心电图超级学习法3.doc

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第三节心律不齐

正常的心电激动具有时间周期性，如P波或QRS波群每隔一个固定的时间出现。

心律不齐是指心电激动顺序不整齐，时间周期性被打乱,其P-P间期或R-R间期不相等。

一、过早搏动：

又称期前收缩，是指提前出现的心脏搏动。

这好比一个车站的车辆调度，假定每隔20分钟发出一辆车，但突然有一辆车与前一辆车仅间隔15分钟就发车了，从而使发车顺序被打乱，这个提前发出的车，就相当于心电图上的过早搏动。

过早搏动是由于异位起搏点的自律性增高超过了窦房结的自律性而产生的，根据异位起搏点在心脏中的解剖位置不同，分为房性过早搏动、交界性过早搏动和室性过早搏动。

如果这个异位起搏点连续发出激动，也就是早博连续发生，就构成了心动过速（见心动过速一节）。

（一）房性过早搏动：

异位起搏点位于心房。

异位起搏点发出激动使整个心房激动产生P波后，激动沿正常径路下传到心室，形成QRS波。

因为心房激动是提前出现的，所以P波也提前出现。

其心电图特点是（图4-13）：

①提前出现的P-QRS波群，P波形状与窦性P波略有不同。

②QRS波群正常（≤0.1s）。

正常R-R间距0.66秒。

提前出现的P波和QRS波群，它与前面QRS波群的R-R间距，小于正常的R-R间距。

提前出现的QRS波群的R-R间距0.46秒。

图4-13房性过早搏动

（二）交界性过早搏动：

异位起搏点位于交界区的心肌组织，它的自律性异常增高。

交界区异位起搏点的激动沿正常途径下传到心室形成QRS波群，也可向上逆传到心房形成逆行P波。

其心电图特征为（图4-14）：

1、提前出现的QRS波，QRS波群的前面或后面可以看到“P波”（P波在Ⅱ导联倒置，称为逆行P′波），也可无P′波；

2、如果QRS波之前有逆行P′波，则P′-R间期<0.12s；

3、QRS波群正常（<0.1s）

提前出现的逆行P′波和QRS波群，它与前面QRS波群的R-R间距，小于正常的R-R间距

图4-14交界性过早搏动

（三）室性过早搏动：

异位起搏点位于心室，自律性异常增高,心室电激动依靠心室细胞之间电传递完成，时间较缓慢，激动的顺序也与正常不一样，故QRS宽大畸形，这个激动无法逆行通过交界区到心房，故无P波。

其特征为：

1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时间>0.12s；

2、这个宽大畸形的QRS波群的前面没有P波。

在过早搏动的形成中，异位起搏点可以和正常的窦性起搏点按一定的比例相互存在，如果1个正常的起搏点后出现一个异位起搏，这被称作二联律（图4-16），如果2个正常的起搏点后出现1个连续的异位起搏，则称为三联律。

当多个（≥3个）连续的异位起搏时则形成室性心动过速（图4-5，图4-6）。

正常的QRS波群

提前出现的宽大畸形的QRS波群，前面没有P波

图4-15室性过早搏动

临床意义：

房性过早搏动和交界性过早搏动激动心室是通过正常途径，因而对心室的泵血功能影响较小，室性过早搏动激动心室是依靠心肌细胞之间电

传递，时间长，顺序也不正常，因而对心室的泵血功能影响就大，特别是室性过早搏动频繁发生或连续出现时，就更为明显。

图4-16室性过早搏动呈二联律

二、心房扑动：

异位起搏点位于心房内，心房快速连续的激动，形成心房扑动波，呈“锯齿形”称为F波，它的速率在250-350次/分。

但这些激动并不是都能传递给房室结而下传心室，通常是2-5个心房扑动波中有一个激动下传心室形成QRS波，如果这个下传的比例是不固定的，如2：

1传导和3：

1传导交替出现，则出现心律不齐。

其特点为：

1、P波变成锯齿状的F波，频率在250-350次/分；

2、鉴于扑动波的频率和形态无法测量P-R间期；

3、心房扑动下传心室的比例如果是固定的，则QRS波心律规则整齐。

如果下传的比例不固定，则出现QRS波心律不齐；

4、QRS波正常（<0.1s）。

P波变成锯齿状的F波，2：

1传导

P波变成锯齿状的F波，5：

1传导

图4-17心房扑动

说明：

本例为2：

1与5：

1传导同时存在，传导比例不固定，出现R-R间期不规则，因而心律不规则（图4-14）。

P波变成锯齿状的F波，均为3：

1传导，R-R间距固定

图4-18心房扑动

说明：

本例传导比例均为3：

1，R-R间期固定，因而心律规则（图4-18）。

三、心房颤动：

心房内出现方向不同，速率不等、不规则的、零乱的多发性心房激动，称为f波。

这时心房的激动速率是极快的，通常为350-600次/分，由于心房激动的高速率和不规则，使得哪次激动能够下传心室形成QRS波也就不固定，也就是说并不是所有的心房激动都能下传到心室。

