糖尿病培训资料文档格式.docx
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①肺胃燥热型：
症见烦渴多饮，善饥形瘦，口干舌燥，舌边尖红，脉滑数。
②肾阴亏损型：
症见尿频清长，稍置后上有如浮脂，腰酸无力，口干，舌红，苔少，脉沉细数。
③阴阳两虚型：
症见尿频清长，尿上有如浮脂，面色黧黑，浮肿腹泻，阳痿，畏寒，舌淡，苔白，脉沉细无力。
二、糖尿病的诊断标准：
具有典型症状，空腹血糖126mg/dl（>
7.0mmol/l）或餐后血糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）
（2）
没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl（>
7.0mmol/l）或餐后血糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。
（3）
7.0mmol/l）或餐后血糖≥200mg/dl（11.1mmol/l），糖耐量实验2小时200mg/dl（>
11.1mmol/l）者可以确诊为糖尿病。
糖耐量异常---------指的是血糖偏高但是不足以诊断为糖尿病,或有时高有时正常.糖耐量降低的患者可吃天麦消渴胶囊.或益康胶囊
糖化血红蛋白-----实际上指的是被葡萄糖糖化了的血红蛋白（即血色素），通过测定血液中糖化血红蛋白（HbA1c）的含量，可以反映一名糖尿病患者在以往几个月的时间内糖尿病控制状况的好坏。
血糖严格控制的患者（HbA1c＜8%）可使：
视网膜病变下降76％；
肾脏病变下降56％；
神经系统病变下降60％；
心血管病变下降41％；
Hb1Ac每下降1％可导致微血管并发症下降35％。
三、糖尿病控制内容及目标
治疗达标的“金标准”:
HbA1C<
6.5%*作为糖尿病治疗达标的“金标准”,HbA1C的监测已成为国际上公认的糖尿病治疗措施中一个不可缺的成分。
目前推荐糖尿病患者每3个月监测一次HbA1C。
*注:
如果无法监测HbA1C,则可将空腹血糖<
110
mg/dl（6.1
mmol/L）作为目标。
糖尿病心血管危险因素全面控制的内容及目标包括:
HbA1c<
6.5%;
血压<
130/80mmHg;
低密度脂蛋白胆固醇<
2.5mmol/L;
总胆固醇<
2.3mmol/L;
高密度脂蛋白胆固醇>
1.0mmol/L。
糖尿病控制目标《中国糖尿病防治指南》
---------------------------------------------------------------------
理想
良好
差
---------------------------------------------------------------------
血糖（空腹）
4.4-6.1
≤7.0
＞7.0
（非空腹）
4.4-8.0
≤10.0
＞10.0
-------------------------------------------------------------------
HbA1c（%）
＜6.5
6.5-7.5
＞7.5
血压（mmHg）
130/80
＞130/80-
≥140/90
＜140/90
TC胆固醇（mmol/L）
＜4.5
≥4.5
≥6.0
HDL-C高密度脂蛋白
＞1.1
1.1-0.9
＜0.9
LDL-C低密度脂蛋白
＜2.6
2.6-3.30
≥3.30
TG甘油三酯
＜1.5
1.5-2.2
≥2.2
BMI体重质量指数（男）＜25
＜27
≥27
（kg/m2）
（女）＜24
＜26
-----------------------------------------------------------------
四.常用治疗糖尿病的药物：
1.口服降糖药：
常用口服降糖药
化学名
每片剂量（mg）
剂量范围（mg/d）
作用时间（h）
半衰期（h）
用药注意事项
格列本脲
2.5
2.5～15
16～24
10～16
低血糖
格列吡嗪
5
2.5～30
8～12
2～4
格列齐特
80
80～320
10～20
6～12
格列喹酮
30
30～180
8
1.5
格列美脲
1或2
1～8
24
苯乙双胍
25
25～75
6～10
