医院消毒供应室应急预案Word文档格式.docx

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4.平日应加强消防安全培训，易燃易爆物品有警示标示，保持安全通道畅

发生火灾→通知医院消防安全科→拨打119→关闭总电源→积极扑救→尽快撒出易燃物资，转移贵重物资→保证安全通道畅通。

泛水应急预案及程序

1.发现泛水时，马上关闭总水阀，通知总务科。

2.及时查找原因，尽快找到疏散下水管道出口，如需要维修应立即进行。

3.在最短的时间内转移物资，使损失降低到最小程度。

4.泛水停止后，应对环境进行清洁和相应消毒处理。

5.发现设备、供水系统出现问题及时维修，定期检修。

发现泛水→关闭总水阀→通知总务科→查找原因→立即维修→转移物资→泛水停止→环境清洁、消毒→设备定期检修

锐器刺伤的应急预案及程序

1.如不慎被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒等污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘伏、酒精消毒。

2.根据受伤程度进行缝合、包扎处理。

3.在对伤口进行处理后，立即报告护理部，并填写“锐器伤登记表”上交护理部备案。

4.定期进行血源性传播疾病的检查和预防。

如不慎被乙肝、丙肝阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血检查乙肝病毒抗体和丙肝病毒抗体，必要时抽取病人的血液进行对比，同时注射免疫球蛋白。

刺伤后1个月、3个月、6个月进行复查。

如被HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查HIV抗体，必要时抽取病人的血液进行对比。

受伤后1个月、3个月、6个月进行复查，同时遵医嘱服药。

5.程序：

立即挤出伤口血液→反复冲洗→消毒→受伤部位缝合或包扎→上报登记→定期检查→抽血化验、对比→注射免疫球蛋白、用药→复查

灭菌物品质量缺陷应急预案及程序

1.一旦发生灭菌物品质量问题，立即通知科室领导、灭菌监测人员、其他相关人员。

2.立即停用现场灭菌物品，并妥善封存、登记。

3.立即查找缺陷原因。

如果是批量灭菌、包装或清洗问题，应立即停发已灭菌物品并全部召回至上次监测合格以来的已发放物品。

4.及时进行灭菌设备的检修、监测；

强化各级人员的岗位职责和操作操作流程。

5.若是人为原因，追究相关人员的责任，完善事件记录。

灭菌器出现质量问题紧急风险预案

1.如遇灭菌器灭菌质量突然出现质量问题，则工作人员首先应停止使用压力蒸汽灭菌器。

2.立即电话报告总务科，查明原因并进行维修。

3.如灭菌器出现质量问题自院不能维修解决的，应请厂家的机械师来院进行维修。

4.向总务科汇报，必要时联系他院协助解决器械和物品的灭菌，以保证临床急需无菌物品供应。

5.灭菌器质量问题检修解决后，在使用前进行验证的内容包括：

灭菌过程参数的测定，如各点的温度、压力与浓度等，还应进行B-D测试，被验证的灭菌器必须通过物理、化学、生物等监测，只有当三项监测都合格时才能正常使用。

立即停止压力灭菌→通知总务科及护士部→不能维修→总务科通知厂家机械师维修→总务科联系其他医院协助解决物品灭菌→待灭菌器维修好→质量监测合格→重新启用。

查对制度

关键岗位和关键环节由组长或具有资质的专业人员进行复核。

如进入包装区内器械清洁度初检、手术器械包装前检查复核、无菌物品发放前的复核等。

1.回收物品时,认真查对用物的名称，数量，包装容器的完整性以及包内器材的品名,规格,数量,性能是否符合要求，确保准确无误并登记。

2.配置各种消毒液,清洗液时，认真查对原液品名，规格，有效浓度，应配置的方法,应配置的浓度和注意事项等。

3.包装重要和特殊抢救物品时，必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度、包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签。

化学指示胶带（标签，灭菌日期，失效期，双方签名等是否完善、正确、包的体积、重量、严密性是否符合要求.抢救包，手术器械包必须经过二人核对并签名后能封包。

4.消毒灭菌员装载前：

查数量、查规格、查装载方法、查灭菌方式；

装载后：

查压力、查温度、查时间；

装载时：

检查有无湿包、破损包，查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求。

5.发放消毒或灭菌物品时，认真查对包名称、数量、灭菌、日期、失效、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求.缺认无误后，方可发放并登记。