正常心律是窦房结激动心房，就像会议上只有1个人讲话，而房颤就如同大家七嘴八舌，缺乏统一指挥。

心房颤动的特点为：

1、P波变成极快频率为350-600次/分、杂乱无章的“f”波

2、由于房颤波极不规则，无法测量P-R间期

3、R-R间距不等，称为心律绝对不齐

4、QRS波群正常（QRS<0.1s）。

P波变成极快频率为350-600次/分、杂乱无章的“f”波。

图4-19心房颤动

考考您：

1、过早搏动：

又称期前收缩，是指出现的心脏搏动。

根据异位起博点的不同，分为、、三种过早搏动。

2、房性过早搏动的特点是：

提前出现的QRS波群，前面P波，QRS波群形态。

3、室性过早搏动的特点是：

提前出现的QRS波群，前面P波，QRS波群形态。

4、交界性过早搏动的特点是：

提前出现的QRS波群，前面P波，QRS波群形态。

5、心房扑动时，P波变成的F波，无法测量P-R间期。

心房扑动下传心室的比例如果是固定的，则QRS波。

如果下传的比例不固定，则出现QRS波。

6、心房颤动时，P波变成极快频率的“f”波，无法测量P-R间期，R-R间距不等，称为心律，QRS波群正常。

第四节心脏传导阻滞

思考一下：

司令部的命令是如何传达到士兵的。

首先由司令部的统帅（窦房结）发出命令由司令部的参谋长（心房）传达给师部（房室结）师部再传给连排部队（Purkinje网状纤维）－最后到达士兵（心室肌细胞）。

司令部统帅（窦房结）

窦房传导阻滞

参谋长（心房）

房室传导阻滞

师部（房室结）

连排部队（Purkinje网状纤维）束支传导阻滞

士兵（心室肌细胞）

心脏传导阻滞就是指任何一个命令传达的环节出了故障，这包括传达缓慢和传达中断。

如果命令传达速度缓慢，但还是能够到达，称为一度阻滞，如果传达速度并不缓慢，但有时能传达，有时不能传达称二度阻滞，如果每次都不能传达，彻底中断，称为三度阻滞。

可理解为心脏传导阻滞就是电流传导缓慢或中断。

根据发生传导阻滞的部位不同，分为三种类型：

窦房传导阻滞

房室传导阻滞

束支传导阻滞

房室传导阻滞

束支传导阻滞

窦房传导阻滞

图4-20心脏传导阻滞示意图

一、窦房传导阻滞：

是指窦房结发出激动传递给心房过程中发生的阻滞。

也就是传导阻滞发生的部位位于窦房结与心房之间。

相当于司令部内部统帅的命令在传达给参谋长过程中出现障碍。

应该明确的是心电图中的P波是由心房的电激动形成，并不是窦房结本身的电激动，所以当窦房结一度和三度传导阻滞时在心电图上无法识别。

在二度窦房阻滞中，窦房结的激动有时能传给心房形成P波，有时不能传给心房形不成P波。

其特点为：

1、在一系列的P-QRS波群中，突然出现了一个长停顿，随后又出现P-QRS波；

2、长P-P间距是短P-P间距的整数倍（2-4倍）；

3、P-R间期与QRS波群正常。

短P-P间距为1.06秒

长P-P间距为2.12秒

图4-21窦房传导阻滞

二、房室传导阻滞：

是指心房将电激动传递给心室过程中发生的阻滞，也就是传导阻滞发生的部位位于心房与心室之间。

相当于司令部与连排之间的命令传递出现障碍。

常发生于房室交界区和房室结。

（一）一度房室传导阻滞时，激动在心房与心室中能够传导，但速度减慢，表现为反映心房与心室之间传导速度的P-R间期延长。

其特点为：

1、P波-QRS波群正常顺序出现；

2、P-R间期>0.21s；

3、P波与QRS波形态与时限正常。

P-R间期为0.28秒

图4-22一度房室传导阻滞

（二）二度房室传导阻滞：

激动在房室之间能够传导，但并不是全部心房激动都能够下传心室，有时能传导，有时不能传导。

这里存在着2种情形：

1、二度Ⅱ型房室传导阻滞：

可以是一次，也可以是数次心房激动没有传到心室，如果2次心房激动有1次下传心室称2：

1传导阻滞，3次心房激动有1次传导心室称3：

1传导阻滞，依此类推。

心房激动不能下传到心室时，P波后面没有QRS波群，如果能下传心室P波后面则有QRS波群。

其特点为：

①P波后面有QRS波群或无QRS波群同时存在。

②P波与QRS波形态时限是正常的。

③P波后面有QRS波群时，P-R间期正常。

④P-P间距相等。

P波后面无QRS波群

P波后面有QRS波群

二度Ⅱ型房室传导阻滞（2：

1传导阻滞）

②二度Ⅰ型传导阻滞（文氏现象）：

图4-23二度Ⅱ型房室传导阻滞

2、二度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）：

从一种房室传导状态通常是正常房室传导开始，出现传导阻滞逐渐加重，直到有1次从心房到心室的传导中断，然后再重复上述的过程。

特点为：

①P-R间期逐渐延长，例如第2个心搏的P-R间期大于第1个，第3个心搏的P-R间期大于第2个；

②P-R间期逐渐延长，直到有1次心房激动不能下传心室，即P波后面没有QRS波群，出现一个长间距；

③长间距以后再重复和①、②、③的过程，即P-R间期逐渐延长，直至出现有1次P波后面没有QRS，周而复始；

④P波与QRS波时限与形态正常。

再次出现P-R间期逐渐延长

P波后面没有QRS波群，出现一个长间距

P波后面没有QRS波群，出现一个长间距

P-R间期逐渐延长

图4-24二度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）

3、三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）：

指激动在心房与心室之间的传导完全中断，就像司令部与基层作战单位彻底失去联系。

此时出现各个部门各自为战的情况。

此时心房在窦房结的控制下以60-100次/分的频率激动，而心室则按照自身固有频率30-40次/分激动，心房与心室在支配关系上完全分离，二者互不影响。

其特点为：

①P波与QRS波群无关系，没有固定的或有规则的P-R间期；

②P-P间距固定，心房率通常为60-100次/分；

③R-R间距固定，心室率通常为30-40次/分；

④因为使心室激动的起搏点位于心室内，故QRS波群宽大畸形（QRS>0.1s）。

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