胃肠道反应，如酸性酸中毒
二甲双胍
250或500
500～2000
5～6
1.5～1.8
胃肠道反应
阿卡波糖
50
100～300
腹胀
伏格列波糖
0.2
0.2～0.9
瑞格列奈
0.5或1.0或2.0
1～16
4～6
1
那格列奈
120
120～360
1.3
罗格列酮
4
4～8
3～4
水肿，定期测转氨酶
吡格列酮
15
15～30
1.2.药物的分类
药物类别
药理作用
药物名称
服用方法
备注
磺脲类
刺激胰岛-细胞分泌胰岛素
餐前半小时服用
容易产生低血糖
双胍类
加强周围组织对糖的利用；
抑制肝糖异生；
抑制肠道糖吸收
餐后服用
胃肠道反映：
恶
心、呕吐、腹疼、腹泻、食欲下降等
@糖苷酶抑制剂
抑制食物多糖的分解，使糖的吸收相应减缓
餐前即刻服用或与饭同服
腹胀腹泻
促进胰岛素分泌
瑞格列奈（诺和龙）
餐前0～30分钟内服用
肝功能---92%在肝脏代谢
噻唑烷二酮类
胰岛素增敏剂
罗格列酮（文迪雅）
餐前或进餐时服用
水肿、肝功能
磺脲类----胰岛素促泌剂。
主要刺激胰岛ß
细胞分泌胰岛素
–与ß
细胞膜上的SU受体特异性结合
–使K＋通道关闭，膜电位改变
–Ca2+通道开启，胞内Ca2+浓度升高，促使胰岛素分泌
•胰外效应
–减轻肝脏胰岛素抵抗
–减轻外周（肌肉）胰岛素抵抗
•饭前30分钟服药
磺脲类药物的适应症
•胰岛β细胞仍旧有分泌胰岛素的功能，2型糖尿病患者注射胰岛素每日40单位以下，若少于20单位每日更有效。
•新诊断的非肥胖2型糖尿病患者，通过饮食、运动治疗后，血糖控制不满意
•肝、肾功能正常者，如果有轻、中度肾功能不全患者应选用糖适平
磺脲类药物的禁忌症
•1型糖尿病患者，因为对于1型糖尿病患者已经没有胰岛素分泌能力
•严重肝、肾功能不全，糖尿病妊娠和哺乳期间
•合并严重感染、创伤及大手术期间，糖尿病酮症、酮症酸中毒期间
•对磺脲类药物过敏或出现明显副作用
磺脲类药物的不良反应
•低血糖
–诱发因素：
进餐延迟、体力活动加剧、药物剂量过大
–年老体弱，长效制剂用量偏大（对成年人的一般剂量对老年人即可过量）可发生严重低血糖，甚至死亡
–低血糖一般不严重，进食大多可缓解
•胃肠道反应、水肿
•体重增加、皮肤反映：
瘙痒、少数病人发生皮疹、多形性红斑等
二甲双胍-------
二甲双胍的作用机理
•增强机体对胰岛素的敏感性；
•加强外周组织对葡萄糖的摄取；
•抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出，减少肠道葡萄糖吸收；
•不刺激胰岛素分泌；
•增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）；
•单独应用不引起低血糖。
双胍类药物分类
•苯乙双胍（降糖灵）
–我国以往采用，目前已较少应用，应用不慎，可引起乳酸性酸中毒
•二甲双胍（Metformin，二甲双胍，格华止等）
–为目前国际、国内主要应用的双胍类
–引起乳酸性酸中毒的机会较少，但仍应警惕
二甲双胍的适应症
•2型糖尿病单独饮食治疗效果不满意；
–尤其适合肥胖、血胰岛素水平偏高者
•肥胖和非肥胖的2型糖尿病患者；
•2型糖尿病患者单独适用磺脲类药物不能获得血糖满意控制的可联合应用；
•1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定或2型糖尿病继发失效改用胰岛素治疗时，加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。
二甲双胍对血管保护作用
•抗动脉粥样硬化作用
•增强纤溶活性
•降低对血小板凝集剂的敏感性
•增加动脉血流量，减轻动物实验性心肌梗塞
•可能有轻微降血压作用
•减轻胰岛素抵抗对心血管的不良影响
二甲双胍的禁忌症
•出现过敏反应者；
•肾功能减退，血清肌酐>
1.4mg/dl；
•心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；
•糖尿病酮症、酮症酸中毒；
•伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时；
•妊娠、哺乳期。
二甲双胍的副作用
•胃肠道反应：
表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、腹痛
