安全监理规程用表样本.docx
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安全监理规程用表样本
A类表（施工单位用表）
A1施工总包单位资格报审表
A2施工分包单位资格报审表
A3施工单位特种作业人员报审表
A4施工组织设计（方案）报审表
A5危险性较大工程确认报审表
A6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
A7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
A8安全防护、文明施工办法费用使用筹划报审表
A9安全防护、文明施工办法费用支付申请表
A10备案登记表
A11监理工程师告知回答单
A12工程复工报审表
B类表（监理单位外发用表）
B1监理工作联系单
B2监理工程师告知单
B3工程暂停令
B4安全监理工作月报
C类表（监理单位检查用表）
C1安全监理巡视检查记录
C2危险性较大工程巡视检查记录
C3大型起重机械和自升式架设设施检查记录
C4施工现场安全质量原则化达标工地考核评分核准记录
施工总包单位资格报审表
工程名称编号
致（监理单位）
现将我单位公司资质和人员资格资料上报，请予以审查。
如公司资质和人员资格发生变化，另将补报调节资料。
注册资本
资质类别和级别
安全生产允许证有效期
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
附：
①上海市建设工程施工中标告知书□
②公司营业执照、资质证书、安全生产允许证□
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
⑤其她□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
阐明：
有关执照、证书等复印件必要由该项目上级单位盖红章有效
施工分包单位资格报审表
工程名称：
海德花园二号地块编号：
致：
上海建浩工程顾问有限公司（监理单位）
经我单位审查，拟选取青海省地质基本工程施工总公司（分包单位）具备承担下列工程施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合规定，可以保证工程项目按合同规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位所有责任。
请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
桩基工程
专业分包
注册资本
资质类别和级别
安全生产允许证有效期
壹仟捌佰万元整
国有、地基与基本工程专业承包壹级
1月17日至1月17日
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
章梅生
00019160
汤兴旺
81311266
附：
①公司营业执照、资质证书、安全生产允许证□
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
阐明：
每一种分包单位填报一份。
有关证件复印件必要由该项目上级单位盖红章有效
施工单位特种作业人员报审表
工程名称编号
致：
上海建浩工程顾问有限公司（监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
陈泽选
起重机械作业
TS6FJDGA4618
.05
陈正选
起重机械作业
TS6FJDGA4626
.05
王长征
起重机械作业
TS6FJDGA4699
.06
汤兴旺
电工
.08
王长征
金属焊接切割
362329X01
.08
江志军
金属焊接切割
.08
陈海华
金属焊接切割
2413X01
.08
附：
①特种作业操作证份
②特种作业人员身份证份
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
阐明；工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
海德花园二号地块编号：
致：
上海建浩工程顾问有限公司（监理单位）
我单位已完毕了海德花园二号地块桩基工程（施工组织设计中安全技术办法/专项施工方案/应急救援预案）编制，审批手续齐全，请予以审查。
附：
①施工组织设计（质量筹划）审批表□
施工组织设计修改审批表□
②施工组织设计中安全技术办法□
专项施工方案□
应急救援预案□
③专家组论证审查报告□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
本表合用于施工组织设计中安全技术办法报审，专项施工方案报审或应急救援预案报审
危险性较大工程确认报审表
工程名称编号
致：
（监理单位）
依照设计文献和施工组织设计（方案），现将我单位确认下列危险性较大工程和需经专家组论证审查危险性较大工程上报，请予以审查。
如实际状况发生变化，另将补报调节危险性较大工程清单。
危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
筹划施工日期
与否需要专家组论证审查
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称编号
致：
（监理单位）
依照施工组织设计（方案），现将我单位确认下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。
如实际状况发生变化，另将补报调节大型起重机械和自升式架设设施清单。
大型起重机械和自升式架设设施名称/型号
工程规模/数量
使用号房/部位
筹划施工日期
自管或租赁
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
工程名称编号
致：
（监理单位）
依照专项施工方案，用于号房/部位（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验罢手续齐全，请予以核查。
附：
①产品合格证□
②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□
③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□
④建筑机械安装质量检测报告□
⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项整治合格资料□
⑥其她□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
安全防护、文明施工办法费用使用筹划报审表
工程名称编号
致：
（监理单位）
现将我单位安全防护、文明施工办法费用使用筹划上报，请予以审核。
附：
安全防护、文明施工办法费用使用筹划□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
安全防护、文明施工办法费用支付申请表
工程名称编号
致：
（监理单位）
我单位已按照安全防护、文明施工办法费用使用筹划，完毕了
安全防护、文明施工办法，按照施工合同规定，建设单位应在年月
日支付该办法费用共计人民币万元，请予以审查。
附：
①安全防护、文明施工办法费用使用明细单□
②安全防护、文明施工办法费用支付、使用和管理记录□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
备案登记表
工程名称编号
致：
（监理单位）
现将报送，请予以备案。
附：
①安全生产管理制度□
②安保体系认证证书□
③施工单位与建设单位订立安全生产合同书□
④施工总包单位与施工分包单位订立安全生产合同书□
⑤其她□
施工单位
项目经理
日期
备案意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
监理工程师告知回答单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我单位接到编号为监理工程师告知后，已按规定完毕了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
施工单位
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
工程复工报审表
工程名称编号
致：
（监理单位）
我单位接到编号为工程暂停令后，已按规定完毕了工作，请予以复查并签发工程复工指令。
详细内容：
施工单位
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
监理工作联系单
工程名称编号
致：
（建设单位/施工总包单位）
事由：
内容：
抄送：
（施工总包单位）
抄报：
（建设单位）
项目监理机构
监理人员
日期
监理工程师告知单
工程名称编号
致：
（施工总包单位）
事由：
内容：
整治期限：
抄报：
（建设单位）
项目监理机构
监理人员
日期
工程暂停令
工程名称编号
致（施工总包单位）
事由：
现告知你方必要于年月日时起，对本工程
（工程/部位/工序）实行暂停施工，并做好下列工作：
抄报：
（建设单位）
项目监理机构
总监理工程师
日期
安全监理工作月报
工程名称第期
工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）
施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中安全技术办法、专项施工方案实行状况以及存在安全事故隐患
施工单位安全生产管理状况
安全监理工作、办法和效果
签发安全监理文献和指令
下月安全监理工作筹划
其她
总监理工程师安全监理人员日期
安全监理巡视检查记录
工程名称编号
巡视检查项目：
①抽查总包单位组织安全生产检查□
②项目监理机构组织安全生产检查□
③检查施工单位安全生产管理制度贯彻状况□
④抽查施工现场特种作业人员持证上岗状况□
⑤检查施工单位安全防护、文明施工办法费用使用状况□
⑥检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工办法费用状况□
⑦其她□
巡视检查记录：
存在问题：
解决意见：
项目监理机构
监理人员
日期
危险性较大工程巡视检查记录
工程名称编号
危险性较大工程名称及巡视检查项目：
巡视检查状况：
①执行工程建设强制性原则条文□
②按专项施工方案实行施工□
③施工单位专项安全生产管理人员到岗工作□
其她：
存在问题：
解决意见：
项目监理机构
监理人
升级会员 