传染病防控相关表格doc.docx

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传染病防控相关表格doc

晨检记录

学校名称

记录日期年月日至年月日

学校晨检表

班主任审核签名

日期星期年级、班级应到人数实到人数缺勤人数事假人数

姓名

性别

年龄

在校

病假

症状

发病时间

离校时间

就诊情况

疾病诊断

发热（℃）

咳嗽

皮疹

疱疹

腮腺肿大

眼结膜充血

腹泻

其他（请注明）

是否就诊

就诊医院

注：

1、此表由各班填写，班主任审核后，交至校医室存档备案。

2、“在校”、“病假”及“症状”请在相应的栏内打“√”，发热请填写体温，有其他症状请在“其他”一栏具体注明。

3、选择“病假”需将“症状”、“发病时间”、“离校时间”、“就诊情况”、“疾病诊断”等信息填写完整，“发病时间”指出现首发症状的时间。

4、疾病诊断填写以下代码：

1原因不明/其他2感冒3气管炎肺炎4水痘5风疹6麻疹7流行性腮腺炎8肺结核结核性胸膜炎9流行性出血性结膜炎10感染

性腹泻11心脏病12牙病13耳鼻喉疾病14泌尿系疾病15意外伤害16病毒性肝炎17其他疾病（请注明疾病具体名称）。

因病缺课病因追踪登记

学校名称

记录日期年月日至年月日

因病缺课病因追踪登记表

日期

班级

姓名

性别

年龄

发病时间

症状

就诊情况

处理结果

返校证明

登记人

发热（℃）

咳嗽

皮疹

疱疹

腮腺肿大

眼结膜充血

腹泻

其它

是否就诊

就诊医院

疾病诊断

返校时间

返校健康状况

有

无

注：

1.填写性别、因病缺勤主要症状和处理结果时在要选择的栏目内打“√”，选择“其他”请注明相应的症状。

2.疾病诊断填写以下代码：

1原因不明/其他2感冒3气管炎肺炎4水痘5风疹6麻疹7流行性腮腺炎8肺结核结核性胸膜炎9流行性出血性结膜炎10感

染性腹泻11心脏病12牙病13耳鼻喉疾病14泌尿系疾病15意外伤害16病毒性肝炎17其他疾病（请注明疾病具体名称）

3.返校证明材料请按照登记顺序附后，传染病患病学生的返校证明材料附到“传染病登记表”后面。

传染病登记

学校名称

记录日期年月日至年月日

传染病登记表

日期

班级

姓名

发病

日期

返校

时间

诊断

上报时间及单位

确诊医院

处理方法

登记人

备注

患者

密切接触者

注：

1、如发现传染病，应及时按规定上报属地教育部门和疾控部门，并在“上报时间及单位”一栏填写，上报时间应精确到分钟。

2、传染病患病学生返校需持属地疾控中心或乡（镇）及以上级别医院开具的返校证明，结核病学生返校需持结防机构开具的返校证明，到学校疫情

报告人处备案后，方可入班。

3、所有传染病患病学生的返校证明材料请按照登记顺序附后。

学生就诊记录

学校名称

记录日期年月日至年月日

学生就诊记录表

日期

班级

姓名

性别

年龄

症状

初步诊断

处理措施

医师签名

备注

留校观察

离校治疗

消杀记录

学校名称

记录日期年月日至年月日

消杀记录表

日期

消毒方法

消毒场所

消毒时间

消毒人

验收人

注：

1.各学校可根据学校采用的消毒用品及消毒范围明确“消毒方法”和“消毒场所”，制定具体的消杀记录表，但表格应涵盖本表所有内容。

2.如消毒方法为紫外线灯消毒，消毒时间需记录消毒开始、结束时间和紫外线灯的照射时长，以便查看紫外线灯管的使用寿命，及时更换灯管，保证消毒质量。

因病休/退学记录

学校名称

记录日期年月日至年月日

学生因病休/退学记录

日期

班级

姓名

性别

年龄

休学

退学时间

原因

备注

休学时间

复学时间