•头痛、头晕，有金属味
•乳酸酸中毒
二甲双胍的服用方法
•从小剂量开始服用，每次250mg日剂量有效量最低500mg，最佳降低血糖剂量为1500mg,超过2000mg不降血糖，会增加肝肾负担。
•日服2－3次，餐中或餐后马上服（可以避免胃肠道反应）
•告知病人有可能出现消化道反应，经过一段时间后有可能减轻或消失；
•按需要逐渐调整剂量，每日以2000mg为度；
•老年人应酌情减量。
胰岛素增敏剂的代表药物
•罗格列酮文迪雅
•吡咯列酮
胰岛素增敏剂的作用机理
•改善肌肉与脂肪组织对胰岛素的敏感性；
•减轻外周组织对胰岛素的抵抗；
•抑制肝糖原异生作用；
•激活PPARγ（过氧化物酶体增生激活受体γ），PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；
•促进外周组织由胰岛素刺激Glut4介导的葡萄糖摄取作用。
罗格列酮的适应症
•经饮食控制和锻炼治疗效果仍不满意的2型糖尿病患者；
•可单独应用，也可与磺脲类或双胍类合用治疗单用磺脲类或双胍类血糖控制不佳的2型糖尿病患者。
罗格列酮的禁忌症
•对本药过敏者，1型糖尿病患者
•肾功能损害者
•对孕妇及哺乳期妇女的效果尚不明确
罗格列酮的副作用
•单独应用较少引起低血糖（＜2%）。
•对肝脏影响：
在治疗2型糖尿病的对比试验中，丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高的发生率大于正常3倍。
•轻至中度浮肿及轻度贫血，皆为老年患者（≥65岁），较65岁以下者为多见。
罗格列酮的服药方法
•起始用量为一日4mg，单次口服
•经12周治疗后，如需要，本品可加量至一日8mg，一日1次或分2次服用
•半衰期约为3.64-3.78小时
•与磺酰脲类合用，不明显增加后者引起低血糖的频率
•与二甲双胍合用，不增加后者胃肠道反应的发生率，不增加血浆乳酸浓度
α-葡萄糖苷酶抑制（餐后血糖调节剂）
α-葡萄糖苷酶抑制剂的代表药物
•阿卡波糖（Acarbose），拜唐苹，每片50mg
•伏格列波糖（Voglibose），倍欣，每片0.2mg
α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理
•抑制α葡萄糖苷酶，使淀粉类物质和蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢
•延缓肠道碳水化合物的吸收
•降低餐后高血糖，减轻餐后高血糖对β细胞的刺激作用
•增加胰岛素敏感性
α-葡萄糖苷酶抑制剂的适应症
•用于2型糖尿病治疗，餐后血糖高
•可单独应用，也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善以上二类药物的效果（UKPDS证明）
•对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用α-葡萄糖苷酶抑制剂，可改善血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生
α-葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌症
•18岁以下儿童；
对此药呈过敏反应；
•患肠道疾病：
炎症、溃疡、消化不良、疝等；
2.0mg/dl；
肝硬化；
•糖尿病伴急性并发症或处于感染、创伤、手术等应激状态；
•营养不良、缺铁性贫血；
妊娠、哺乳；
•合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱α葡萄糖苷酶抑制的效果。
α-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用
•主要副作用为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进、排气增多；
•经数周后，小肠中、下段α－葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收，不到达结肠，消化道反应即减轻、消失。
α-葡萄糖苷酶抑制剂的服药方法
•从小剂量开始，缓慢增加剂量；
通常1天3次1次50mg，最大剂量1天可达600mg.