6.物资入库必须查对厂家批号，查品名、查规格、查数量、查质量、查灭菌标示和日期

安全管理制度

1.消毒供应中心全体工作人员必须树立”安全第一”的意识,掌握防火,防暴知识,能正确使用灭火器材。

各班下班前必须关闭水,电,气和设备等开关。

2.凡接触污染的物品,尖锐的器械及刺激性的气,液体,必须做好职业防护:

隔离衣,口罩,手套,护目镜等.处理破损玻璃器皿,锐利器械切忌徒手处理,以防刺伤。

3.清洗机,水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程,做好日常保养维护,严防事故的发生。

4.压力蒸汽灭菌器必须专人负责,持证上岗,每台灭菌器应有年检合格证。

5.低温灭菌器应由专人负责,灭菌前检查物品包装是否符合要求,关严柜门,防止气体泄露，取放物品时应戴口罩和手套;

满或空的气体罐均应专门放置,班班交接。

6.搬运重物时,合理借助各种工具和请求协助,注意保持正确与适当的姿势。

7.工作区域禁止吸烟,易燃物品远离火源,保持消防通道的。

无菌物品存放区工作制度

1.无菌物品存放区工作人员相对固定,由专人管理,其他无关人员不得入内。

2.工作人员进入该区,必须换鞋、戴帽、着专用服装,必要时戴口罩,注意手的卫生。

3.认真执行灭菌物品卸载、存放的操作流程,增强无菌观念。

4.灭菌物品存放的有效期:

（1）使用棉布类包装的灭菌包,有效期为14天;

未达到<

医院消毒供应中心管理规范>

规定的环境温度、湿度标准,其有效期应为7天。

（2）使用纸包装袋的灭菌包有效期为30天。

（3）使用一次性医用皱纹包装纸。

医用无纺布包装的灭菌包有效期为180天。

（4）使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为180天。

（5）具有密封性能的硬质容器,有效期为180天（遵循先进先出原则）。

5.该区专放已灭菌的物品,严禁一切未灭菌的物品进入该区。

6.凡发出的灭菌包,即使未使用过,一律不得再放回该区。

7.各类常规物品和抢救物品应保持一定基数.认真清点.及时补充,保证灭菌物品的质量和数量,保证随时供应。

8.从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区。

9.保持环境的清洁整齐,做好环境消毒和登记。

10.其他按消毒供应中心一般工作制度执行。

下收下送工作制度

1.满足临床物资需要,及时供应各类诊疗物品。

2.工作人员着装整洁,配戴胸牌,态度热情,文明用语。

3.遵守消毒隔离制度,认真执行下收下送的各项操作流程，灭菌物品与污染物品分别使用专用车辆、蓝筐,特别污染物品应装入防污染扩散的装置内,并标明感染类型。

4.坚持查对制度,严格交接,认真登记,做到帐物相符。

5.下收下送工作结束,车辆分别进行清洗消毒处理,分区固定放置。

检查包装及灭菌区工作制度

1.工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手、更衣、戴帽、着装，必要时戴口罩。

2.工作人员严格执行器械，物品检查与包装灭菌操作流程,认真落实查对制度,确保工作准确无误。

3.库管人员根据敷料使用情况,合理准备储存量,保证供应,避免浪费。

4.敷料室和手套室供制作各类敷料和手套,非操作人员不得入内。

5.严禁一切与工作无关的物品进入该区;

该区使用车辆不得随意出入,必须进入者需进行处理后方能进入该区;

保持该区清洁干净。

6.消毒灭菌员需要经过专门培训,持证上岗,认真履行岗位职责。

7.工作结束后,做好登记.环境整理和安全检查。

8.其他则按照消毒供应中心一般工作制度执行。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

1.一次性使用的无菌医疗用品必须由医院统一采购,使用科室不得自行购入,消毒供应中心应设专人管理。

2.接收一次性使用无菌医疗用品时,必须验证是否具备省级以上卫生或药监部门颁发的<

医疗器械生产企业许可证>

、<

工业产品生产许可证>

医疗器械产品注册证>

医疗器械经营企业许可证>

等,进口产品还要有国务院（卫生部）监督管理部门颁发的<

。

3.接收一次性使用无菌医疗用品时,认真检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污债、霉变、潮湿;

检查每箱产品的检验合格证，灭菌标示和失效期,检查后建帐登记，每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。

