肝胆外科诊疗常规Word文件下载.docx
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纠正水和电解质平衡失调。
（2）抗生素治疗：
应做到早期应用和足够的剂量。
根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。
2．手术治疗：
（1）适应证：
1）非手术治疗无效者；
2）单个较大脓肿；
3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；
4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。
（2）手术方式：
1）经皮肝脓肿穿刺引流术；
2）肝脓肿切开引流术；
3）肝部分切除术。
【疗效标准】
1．治愈：
症状消失，B超检查脓腔已消除。
2．好转：
症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。
3．未愈：
症状加重，脓腔扩大。
【出院标准】
治愈或好转者可出院。
原发性肝癌
1．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。
2．乙型肝炎病毒感染病史。
3．有无肺、胃、脑转移症状。
1．肝肿大或上腹部肿块。
2．有无肝硬化及门脉高压的体征。
3．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。
4．有无其他脏器转移的体征。
1．实验室检查：
（1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：
1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。
2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。
3）血清AFP>
400ng/ml；
或>
200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。
2．影像学定位检查：
（1）B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。
（2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1～2cm病变。
（3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。
（4）选择性肝动脉造影，对<
2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。
（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。
1．病理诊断：
（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。
（2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌。
2．临床诊断：
临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法>
400ng/ml者，或>
200ng/ml持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。
1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。
2．AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。
【治疗原则】
（1）肝动脉栓塞治疗。
对符合下列条件之一者可行此疗法。
1）中、晚期肝癌不能切除者；
2）肝癌切除术后复发者；
3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者；
4）肝内转移结节不适宜切除者。
（2）无水酒精瘤内注射治疗。
其适应证为：
1）肿瘤孤立、单个直径＜5cm，因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊（如位于肝门）等原因，不适合手术者；
2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；
3）能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。
（3）放射治疗。
（4）中医中药治疗。
（5）免疫治疗。
（1）手术切除适应证：
1）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者；
2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者；
3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；
4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。
（2）切除术式选择：
1）规则性肝切除；
2）不规则性肝切除；
3）二期肝切除；
4）根治性肝切除与姑息性肝切除。
（3）非切除的外科治疗：
1）肝动脉结扎术；
2）肝动脉插管化疗术；
3）术中肝动脉栓塞术。
肿瘤切除，无并发症，临床症状消失，切口愈合。
非手术治疗后症状缓解，肿块缩小或生长速度减慢，疼痛减轻。
体重增加。
症状加重，肿瘤增大，远处转移者。
治愈或好转者。
肝海绵状血管瘤
1．多见于中、青年；
2．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。
1．上腹部肿块与肝相连；
2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。
1．B型超声检查呈强回声表现；
彩色多普勒见肿块内血流。
2．CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。
3．核磁共振检查。
4．肝动脉造影检查。
