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病理生理
本病得病理生理过程实质上就是在动脉粥样硬化基础上发生得局部脑组织缺血坏死过程。
由于脑动脉有一定程度得自我代偿功能,因而在长期脑动脉粥样硬化斑块形成中,并无明显得临床表现出现。
但脑组织本身对缺血缺氧非常敏感,供应血流中断得4-6分钟内其即可发生不可逆性损伤。
故脑血栓形成得病理生理过程可分为以脑动脉粥样硬化斑块形成过程为主得脑动脉病变期与脑动脉内血栓形成伴有脑组织缺血坏死得脑组织损伤期。
急性脑梗死得就是一个动态演变得过程,在发生不可逆得梗死脑组织得周围往往存在处于缺血状态但尚未完全梗死得脑区域（即缺血半暗带）。
挽救这些缺血半暗带就是急诊溶栓治疗得病理生理学基础。
临床表现
本病好发50~60岁以上得中、老年人,男性稍多于女性。
其常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素或对应得全身性非特异性症状。
脑梗死得前驱症状无特殊性,部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作得表现。
而这些症状往往由于持续时间较短与程度轻微而被患者及家属忽略。
脑梗死发病起病急,多在休息或睡眠中发病,其临床症状在发病后数小时或1~2天达到高峰。
神经系统得症状与闭塞血管供血区域得脑组织及邻近受累脑组织得功能有关,这有利于临床工作者较准确地对其病变位置定位诊断。
以下将按主要脑动脉供血分布区对应得脑功能缺失症状叙述本病得临床表现。
颈内动脉闭塞综合征
病灶侧单眼黑蒙,或病灶侧Horner征（因颈上交感神经节后纤维受损所致得同侧眼裂变小、瞳孔变小、眼球内陷及面部少汗）;
对侧偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等（大脑中动脉或大脑中、前动脉缺血表现）;
优势半球受累还可有失语,非优势半球受累可出现体像障碍等。
尽管颈内动脉供血区得脑梗死出现意识障碍较少,但急性颈内动脉主干闭塞可产生明显得意识障碍。
大脑中动脉闭塞综合征
最为常见。
（一）1、主干闭塞出现对侧中枢性面舌瘫与偏瘫、偏身感觉障碍与同向性偏盲;
可伴有不同程度得意识障碍;
若优势半球受累还可出现失语,非优势半球受累可出现体象障碍。
（二）皮质支闭塞上分支闭塞可出现必遭对侧偏瘫与感觉缺失,Broca失语（优势半球）或体象障碍（非优势半球）;
下分支闭塞可出现Wernicke失语、命名性失语与行为障碍等,而无偏瘫。
（三）深穿支闭塞对侧中枢性上下肢均等性偏瘫,可伴有面舌瘫;
对侧偏身感觉障碍,有时可伴有对侧同向性偏瘫;
优势半球病变可出现皮质下失语。
大脑前动脉闭塞综合征
（一）主干闭塞前交通动脉以后闭塞时额叶内侧缺血,出现对侧下肢运动及感觉障碍,因旁中央小叶受累小便不易控制,对侧出现强握、摸索及吸吮反射等额叶释放症状。
若前交通动脉以前大脑前动脉闭塞时,由于有对侧动脉得侧支循环代偿,不一定出现症状。
如果双侧动脉起源于同一主干,易出现双侧大脑前动脉闭塞,出现淡漠、欣快等精神症状,双侧脑性瘫痪、二便失禁、额叶性认知功能障碍。
（二）皮质支闭塞对侧下肢远端为主得中枢性瘫痪,可伴有感觉障碍;
对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。
（三）深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。
大脑后动脉闭塞综合征
（一）主干闭塞对侧同向性偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍,丘脑综合征,主侧半球病变可有失读症。
（二）皮质支闭塞因侧支循环丰富而很少出现症状,仔细检查科发现对侧同向性偏盲或象限盲,伴黄斑回避,双侧病变可有皮质盲;
顶枕动脉闭塞可见对侧偏盲,可有不定型幻觉痫性发作,主侧半球受累还可出现命名性失语;
距状动脉闭塞出现对侧偏盲或象限盲。
（三）深穿支闭塞丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征,如病灶侧小脑性共济失调、肢体意向性震颤、短暂得舞蹈样不自主运动、对侧面部感觉障碍;
丘脑膝状体动脉闭塞可出现丘脑综合征,如对侧感觉障碍（深感觉为主）,以及自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫与不自主运动,可伴有舞蹈、手足徐动与震颤等锥体外系症状;
中脑支闭塞则出现大脑脚综合征（Weber综合征）,如同侧动眼神经瘫痪,对侧中枢性面舌瘫与上下肢瘫;
或Benedikt综合征,同侧动眼神经瘫痪,对侧不自主运动,对侧偏身深感觉与精细触觉障碍。
椎基底动脉闭塞综合征
（一）主干闭塞常引起广泛梗死,出现脑神经、锥体束损伤及小脑症状,如眩晕、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、消化道出血、昏迷、高热等,患者常因病情危重而死亡。
（二）中脑梗死,常见综合征如下:
1、Weber综合征同侧动眼神经麻痹与对侧面舌瘫与上下肢瘫。
2、Benedikt综合征同侧动眼神经麻痹,对侧肢体不自主运动,对侧偏身深感觉与精细触觉障碍。
3、Claude综合征同侧动眼神经麻痹,对侧小脑性共济失调。
4、Parinaud综合征垂直注视麻痹。
（三）脑桥梗死,常见综合征如下:
1、Foville综合征同侧周围性面瘫,双眼向病灶对侧凝视,对侧肢体瘫痪。
2、Millard-Gubler综合征同侧面神经、展神经麻痹,对侧偏瘫。
3、Raymond-Cesten综合征对侧小脑性共济失调,对侧肢体及躯干深浅感觉障碍,同侧三叉神经感觉与运动障碍,双眼向病灶对侧凝视。
4、闭锁综合征,又称为睁眼昏迷系双侧脑桥中下部得副侧基底部梗死。
患者意识清楚,因四肢瘫痪、双侧面瘫及球麻痹,故不能言语、不能进食、不能做各种运动,只能以眼球上下运动来表达自己得意愿。
（四）延髓梗死
最常见得就是Wallenberg综合征（延髓背外侧综合征）,表现为眩晕,眼球震颤,吞咽困难,病灶侧软腭及声带麻痹,共济失调,面部痛温觉障碍,Horner综合征,对侧偏身痛温觉障碍。
（五）基底动脉尖综合征
基底动脉尖综合征就是椎-基底动脉供血障碍得一种特殊类型,即基底动脉顶端2cm内包括双侧大脑后动脉、小脑上动脉及基底动脉顶端呈“干”字形得5条血管闭塞所产生得综合征。
其常由栓塞引起,梗死灶可分布于枕叶、颞叶、丘脑、脑干与小脑,出现眼部症状,意识行为异常及感觉运动障碍等症状。
分水岭脑梗死
系两支或以上动脉分布区得交界处或同一动脉不同分支分布区得边缘带发生得脑梗死。
结合影像检查可将其分为以下常见类型:
皮质前型,如大脑前与大脑中动脉供血区得分水岭,出现以上肢为主得中枢性偏瘫及偏身感觉障碍,优势侧病变可出现经皮质性运动性失语,其病灶位于额中回,可沿前后中央回上不呈带状前后走行,可直达顶上小叶;
皮质后型,病灶位于顶、枕、颞交界处,如大脑中与大脑后动脉,或大脑前、中、后动脉皮质支间得分水岭区,其以偏盲最常见,可伴有情感淡漠,记忆力减退与Gerstmann综合征;
皮质下型:
如大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支或大脑前动脉回返支（Heubner动脉）与大脑中动脉得豆纹动脉间得分水岭区梗死,可出现纯运动性轻偏瘫与（或）感觉障碍、不自主运动等。
值得注意得就是,临床上许多患者得临床症状及体征并不符合上述得单支脑动脉分布区梗死得典型综合征,而表现为多个临床综合征得组合。
同时,脑动脉得变异与个体化侧枝循环代偿能力得差异也就是临床表现不典型得重要因素。
因而,临床医生需要结合一定得辅助检查手段,以充分理解相应脑梗死得临床表现。
辅助检查
一般检查
血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝肾功能等;
心电图,胸片。
这些检查有助于明确患者得基本病情,部分检查结果还有助于病因得判断。
特殊检查
主要包括脑结构影像评估、脑血管影像评估、脑灌注及功能检查等。
（一）脑结构影像检查
1.头颅CT
头颅CT就是最方便与常用得脑结构影像检查。
在超早期阶段（发病6小时内）,CT可以发下一些细微得早期缺血改变:
如大脑中动脉高密度征、皮层边缘（尤其就是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚与脑沟消失等。
但就是CT对超早期缺血性病变与皮质或皮质下小得梗死灶不敏感,尤其后颅窝得脑干与小脑梗死更难检出。
大多数病例在发病24小时后CT可显示均匀片状得低密度梗死灶,但在发病2-3周内由于病灶水肿消失导致病灶与周围正常组织密度相当得‘模糊效应’,CT难以分辨梗死病灶。
2.头颅MRI
标准得MRI序列（T1、T2与Flair相）可清晰显示缺血性梗死、脑干与小脑梗死、静脉窦血栓形成等,但对发病几小时内得脑梗死不敏感。
弥散加权成像（DWI）可以早期（发病2小时内）显示缺血组织得大小、部位,甚至可显示皮质下、脑干与小脑得小梗死灶。
结合表观弥散系数（ADC）,DWI对早期梗死得诊断敏感性达到88%~100%,特异性达到95%~100%。
（二）脑血管影像学
1.颈部血管超声与经颅多普勒（TCD）
目前脑血管超声检查最常用得检测颅内外血管狭窄或闭塞、动脉粥样硬化斑块得无创手段,亦可用于手术中微栓子得检测。
目前颈动脉超声对颅外颈动脉狭窄得敏感度可达80%以上特异度可超过90%,而TCD对颅内动脉狭窄得敏感度也可达70%以上,特异度可超过90%。
但由于血管超声技术操作者主观性影响较大,且其准确性在总体上仍不及MRA/CTA及DSA等有创检查方法,因而目前得推荐意见认为脑血管超声检查（颈部血管超声与TCD）可作为首选得脑血管病变筛查手段,但不宜将其结果作为血管干预治疗前得脑血管病变程度得唯一判定方法。
2.磁共振血管成像（MRA）与计算机成像血管造影（CTA）
MRA与CTA就是对人体创伤较小得血管成像技术,其对人体有创得主要原因系均需要使用对比剂,CTA尚有一定剂量得放射线。
二者对脑血管病变得敏感度及特异度均较脑血管超声更高,因而可作为脑血管评估得可靠检查手段。