4.要求有计划申购,不可积压太多太久,储存于专用库房内,放置在距地面大于等于20cm，距墙壁5cm，距天花板50cm的货架上，室内保持洁净、阴凉、干燥、通风，每日空气消毒器消毒一次。

5.建立质量登记本，使用过程中发生不良事件时,必须立即停止使用,详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号,汇报护士长和相关部门;

及时封存取样送检,不得擅自处理。

锐器刺伤应急预案

1.工作人员如不慎被尖锐物体划伤刺破时，应立即脱离污染环境，摘除污染手套。

2.从伤口近心端向伤口处轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部挤压，然后用肥皂液清洗和流动水反复进行冲洗，再用碘伏棉球消毒。

3.根据受伤程度，必要时去急诊外科进行伤口处理，进行缝合、包扎处理。

4.在对伤口进行紧急处理后，立即报告护士长，经护士长核实确认后，上报护理部、医院感染管理科等相关部门，追踪可疑污染源的流行病学资料，并填写《医务人员职业暴露登记表》《不良事件上报表》，上交护理部、院感科、疾病控制科、医患沟通部备案。

5.在疾病控制科、医院感染管理科的指导下，接收相关指导，必要时给予药物预防干预。

6.根据相关传染病的特征，进行自我监测，并保持信息沟通，以便及时、积极处理可能出现的问题。

临床科室联系制度

CSSD应主动与临床沟通和交流，及时掌握临床科室对无菌物品的需求、CSSD的服务质量和征求意见，对科室的意见建议及时反馈。

1.加强与临床科室的沟通与协调，增强质量意识和服务意识、规范服务行为。

2.满足各临床科室对物品数量、质量的需求，每月定时发放意见征求表，对提出的意见、建议及时分析讨论，制订改进措施并专人跟踪落实。

3.根据各科室专业特点，掌握专业器械种类、结构、材质特点和处理要点。

针对特点建立规范的工作流稚，并及时告知临床科室使用或更改的相关信息．持续改进质量。

4．重视临床科室的意见，可通过多种形式建立沟通方式，如口头、电活、书面或现场直接沟通。

定期下病房征求意见，护士长不定期听取产品使用及服务情况，发现问题及时、随时下科室现场确决。

5．有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门联系，妥善解决。

6.做好设备、器材的保养和维修记录，随时与设备维修部门保持联系。

7．建立满意度调查表、不合格物品报告表等。

相应表格内容详细清晰，项目具体，体现持续改进。

继续教育及岗位培训制度

1．工作人员应积极参加医院及护理部举办的全业务学习及各类护理学术活动。

2．根据专科特点，每月安排1次业务学习。

3．根据消毒供应中心新技术、新进展的情况，每月初拟定全科工作人员的业务培训计划并跟踪落实，根据培训内容定期进行相应考核。

4.每年择优推荐不同层次的工作人员参加专业培训学习、会议。

5．鼓励工作人员参加各类继续教育学习，以提高员工整体素质。

6．妥善整理保管各层次人员的培训及考核资料。

各种培训

考核结果作为员工聘用、晋升、薪酬、表彰等的依据。

医院感染管理制度

消毒隔离管理是CSSD对医院感染预防和控制最重要的环节。

各工作区域的消毒隔离措施具有不同的要求。

医院感染管理制度是为了保证消毒隔离措施能落实到位，达到无菌物物品安全的目的。

1.去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区有实际屏障，工作区域与辅助区域分开，各区环境保持清洁无尘。

2.三区之间人员流动按照由洁到污，物流由污到洁单项流程强制执行，不得交义逆行。

3．三区之间空气流层流净化压差由洁到污，各通道随时关闭以保持压差。

4.去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区缓冲间有洗手更衣设施，进入三区必须洗手、更衣、换专用鞋。