•在就餐时，在吃第一口饭的同时嚼碎服下，如不吃主食则不服药，过早或过迟服药降低效果；
•老年人用量酌减
餐时血糖调节剂（胰岛素促分泌剂）
餐时血糖调节剂的代表药物
•瑞格列奈（Repaglinide,Novonorm,诺和龙,孚来迪）
•那格列奈（Nateglinide,Starlix,唐力）
瑞格列奈（诺和龙）的作用机理
•为苯甲酸衍生物，刺激胰岛β细胞（与磺脲类药物作用位点不同）释放胰岛素，使血糖水平快速降低
•降糖作用快于磺脲类药物，因此在进餐时服药即可，不必在进餐前30min服药
•瑞格列奈通过与不同的受体结合以关闭β细胞膜中ATP-依赖性钾通道，使β细胞去极化，打开钙通道，使钙的流入增加。
此过程诱导β细胞分泌胰岛素。
瑞格列奈（诺和龙）的药代动力学
瑞格列奈经胃肠道快速吸收，服药后1小时内血浆药物浓度达峰值，然后血浆浓度迅速下降，4-6小时内被清除。
血浆半衰期约为1小时。
瑞格列奈（诺和龙）的服用方法
推荐起始剂量为1mg/次，最大推荐单次剂量为4mg，进餐时服用，但每日最大剂量不应超过16mg
瑞格列奈（诺和龙）的适应症
•用于饮食控制及运动锻炼不能有效控制血糖的2型糖尿病患者；
•瑞格列奈片可与二甲双胍合同，与各自单独使用相比，二者合用对控制血糖有协同作用。
瑞格列奈（诺和龙）的禁忌症
•对本品过敏者；
1型糖尿病患者；
糖尿病酮症酸中毒患者；
•妊娠或哺乳妇女；
12岁以下儿童；
严重肾功能或肝功能不全的患者；
本药主要由P450（CYP3A4）诱导剂代谢，CYP3A4抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、红霉素、氟康唑及米比法地尔可能增加本药的血浆水平；
而CYP3A4低血糖，通常较轻微，通过给予碳水化合物较易纠正，若较严重，可输入葡萄糖；
瑞格列奈（诺和龙）的副作用
•视觉异常，血糖水平的改变可导致暂时性视觉异常，尤其是在治疗开始时。
•胃肠道反应，临床试验中有报告发生胃肠道反应，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘。
•肝酶系统，个别病例报告用瑞格列奈片治疗期间肝功酶指标升高。
•过敏反应，如瘙痒、发红、荨麻疹等。
•诱导剂如利福平或苯妥英可能减低本药的血浆水平。
铬：
人体糖代谢的“中介”
铬是胰岛素发挥降糖作用必须的元素，其作用机制主要是促使胰岛素与胰岛素受体结合，发挥降糖作用。
可以说，没有铬的参与，胰岛素就不可能工作；
铬还可以直接作用与葡萄糖代谢中，增加糖的作用，从而降低血糖；
另外铬还与脂代谢、蛋白代谢有关。
动物实验表明，常常食用含铬量高的食物的动物，其高血压、高血脂、动脉硬化发生率显著降低。
这对防治糖尿病并发症的意义也是十分重大的。
值得注意的是：
糖尿病患者消耗损失的铬是正常人的2—3倍，但却得不到及时补充。
因此，“补铬”更是糖尿病人的重要任务！
补充铬，最好选用有机铬，常见的有机铬有吡啶甲酸铬、烟酸铬、高铬酵母等
五、糖尿病的“五驾马车”治疗方案
糖尿病的治疗和康复包括五个方面：
对病人和家属进行教育：
控制饮食；
运动治疗；
合理用药；
自我监测，被称为“五驾马车”
⑴、对病人和患者家属进行健康教育。
调整患者及其家属的心理状态，使其认识患糖尿病在一定程度上控制饮食，少吃含糖量高的食品，应食高纤维素食品，而决非极度限制饮食，平时应定时、定量进食。
而且糖尿病并非不可治愈的顽症，只要合理用药、控制饮食，病情会得到很好的控制，不会严重影响工作和生活。
（2）、积极配合治疗