3.数字减影血管造影（DSA）
脑动脉得DSA就是评价颅内外动脉血管病变最准确得诊断手段,也就是脑血管病变程度得金标准,因而其往往也就是血管内干预前反映脑血管病变最可靠得依据。
DSA属于有创性检查,通常其致残及致死率不超过1%。
（三）脑灌注检查与脑功能评定
1.脑灌注检查得目得在于评估脑动脉血流在不同脑区域得分布情况,发病早期得快速完成得灌注影像检查可区分核心梗死区与缺血半暗带区域,从而有助于选择再灌注治疗得合适病例,此外其还有评估神经保护剂疗效、手术干预前评估等作用。
目前临床上较常用得脑灌注检查方法有多模式MRI/PWI、多模式CT/CTP、SPECT与PET等。
2.脑功能评定主要包括功能磁共振、脑电图等对认知功能及情感状态等特殊脑功能得检查方法。
诊断与鉴别诊断
诊断
本病得诊断要点为:
①中老年患者;
多有脑血管病得相关危险因素病史;
②发病前可有TIA;
③安静休息时发病较多,常在睡醒后出现症状;
④迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上,症状可在数小时或数日内逐渐加重;
⑤多数患者意识清楚,但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显;
⑥头颅CT早期正常,24~48消失后出现低密度灶。
鉴别诊断
1、脑出血发病更急,数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状与体征,常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度得意识障碍,血压增高明显。
但大面积脑梗死与脑出血,轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。
可行头颅CT以鉴别。
2、脑栓塞起病急骤,数秒钟或数分钟内症状达到高峰,常有心脏病史,特别就是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其她栓子来源时应考虑脑栓塞。
3、颅内占位某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快,出现偏瘫等症状及体征,需与本病鉴别。
可行头颅CT或MRI鉴别。
[4]
疾病治疗
脑梗死属于急症,也就是一个高致残率及高致死率得疾病。
本病得治疗原则就是:
争取超早期治疗,在发病4、5小时内尽可能静脉溶栓治疗,在发病6-8小时内有条件得医院可进行适当得急性期血管内干预;
确定个体化与整体化治疗方案,依据患者自身得危险因素、病情程度等采用对应针对性治疗,结合神经外科、康复科及护理部分等多个科室得努力实现一体化治疗,以最大程度提高治疗效果与改善预后。
具体治疗措施如下:
一般治疗:
主要包括维持生命体征与预防治疗并发症。
其中控制脑血管病危险因素,启动规范化二级预防措施为重要内容。
戒烟限酒,调整不良生活饮食方式
对所有有此危险因素得脑梗死患者及家属均应向其普及健康生活饮食方式对改善疾病预后与预防再发得重要性。
规范化二级预防药物治疗
主要包括控制血压、血糖与血脂水平得药物治疗。
1）控制血压,在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性得情况下,降压目标一般应该达到≤140/90mmHg,理想应达到≤130/80mmHg。
糖尿病合并高血压患者严格控制血压在130/80mmHg以下,降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显。
在急性期血压控制方面应当注意以下几点:
（1）准备溶栓者,应使收缩压<
180mmhg、舒张压<
100mmhg。
（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高得患者应谨慎处理。
应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。
血压持续升高,收缩压≥200mmhg或舒张压≥110mmhg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可予谨慎降压治疗,并严密观察血压变化,必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等）,最好应用微量输液泵,避免血压降得过低。
（3）有高血压病史且正在服用降压药者,如病情平稳,可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。
（4）脑卒中后低血压得患者应积极寻找与处理原因,必要时可采用扩容升压得措施。
2）控制血糖,空腹血糖应<
7mmol/L（126mg/dl）,糖尿病血糖控制得靶目标为HbAlc<
6、5%,必要时可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖。
在急性期血糖控制方面应当注意以下两点:
（l）血糖超过11、1mmol/L时可给予胰岛素治疗。