主要依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。
主要与肝癌相鉴别。
最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。
（1）放射治疗。
（2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。
2．手术治疗：
1）瘤体≥5.0cm；
2）瘤体＜4.0cm，但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手术时，可考虑一并切除；
3）年龄在60岁以下。
1）肝部分切除；
2）肝叶切除；
3）肝血管瘤捆扎术。
症状消失，瘤体切除，切口愈合。
经非手术治疗后瘤体缩小，症状减轻或消失。
瘤体无缩小，症状及体征仍存在。
治愈或好转均可出院。
胆道疾病
胆囊息肉样病变
1．多为B超检查而发现。
2．可伴上腹不适或慢性胆囊炎症状。
3．无症状。
1．右上腹可有深压痛。
2．无体征。
1．B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。
2．较大病灶可作CT、MRI检查。
1．胆囊息肉样病变多无症状，体格检查也无任何异常，常在B超检查时无意发现。
2．如息肉在胆囊颈部或脱落下来堵塞在胆囊颈部或胆囊管、或合并结石时所出现的症状与胆囊炎相同。
本前很难对胆囊息肉样病变的病理性质作出准确的判断，但有下列特征者其恶性可能性较大：
1．有临床症状，多表现为右上腹隐痛不适、胀痛或进食后有上腹胞胀等。
2．直径大于10mm的单个粗蒂或宽基息肉。
3．位于胆囊颈部，B超表现为中低回声为主者。
4．合并有胆囊结石者。
1．胆囊息肉样病变很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉只需定期B超随访，不用治疗。
2．具有上述恶性可能性特征的胆囊息肉样病变，年龄大于50岁或经随访生长较快者，应行胆囊切除术。
3．介于良、恶性特征之间者也以尽早手术为宜。
手术切除胆囊、切口愈合，无并发症。
非手术治疗、症状减轻。
未治疗者。
达到治愈标准者可出院。
胆囊炎、胆囊结石
1．腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。
2．有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。
3．过去有无类似发作史。
1．全身检查。
2．腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。
1．普外科术前常规检查。
2．肝、胆B超，口服或静脉胆囊造影。
3．必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。
1．反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。
发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气，等消化不良症状。
2．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性，约20%～25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。
3．B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。
4．急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。
1．胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；
2．急性胰腺炎；
3．肾绞痛、急性阑尾炎；
4．肺炎、心肌梗塞。
1．非手术治疗：
（1）适应证；
1）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；
2）无症状的胆囊结石；
3）作为手术前的准备。
（2）方法：
1）抗感染、解痉、利胆；
2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；
3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。
（1）手术适应证：
1）保守治疗无效的急性胆囊炎；
2）反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者；
3）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；
4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；
5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。
3．手术方式：
（1）胆囊切除术。
（2）腹腔镜胆囊切除术：
如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。
（3）胆囊造瘘术。
适应于：
1）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；
2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；
3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。
（4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。
手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合。
经药物治疗症状及体症基本消失。
达到治愈或好转疗效者。
肝内、外胆管结石、胆管炎
1．右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。
2．有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。
3．粪便及小便颜色改变。
1．全身检查、注意患者的神志状况及血压，脉搏。