1、对糖尿病患者要使血糖达标，如同时有高血压、高血脂、高粘血症者同时控制血压、降血脂、改善微循环，以减少慢性并发症的发生率。
2、早期积极控制血糖达到理想水平，因为高血糖是微血管和大血管病变的独立因素；
否则易导致冠心病、脑卒中、视网膜病变、肾病等慢性并发症。
3、认真控制肥胖、高血压、脂代谢紊乱、吸烟、酗酒等危险因素，防止诱发糖尿病。
（3）控制饮食：
饮食治疗是基础治疗，应严格长期执行。
糖尿病患者应控制一日摄入的总热量约在2100--2400千卡之间。
即每日约需吃粮食250克，牛奶250毫升，鸡蛋1个，各种瘦肉（按生肉计）共100克，豆制品50克，叶类蔬菜750克，其他蔬菜250克炒菜用植物油1.5~2匙。
各种粮食及副食可根据产热量及营养成分进行交换以提高病人生活质量。
（4）适量运动：
适当运动可使糖尿病患者和血糖轻度下降，心功能有所提高，体重减速轻，改善体力。
运动方式可以自选，如快走、慢跑、踏车、上坡等。
体育锻炼宜在餐后1~2小时开始，饭前锻炼容易造成低血糖。
运动要在医生指导下进行，运动量要个体化，因人而异。
运动纳入日常生活中，每日1次或每周至少训练3天，每天1次。
调整饮食和胰岛素，严禁在空腹时进行运动，防止出现低血糖。
合并低血糖者进行运动要予以个别保护，预防创伤和残疾的发生。
（5）自我监测：
自我监测的主要内容包括：
血糖和尿糖，还应做体重、血压、饮食用量及用药情况的记录。
监测以血糖为最佳，在无条件做血糖时，也可用测尿糖方法。
六、血糖的来龙去脉：
人体所需能量的70%来源于糖，糖尿病患者必须了解血糖的来龙去脉，因为这关系到血糖高低问题。
1、血糖是指血液中的葡萄糖，血液中葡萄糖以外的糖类及血液以外的糖类均不能称之为血糖。
2、血糖的来源：
①由食物消化吸收而来。
②由肝脏内储存的糖原分解而来。
③由脂肪和蛋白质转化而来。
3、血糖的去处：
①氧化转变为能量，供人消耗。
②转化为糖原储存于肝脏和肌肉中。
③转化为脂肪和蛋白质等营养成分加以储存。
4、人体调节血糖的重要器官：
①肝脏：
通过储存和释放葡萄糖来调节血糖。
②神经系统：
通过对进食，对糖类的摄取、消化、利用、储存的影响来调节血糖，也能通过内分泌系统间接影响血糖。
③内分泌系统：
分泌多种激素调节血糖。
肝脏、神经和内分泌共同合作，维持血糖的稳定。
七、2型糖尿病患者联合用药降糖方案选择
1.新发病例的联合用药：
新诊断的2型糖尿病患者一开始可单药治疗也可联合用药治疗。
如用单药治疗，剂量增大至最大剂量80%左右仍未能达标者应及早联合用2～3种口服药物治疗。
如效果仍不理想，可睡前加用小剂量中效胰岛素。
如患者B细胞已显著减退或肝肾功能损害者则只能用胰岛素治疗。
2.联合用药的方法：
如将胰岛素促泌剂（磺脲类及格列奈类）归为一类，与其他种类的降糖药物均可联合应用。
3.对联合用药组成的评价
①磺脲类与二甲双胍联用
这是应用最早、最常用的方法，费用较低，血浆胰岛素不会上升过高，无论先用二甲双胍或磺脲类，效果不佳联合应用另一类均可使血糖下降。
②非磺脲类胰岛素促泌剂与增敏剂联合
可从作用机制上发挥各自优势，降糖效果也相应增强，如格列奈类可控制餐后高血糖，二甲双胍可使空腹血糖进一步下降。
③α糖苷酶抑制剂与其他药物联合
α糖苷酶抑制剂的作用机制有别于其他降糖药物，既不促胰岛素分泌，又非直接针对胰岛素抵抗，而是通过延缓碳水化合物的吸收而减轻餐后高血糖，对各类其他药物均起互补作用，对以碳水化合物为主要饮食
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