常见诊疗技术操作与急救诊疗规范.docx

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常见诊疗技术操作与急救诊疗规范

常见诊疗技术操作规范与急救诊疗常规

胸腔穿刺术

【适应症】

1．诊断性穿刺，以确定积液的性质。

2．穿刺抽液或抽气以减轻肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。

3．胸腔内注射药物或人工气胸治疗。

【禁忌症】

出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者慎用。

【准备工作】

1．向病人说明穿刺的目的，清除顾虑及精神紧张。

2．有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验。

3．器械准备：

胸腔穿刺包、手套，治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药），椅子痰盂。

如需胸腔内注药，应准备好所需的药物。

【操作方法】

1．病人体位：

患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床者，可取半坐卧位，患者前臂置于枕部。

2．穿刺点定位：

胸腔穿刺抽液：

先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可作标记，常选择：

①肩胛下角线7-9肋间；②腋后线7-8肋间；③腋中线6-7肋间；④腋前线5-6肋间。

包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。

气胸抽气减压：

穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4-5肋间。

3．消毒：

分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。

解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。

4．局部麻醉：

以2ml注射器抽取2%普鲁卡因2ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。

5．穿刺：

先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器。

由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。

抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧橡皮胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查。

抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。

6．术后处理：

①抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。

②观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。

腹腔穿刺术

腹膜腔穿刺术常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药；当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。

故分为诊断性腹腔穿刺和治疗性腹腔穿刺。

【适应证】

1．抽取胸腔积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。

2．对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解症状。

一般每次放液不超过3000～6000ml。

3．腹腔内注射药物，以协助治疗。

4．行人工气腹作为诊断和治疗手段。

5．进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。

【禁忌证】

1．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。

2．有肝性脑病先兆、巨大卵巢囊肿者。

3．有严重电解质紊乱者紧急大量放腹水。

4．严重肠胀气。

5．妊娠。

【术前准备】

1．与病人或家属签定知情同意书。

做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。

术前病人需排尿，以免穿刺膀胱。

2．核对病人姓名。

测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。

3．术者、助手洗手。

戴好帽子、口罩。

4．器材：

胸（腹）腔穿刺包、无菌手套、消毒用品、胶布、盛器、量杯、2%利多卡因、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、多头腹带、靠背椅等。

注意检查腹腔穿刺包是否失效。

【操作方法】

1．取平卧位、半卧位或侧卧位；或坐在靠背椅上。

如放腹水、背部先垫好腹带。

2．穿刺点：

多选在左下腹（相当于反麦氏点）、左侧腹或右侧腹，具体定位：

（1）左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3焦点，此处不易损伤腹壁动脉；

（2）脐与耻骨联合连线中点上方1．0cm、偏左或偏右1～1．5cm处，此处无重要器官且易愈合；

（3）侧卧位，在脐水平线与腋前中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；

（4）少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。

3．病人向穿刺侧卧5分钟，在穿刺部位局部消毒（自内向外，消毒范围直径约15cm）后，助手协助术者打开腹穿包；术者戴无菌手套，检查腹腔穿刺包物品是否齐全和指示卡是否变色（呈黑色）。

铺无菌孔巾。

自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。

麻醉皮肤应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。

穿刺者左手固定腹壁，右手持穿刺针向腹壁穿刺，经腹膜时有突破感，回抽穿刺针可抽得腹腔内液体。

4．观察液体性状，如：

血液、脓液、消化液、混浊腹水、胆汁、尿液等，并将抽出液送检验，退出穿刺针，局部消毒后覆盖敷料；需放腹水，则应选用套管针，用套管针刺入腹腔置管抽取腹水。

5．术后处理：

抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。

再次测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。

如无异常情况，送病人回病房，嘱患者卧床休息。

观察术后反应。

书写穿刺记录。

【注意事项】

1．腹腔穿刺时应避免损伤腹腔内肠管和其他内脏：

肠梗阻病人不可进行腹腔穿刺；不在手术切口瘢痕及附近处进行穿刺，以免损伤与切口粘连的肠管；穿刺点多不选中腹部和上腹部。

2．在腹壁进针时应迅速进入皮肤，在接近腹膜时应缓慢。

3．放腹水时应速度均匀、缓慢、避免过多过快，以免造成腹内压迅速下降，膈下移从而影响病人的呼吸和循环。

肝硬化患者一次放液一般不超过300ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。

放液过程中要注意腹水的颜色变化。

4．当改变穿刺方向时，应将针退至皮下再改变方向进针，不可在腹腔改变穿刺方向。

5．当穿刺到大量的胆汁或消化道内容物时，应迅速退出穿刺针，判断是胃肠道穿孔还是穿刺针进入胃肠道；当穿刺出全血时，应迅速退出穿刺针，若血液迅速凝固提示穿刺针进入血管，若不凝固提示腹腔内脏损伤出血。

6．术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。

7．术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时应注意勿使自皮到腹膜壁层的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在助手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。