2．腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张情况，有无腹部包块。
1．普外科术前常规检查；
可加作AKP（碱性磷酸酶），凝血酶原时间，血、尿淀酶及血气分析。
2．肝胆B超、PTC或ERCP、无休克者可行CT检查以帮助确定病因。
3．术中B超、胆道造影或术中胆道镜检查。
1．临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及胆道感染的范围和程度。
轻者或发作间期可无特异性表现，重者出现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐，随后出现寒战、高热、黄疸，体检时有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可增大并有明显叩击痛。
2．急性发作时白细胞及中性粒细胞、血清总胆红素和/或直接胆红素、谷丙转氨酶、AKP、尿胆原均可升高。
3．B超、PTC或ERCP、CT显示肝内或胆外胆管结石和/或胆管扩张。
1．肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。
2．各种急慢性肝炎。
3．胆囊炎、胆结石。
4．硬化性胆管炎。
【治疗原则】AOSC
1．治疗方式选择：
（1）慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。
（2）急性胆管炎发作入院者，可先行保守治疗，情况好转、黄疸明显消退者可择期手术。
（3）经保守治疗无好转，甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）发展患者，或入院即表现为AOSC的患者，可经4～6小时准备，待血压稳定后急诊手术。
如经短期抗感染，应用升压药及补充血容量等治疗，血压仍不稳定者，则应在积极继续上述治疗的同时急诊手术；
或选用非手术方法，如PTCD或鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一步手术。
2．非手术治疗：
（1）一般措施：
1）抗感染、解痉、降温；
2）禁食、胃肠减压；
3）抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
（2）非手术胆道减压、取石措施：
1）PTCD；
2）经内镜放置鼻胆管引流或行Oddi’s括约肌切开取石；
3）经皮、经T管胆道镜取石、引流。
3．手术治疗原则：
（1）尽可能取尽结石；
（2）切除肝内的感染病灶；
（3）解除胆管狭窄及梗阻；
（4）建立通畅引流。
4．手术方式及选择；
（1）经切开胆总管探查取石后切开之胆管上端通畅、无狭窄，远端也通畅、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加T管引流术。
（2）经探查取石后胆管上端通畅，或虽有结石残留，但无结石远侧胆管的绝对狭窄，而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的Oddi’s括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠Roux-en-y吻合术。
（3）经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和/或胆管狭窄者，可依下列原则选择手术：
1）结石和/或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅者可做左外叶切除加胆总管T管引流术；
2）结石和/或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开这部分胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术；
3）结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上，手术难以取尽结石，矫正这部分胆管狭窄者，可在主要病变部位，切除狭窄胆管近端部分的肝组织，显露近端扩张的胆管，取出结石，将该部分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；
4）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段Roux-en-y的旷置肠袢埋置于皮下以便于手术后经皮下盲袢用胆道镜取石或引流。
（4）胆总管切开探查的适应证：
1）既往或现在有黄疸病史；
2）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；
3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径≥1.5cm者。
手术后症状、体征消失，无并发症，切口愈合。
经药物治疗或非手术治疗后症状及体征基本消失。
治疗无效者或未治疗者。
达到好转或治愈标准均可出院。
胆管癌和壶腹部癌
1．贫血、消瘦、进行性黄疸。
2．右上腹不适、消化不良、发热。
3．大便浅黄或陶土色，尿色深黄。
2．专科检查：
右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿大，皮肤巩膜黄染。
1．普外科术前常规检查，凝血酶原时间、AKP、r-GT等；
2．B超和/或CT，必要时加做MRI、钡剂十二指肠低张造影；
3．PTC和/或ERCP。
1．临床有进行性迅速加重的阻塞性黄疸全身瘙痒，小便色深，食欲减退，体重下降。
2．体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。
3．实验室检查可见血清胆红素明显升高，并有肝功能的改变，转氨酶、血清碱性磷酸酶升高等。
4．B超和CT可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。
5．PTC和/或ERCP可了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累及胆管的范围。
1．各种黄疸的鉴别。
2．胰头癌。
3．胆总管结石。