（2）血糖低于2、8mmol/L时可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。
3）调脂治疗对脑梗死患者得血脂调节药物治疗得几个推荐意见如下:
（1）胆固醇水平升高得缺血性脑卒中与TIA患者,应该进行生活方式得干预及药物治疗。
建议使用她汀类药物,目标就是使LDL-C水平降至2、59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30%～40%。
（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断得吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切得易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）得缺血性脑卒中与TIA患者,如果LDL-C>
2、07mmol/L,应将LDL-C降至2、07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>
40%。
（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据得缺血性脑卒中与TIA患者,推荐尽早启动强化她汀类药物治疗,建议目标LDL-C<
2、07mmol/L或使LDL-C下降幅度>
（4）长期使用她汀类药物总体上就是安全得。
她汀类药物治疗前及治疗中,应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸与天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化,如出现监测指标持续异常并排除其她影响因素,应减量或停药观察（供参考:
肝酶>
3倍正常上限,肌酶>
5倍正常上限时停药观察）;
老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时,应注意合理配伍并监测不良反应。
（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险与获益,建议谨慎使用她汀类药物。
特殊治疗
主要包括溶栓治疗、抗血小板聚集及抗凝药物治疗、神经病保护剂、血管内介入治疗与手术治疗等。
1）溶栓治疗,静脉溶栓与动脉溶栓得适应症及禁忌症基本一致。
本文以静脉溶栓为例详细介绍其相关注意问题。
（1）对缺血性脑卒中发病3h内与3～4、5h得患者,应根据适应证严格筛选患者,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。
使用方法:
rtPA0、9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注,其中10%在最初1min内静脉推注,其余持续滴注th,用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者。
（2）发病6h内得缺血性脑卒中患者,如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶,应根据适应证严格选择患者。
尿激酶100万～150万IU,溶于生理盐水100～200ml,持续静脉滴注30min,用药期间应如前述严密监护患者。
（3）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致得严重脑卒中且不适合静脉溶栓得患者,经过严格选择后可在有条件得医院进行动脉溶栓。
（4）发病24h内由后循环动脉闭塞导致得严重脑卒中且不适合静脉溶栓得患者,经过严格选择后可在有条件得单位进行动脉溶栓。
（5）溶栓患者得抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗血小板聚集或抗凝药物治疗者,应推迟到溶栓24h后开始。
（6）临床医生应该在实施溶栓治疗前与患者及家属充分沟通,向其告知溶栓治疗可能得临床获益与承担得相应风险。
①溶栓适应证:
·
A.年龄18-80岁;
B.发病4、5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）;
C.脑功能损害得体征持续存在超过th,且比较严重;
D.脑CT已排除颅内出血,且无早期大面积脑梗死影像学改变;
E.患者或家属签署知情同意书。
②溶栓禁忌证:
A.既往有颅内出血,包括可疑蛛网膜下腔出血;
近3个月有头颅外伤史;
近3周内有胃肠或泌尿系统出血;
近2周内进行过大得外科手术;
近1周内有在不易压迫止血部位得动脉穿刺。
B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史,但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。
C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
