15kg的儿童,欧美指南推荐方案,1.IAS2016EACS2017http:

/nccc.ucsf.edu/clinical-resources/pep-resources/pep-quick-guide/Insertyourdate/4x3corepresentationconfidentialitytexthere,37,nPEPOptionsfordifferentagepeople（2016CDC）,DTG中国说明书批准信息DTG说明书中适应症尚未包含暴露后预防,仅针对HIV-1感染的患者联合其他抗病毒药物使用.尚未在孕妇中开展充分、严格对照的多替拉韦研究。

多替拉韦对人妊娠的影响尚不清楚。

动物生殖毒性研究显示多替拉韦可穿过胎盘。

动物研究未提示生殖毒性方面的直接或间接有害效应（见【药理毒理】）。

只有在预期益处大于对胎儿的风险时方可在妊娠期使用多替拉韦（见【药理毒理】）。

UpdatedGuidelinesforAntiretroviralPostexposureProphylaxisAfterSexual,InjectionDrugUse,orOtherNonoccupational38ExposuretoHIVUnitedStates,2016,有关耐药问题,源病人可能存在HIV耐药，或情况不清那些临床疾病进展，CD4下降趋势，或VL增加的患者应被怀疑存在耐药在源病人耐药报告结果出来之前，不应推迟开始被暴露人的PEP，应先根据推测选择源病人敏感的药物，待耐药报告出来后，再根据结果调整方案,妊娠及哺乳期用药,此时暴露可能影响到母亲及胎儿或婴儿药物对双方的的毒副作用EFV在第一孕程不被推荐（对胎儿中枢神经系统的影响）乳汁中的药物浓度：

较高：

TDF，PIs是否哺乳：

权衡利弊，如果完全避免母婴传播的风险，建议停止母乳喂养,nPEPOptio