4．硬化性胆管炎。
1．非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗；
（1）全身支持治疗，补充能量及多种维生素。
（2）PTCD或于梗阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内引流。
（3）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。
（1）无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉的中、上段胆管癌可行“骨骼化”切除后做近端胆管空肠吻合术。
（2）无远处转移，未侵犯门静脉、肠系膜血管及下腔静脉的下段胆管癌或壶腹部周围癌可行胰十二指肠切除术。
（3）不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。
1）内引流术：
根据肿瘤部位不同可选用胆管空肠吻合、胆管十二指肠吻合、胆囊十二指肠或空肠吻合、内支架引流术等。
2）外引流术（TCD）或内外联合引流术（U管引流）。
根治性切除肿瘤，症状、体征消失；
姑息性手术或非手术治疗症状、体征减轻；
治疗无效或未治疗者。
达到临床治愈或好转疗效者。
胰腺疾病
胰腺癌
1．不明原因的体重下降。
2．腰背疼痛进行性加重，影响睡眠。
3．消化吸收不良、脂痢。
4．黄疸，多呈进行性。
1．腹部肿块，注意是否伴血管杂音。
2．腹胀、腹水。
3．胆囊胀大。
4．黄疸。
1．肝肾功能、血糖、淀粉酶检测。
2．癌胚抗原（CEA）测定。
3．大便常规注意脂滴及隐血试验。
4．B超检查。
5．低张十二指肠钡剂造影。
6．纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）。
7．黄疸病人可行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）。
8．有条件可作CT、ECT、MRI及超声内镜检查。
9．必要时作细针穿刺抽吸胰腺细胞学检查。
10．电视腹腔镜或剖腹探查病理活检。
根据病史、体检及辅助检查结果，多数可获明确诊断。
应注意肿瘤位于胰腺头部、体部、尾部或全胰，癌肿有无腹腔淋巴结及肝脏的转移，癌肿块与肠系膜上血管、脾血管及腹主动脉关系。
需要与之鉴别诊断的疾病为：
1．慢性胰腺炎。
2．胰岛肿瘤。
3．胆管下段癌或嵌顿性结石。
4．十二指肠降部及乳头肿瘤。
无确切疗效，可作手术前准备、术后处理及综合治疗的措施。
（1）纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；
（2）应用维生素K，改善凝血机制；
（3）支持、对症治疗；
（4）预防性抗生素应用；
（5）化疗药物敏感性差；
（6）放疗：
可在术中进行。
全身情况尚好、无远处转移、诊断明确的病例。
诊断不能确定者，术中可行肿瘤活检，冰冻病理切片检查；
1）胰体尾切除术，适用左半胰肿瘤，多需同时切除脾脏。
对肿瘤小、病期早、无淋巴转移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考虑施行保留脾脏的胰体尾切除术；
2）胰头十二指肠切除术，适用于胰头癌，原则上不保留幽门，以利清除胰头上方淋巴结；
3）全胰切除术，适用于多中心胰腺癌和有胰内转移的胰腺癌；
4）胆—肠、胃—肠吻合术，适用于不能切除的胰头癌。
以缓解胆道和胃十二指肠梗阻；
5）胰周围腹腔交感神经丛切断术，适用于顽固性腰背痛的晚期胰腺癌。
也可在B超、CT引导下注射无水酒精破坏腹腔交感神经丛及胸交感神经丛。
根治性切除肿瘤，症状、体征消失，无手术并发症。
姑息性切除肿瘤、症状、体征减轻或仅行胆肠吻合、胃肠吻合、交感神经丛切除等姑息治疗，症状、体征消失。
3．治疗无效、或未治疗者。
达到治愈、好转临床疗效者。
急性胰腺炎
1．腹痛：
注意部位、性质、发展速度及伴随症状（恶心、呕吐、发热、黄疸等）；
2．诱因：
注意酗酒、暴饮暴食、高脂餐、药物及急性传染病；
3．有无胆道病史及腹部手术、外伤史。
1．腹部压痛及范围，有无肌紧张、反跳痛。
2．腹胀、肠鸣音减弱及移动性浊音。
3．有无Gray～Turner征（腰胁部皮下紫兰色瘀斑）及Cullen征（脐周紫兰着色）。
4．血压、脉搏、体温及神志变化，注意有无休克及意识障碍。
1．血（尿、腹水）淀粉酶、血脂肪酶检查。
2．B超或/和CT检查。
3．腹部X线平片检查。
4．血常规，红细胞压积、血糖、血清电解质及血气分析。
5．肝肾功能检查，注意SGOT、LDH升高。
【诊断与鉴别诊断】
依据病史、体征及辅助检查，急性胰腺炎诊断多无因难，但需注意其类型。
轻型（水肿型）预后良好，重型（出血坏死型）治疗难度大。
Ranson’s11项指标可帮助分型及判断预后，其中前5项为入院时查，后6项为住院48小时内查，阳性结果3项以内为轻型，≥3项为重型。
附：
Ranson指标：
1．年龄在55岁以上。
2．血糖（BS）11μmol/L以上。
3．白细胞（WBC）16×
109/L以上。
4．乳酸脱氢酶（LDH）700U/dl以上。
5．谷草转氨酶（SGOT）250U（FranKel法）以上。
6．红细胞压积（Ht）下降10%。
7．血清钙（Ca++）小于2mmo1/L。
8．碱储备（BE）小于—4mmo1/L。
9．尿素氮（BUN）上升1.8mmo1/L以上。
10．氧分压（PaOz）小于8kPa。
11．体液丢失大于6L。
鉴别诊断的疾病主要有急性胆管炎、急性上消化道穿孔，绞窄性肠梗阻等。
（1）禁食、持续胃肠减压。
（2）解痉镇痛，使用杜冷丁应与阿托品同时用。
（3）抑制胰腺分泌，应用5-FU、H2受体拮抗剂、善得定或施他宁。
（4）抗感染、抗休克、纠正水电解质失衡及酸碱代谢紊乱。
（5）营养支持。
1）重症胰腺炎，非手术治疗无效，腹膜刺激征加重；
2）合并胰周感染或胰外器官病变；
3）并发胰腺脓肿；
4）不能排除其它外科急腹症者。
1）胰腺包膜切开，清创性或常规性胰腺部分切除；
2）胆道探查、引流，必要时切除胆囊；
3）减压性胃造瘘；
4）营养性空肠造瘘；
5）腹腔灌洗、引流管放置。
（3）术后处理：
1）同非手术疗法；
2）保持各灌洗
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