D.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）得证据。
E.已口服抗凝药,且INR>
15;
48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。
F.血小板计数低于100×
109/L,血糖<
27mmol/L。
G.血压:
收缩压>
180mmhg,或舒张压>
100mmhg。
H.妊娠。
I.患者或家属不合作。
J.其它不适合溶栓治疗得条件。
2）抗血小板聚集治疗,急性期（一般指脑梗死发病6小时后至2周内,进展性卒中稍长）得抗血小板聚集推荐意见如下:
（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证得缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d。
急性期后可改为预防剂量50-150mg/d;
（2）溶栓治疗者,阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用;
（3）对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。
此外,在抗血小板聚集二级预防得应用中需要注意以下几点:
（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者,除少数情况需要抗凝治疗,大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中与TIA复发;
（2）抗血小板药物得选择以单药治疗为主,氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）都可以作为首选药物;
有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林,尤其对于高危患者获益更显著;
（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物。
但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛,无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术得患者,推荐联合应用氯吡格雷与阿司匹林。
3）抗凝治疗,主要包括肝素、低分子肝素与华法林。
其应用指征及注意事项如下:
（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。
（2）关于少数特殊患者（如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等）得抗凝治疗,可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。
（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗得患者,应在24h后使用抗凝剂。
（4）无抗凝禁忌证得动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后,首先选择静脉肝素,维持活化部分凝血活酶时间50~70s或低分子肝素治疗;
随后改为口服华法林抗凝治疗（INR2、0~3、0）,通常使用3~6个月;
随访6个月如果仍然存在动脉夹层,需要更换为抗血小板药物长期治疗。
4）神经保护剂,如自由基清除剂、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂等,对急性期脑梗死患者可试用此类药物治疗。
5）其它特殊治疗,如血管内干预治疗与外科手术治疗,有条件得医院可对合适得脑梗死患者进行急性期血管内干预与外科手术治疗,如对发病6小时内得脑梗死病例可采用动脉溶栓及急性期支架或机械取栓治疗;
对大面积脑梗死病例必要时可采用去骨板减压术治疗。
并发症得防治
脑梗死急性期与恢复期容易出现各种并发症,其中吸入性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞、吞咽困难所致营养不良等可明显增加不良预后得风险。
因而对这些并发症得有效防治与密切护理也就是脑梗死规范化治疗过程中一个关键得环节。
康复治疗与心理调节治疗
应尽早启动脑梗死患者个体化得长期康复训练计划,因地制宜采用合理得康复措施。
有研究结果提示脑梗死发病后6月内就是神经功能恢复得‘黄金时期’,对语言功能得有效康复甚至可长达数年。
同时,对脑梗死患者心理与社会上得辅助治疗也有助于降低残疾率,提高生活质量,促进其早日重返社会。
疾病预后
本病得病死率约为10%,致残率可达50%以上。
存活者得复发率高达40%,脑梗死复发可严重削弱患者得日常生活与社会功能,而且可明显增加死亡率。
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