5.物品去污应分类清洗，应按规定的标准步骤进行。

6.消毒液按规定配比、监测，及时更换。

7.收、送物品洁、污车辆分开，所有物品必须密闭运送。

下送车辆每日清洁，下收车辆每日清洗消毒，分区存放。

8.清洗后的器械、物品应达到质量标准要求。

9.灭菌包的包装质量及大小应应符合规范，化学指示卡、化学指示胶带按规定放置。

10.灭菌物品的标识、装载、卸载、摆放、灭菌效果监测应符合要求。

11.一次性无菌物品的管理按有关制度执行。

12.灭菌效果监测按CSSD制度执行，资料保存完好。

13.工作人员定期查体，消毒员持证上岗，操作规范。

质量管理制度

一、在护士长的领导卜，成立三人以上的质量管理小组，设专职的质量监测员，职责明确，责任到人，每月至少召开1次质量管理小组会议。

二、由质量管理专业小组负责，组织制订各工作区域技术操作质量标准及考核体系。

建立健全各项质管管理制度、制订各项质量控制标准、质量控制措施和改进方案。

三、工作人员应对自己工作质量承担责任，明确质量标准和要求，对本岗位工作质量未达到标准的原因进行分析，并提出改进建议。

四、加强质量管理，每周专人按照质量控制标准开展质量监控，对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期、专项或全面的检查。

五、消毒供应中心主任护士长做好过程质量控制，对各组

的工作质量及时给予指导和帮助。

参照科室各区域工作质量标

准，每周进行质量检查。

发生质量不达标的事件时，及时组织相关人员针对存在的问题进行分析、讨论，提出改进措施并评价实施效果。

六、各区要完善各项工作的质量标准，建立各区域的工作质量控制重点。

七、质龄监测制度

1.清洗质量监测制度。

去污区的质量管理目标是不断提高

器械清洗质量，特别是手术器械、腔镜器械、骨科器械和外来器械等，对结构复杂、清洁要求高的器械应有经过培训的人员操作，科室要制订详细的工作操作手册，清洁效果评价标准等。

（1）认真遵守各项监测技术操作流程，专人负责监测工作并

记录。

（2）每天对器械，器具和物品清洗质量进行监测，清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

（3）每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质

量，并记录监洲结果。

（4）每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，定期对清洗消毒器的清洗效果采用清洗效果测试卡进行监测并记录。

（5）超声波清洗机的清洗效果由厂家每年进行检测。

（6）清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行监洲，清洗消毒质量监测合格后，清洗消毒器方可使用。

（7）更换清洗剂、润滑剂时，检查有效期及性状。

（8）回收间工作人员每日对软化水水质进行监测并记录。

2．消毒质量监测制度

（1）认真遵守各项消毒技术规范，专人负责监测工作并记录。

（2）监测并记录每次消毒的温度或时间或OA值，监测结果应符合医院消毒供应中心管理规范的要求。

（3）每年监测清洗消毒器的主要性能参数，监测结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的说明。

（4）定期监测化学消毒剂的浓度并记录，结果应符合该消毒剂的规定。

（5）每季度监测3～5件消毒后直接使用的具有代表性的物品，监测方法及监测结果符合医院消毒供应中心规范的要求。

3.包装灭菌物品检查。

检查重点在于灭菌物品及器械数量、性能、清洁度、包内器械摆放方法符合质量标准。

建立灭菌包的包装质量标准、操作方法，各种器械识别和性能测定等相关的操作规程。

（1）器械组合包装操作前，对器械包装台进行清洁，未达到清洁标准的物品不得放置或接触待包装物品。

（2）工作人员进行器械组装之前要洗手，必要时戴清洁手套。

（3）敷料及布巾类在密闭的敷料间放置、检查和包装。

（4）带有外包装的物品不得直接进入器械包装间。

工作区域

内物品放置整齐、简单，避免产生灰尘和真菌。

4．灭菌质量监测制度

（2）物理监测应每次灭菌时进行，记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

（3）化学监测法应进行包外、包内化学指示物监测。

预真空压力蒸汽灭菌器应在每日开始灭菌运行前进行B-D试验，B-D试验合格后，灭菌器方可使用。

（4）每周进行1次生物监测。

（5）采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。

灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测，预真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D试验并重复3次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

（6）生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并分析不合格原因，改进后，生物监测连续3次合格后方可使用。

（7）低温灭菌的监测：

①应每灭菌批次进行物理监测，灭菌参数应符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。

每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；

每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。

②过氧化氢等离子灭菌、环氧乙烷灭菌应每灭菌批次进行生物监测，监测方法应符合国家有关规定。

（8）定期抽查灭菌物品的灭菌效果监测，保存好各项监测记录备查。

质量控制与可追溯制度

1.建立质量控制过程与追踪制度，记录应易于识别和追溯，

灭菌质量记录要求保留期限应≥3年。

2.每天记录清洗、消毒、灭菌没备的运行情况和运行参数。

3.每天记录灭菌的信息，包括火菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、消毒员等。

4.记录灭菌质量监测结果，妥善存档。

5.清洗、消毒监测资料和记录的保存期≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期限应≥3年。

6.手术包外的化学指示胶带应包括灭菌日期、火菌锅号、锅次、操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。