如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘帖。

大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。

8．注意无菌操作，以防止腹腔感染。

心包穿刺术

用空心针穿人心包腔，抽取心包腔内液体，判断积液的性质和查找病原、解除压迫症状、排脓、进行药物治疗。

【适应证】

1．心包炎伴积液需确定病因者。

2．大量积液有心包填塞症状者。

3．心包腔注射药物进行治疗者。

4．炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。

【禁忌证】

以心脏扩大为主而积液少者不宜进行。

【操作方法】

术前对患者询问病史、体格检查、心电图、X线及超声波检查，确认有心包积液，用超声波确定穿刺部位、进针方向与深度。

向患者及家属告知病情、心包穿刺的意义及可能出现的并发症，并签定知情同意书。

器械与药物：

无菌心包穿刺包、消毒手套、量筒、容器、1％～2％普鲁卡因及需用的药物等。

焦虑者，给予镇静剂，必要时可肌注或静注阿托品0.5mg（青光眼、心动过速勿用），以防穿刺时发生血管迷走神经反射，引起心动过缓或低血压，备用心电图机、抢救药品、心脏除颤器和人工呼吸器。

1．体位根据病情取坐位或半坐位。

2穿刺部位

（1）胸骨下穿刺取胸骨剑突与左肋弓交点处为穿刺点。

穿刺方向与腹前壁成450角，针刺向上、后、中。

缓慢推进，边进针边抽吸，至吸出液体时即停止前进，以免触及心肌或损伤冠状动脉。

（2）心前区穿刺于左第5或第6肋间隙，心浊音界内侧2cm，针自下向上、后方刺人心包腔。

进针时边进边吸，吸出液体时即把针头固定好，以避免触及心肌或损伤冠状动脉。

3．操作步骤皮肤常规消毒、麻醉，穿刺前检查器械是否正常完好，针头、空针及乳胶管是否通畅。

持穿刺针并用血管钳夹紧胶管按选定部位及所需方向缓慢推进。

当刺人心包腔时，感到阻力突然消失，即固定针头，助手协助抽液，缓慢抽吸，记下取液量，直至将心包腔内液体基本抽尽。

术毕拔出针后，盖消毒纱布，压迫数分钟，用胶布固定。

抽出液体根据需要分别作细菌学、生物化学、细胞学检查。

【注意事项】

1．严格掌握适应证。

因此术有一定危险性，应由有经验的医师操怍或指导，并应在心电图监护下进行穿刺，较为安全。

2．术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位，选择液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。

3．术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。

术前半小时可服安定10mg与可待因0.03g。

4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。

5．抽液过程中应注意随时夹闭胶管，以免空气进入心包腔，抽液速度要慢，首次抽液量不超过500ml。

为减轻急性心包填塞症状，可抽500～1000ml，抽液时过多过快可导致心脏急性扩张或回心血量过多而引起肺水肿。

抽液过程中密切观察患者脉搏、呼吸及一般情况。

如患者感觉不适或有咳嗽时，应停止抽液。

如抽出血液，应立即拔出针头。

6．术后静卧，每半小时测1次脉搏、血压，共4次，以后1次／h，共观察24h。

腰椎穿刺术

【适应症】

1．脑和脊髓炎症性病变的诊断。

2．脑和脊髓血管性病变的诊断。

3．区别阻塞性有非阻塞性脊髓病变。

4．气脑造影和脊髓腔碘酒造影。

5．早期颅高压的诊断性穿刺。

6．鞘内给药。

7．蛛网膜下腔出血出少量血性脑脊液以缓解症状。

【禁忌症】

1．颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。

2．脑疝或疑有脑疝者。

3．腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。

【准备工作】

器械准备：

腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压带、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、2%普鲁卡因），需作培养者，准备培养基。

【操作方法】

1．病人取侧卧位，其背部和床面垂直，头颅向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。

2．定穿刺点：

通常选用腰椎3-4间隙，并做好标记。

3．自中线向两侧进行常规皮肤消毒。

打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。

4．在穿刺点用2%的普鲁卡因做局部麻醉。

5．术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面略向头端倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进少许即可。

成人进针深度4-6cm。

6．拔出针心，可见脑脊液滴出。

接测压表（或测压管），让病人双腿缓慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。

取下测压表，用无菌试管接脑脊液2-4ml，送化验室检查。

7．插入针心，拔出穿刺针，穿刺点以碘酒消毒后盖以消毒纱布，用胶布固定。

8．术毕，嘱去枕平卧4-6小时。

骨髓穿刺术

【适应证】

1．各种白血病的诊断；

2．帮助各种贫血、白细胞减少症与粒细胞缺乏症、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病等血液系统疾病的诊断；

3．帮助诊断骨髓内出现某些异常细胞的疾病，如Gaucher病，Nieman—Pick病和转移癌等；

4．帮助检查某些寄生虫疾病，如找疟原虫和黑热病原虫；

5．骨髓液的细菌培养；

6．某些原因不明的长期发热、肝脾淋巴结肿大及类白血病反应。

【禁忌证】

血友病。

【操作步骤】

1．髂后上棘穿刺术：

（1）病人侧卧（幼儿俯卧），侧卧时上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直使腰骶部向后突出，髂后上棘一般明显突出于臀部之上；

（2）常规消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾；

（3）以2％利多卡因麻醉皮肤、皮下组织并深至骨膜，按摩注射处使药液扩散；