7.临床任何质量反馈均有全程（包括处理结果）记录，并妥善留存。

持续质量改进制度

1.科室设立质量控制小组，由护士长、质控员等组成。

每月召开1次质量控制小组会议并有记求。

2科护士长按护理部的管理要求对全科质量实行全面管理，

即对全科工作质量进行指导监督与考核。

每月对各区质量检查结果及护理部、院感染科的质量检查结果及时反馈，组织相关人员针对存在的问题进行分析、讨沦，提出改进的措施，并关注改进的效果以持续改进工作质量。

3.质控员应根据科护士长的月质控重点进行质控检查考核。

4.质控员应每月定期组织质控小组按照各区质量考核评分

表进行1次检查并记录，每个工作日不定时对各区专项质量抽查1次并记录。

每月针对收集的质控难点，组织讨论并制订改进措施，适时检查改进情况，并做好信息反馈。

5.各区小组第每日应对本区的工作质量随时检查，并对存在的问题及时纠正。

物品召回制度

消毒供应巾心的灭菌物品种类、数量应有去向登记，发生生物监测不合格时，应尽快通知使用部门停止使用，并召回上次生物监测合格以来所有尚未使川的灭菌物品，重新处理；

并应分析不合格的原因，改进后，灭菌器生物监删连续3次合格后方能使用。

消毒供应中心应逐步实现质量控制过程中的信息化管理。

1.将上次生物监测合格以来的灭菌包全部收回重新处理。

同时应书面报告医院相关管理部门，说明召回原因。

2.检查灭菌过程各个环节（火菌器、装载情况和包装技术

等），找出灭菌失败可能原因。

3.重新复核生物监测结果。

灭菌器腔内重新布3-5个点进

行测试灭菌器的工作状态。

4．该灭菌器未通过生物监测之前不得使用。

5.最后必须与虑生物指示剂本身是否符合质量要求。

6.若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，应立即召回自上次生物监测合格以来的所有灭菌物品，查找原因，重新处理，再次进行相应监测。

7.一次性使用无菌物品，在临床使用过程中发现有质量问

题，应立即通知各临床科室停止对该批号物品的使用，同时通知相关主管部门和医院感染办公室协同进行处理。

仪器、设备管理制度

1.医院设备部门负责消毒供应中心仪器、设备的管理和维修工作，设有专人负责。

2.使用压力容器要做好安全管理工作。

3.压力容器设备经上级特种设备检验所检验合格后方可使

用，按规定进行检验。

4.使用压力容器工作人员必须持证上岗。

5.使用前必须检查设备的安全性、完好性、水、电、汽等，具备条件后才能使用。

6.消毒洪应中心有专人负责设备的管理。

7.新设备安装后，由厂家进行技术指导培训，并做使用流程，全科工作人员对设备的性能全面掌握后方可使用。

8.建立使用仪器设备维护、维修登记本。

器械管理制度

医院消毒供应中心的器械管理主要是指临床常用的诊疗器

械，其特点是数量大、涉及科室多、低值易耗及使用率高。

1.设专人管理。

建立器械进出数据库，掌握器械使用的基本情况，建立各科器械的基数与周转数，合理库存，库存的数量与消毒供应中心周转数定期盘点，做到账物相符。

负责器械申领和报废工作。

2．建立CSSD器械发放使用的管理。

管理人员要根据器械

周转需要进行补充发放，对器械的折旧和消耗定期进行分析，控制合理使川范围。

3.完善器械维护制度。

根据不同器械的维护特点，采月正确维护疗法，如正确的器械润滑，保持器械功能完整性，减少生锈腐蚀等。

有专业人员进行培训，建立操作规程或图示，正确拆卸、维护保养和组装。

延长器械使用寿命，降低医院器械的购置成本。

4.嚣械放置有序，容嚣符合要求。

使用后器械应放置在正确的容器内避免碰撞，及时收回处理。

每日对科室使用器械进行清点核实，发现数目不相符时应及时查找原因。

5．规范器械申领、日常维护和报废制度。

对不符合