天津市医保科培训材料Word文档格式.docx

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5500

75%

65%

55%

退

休

不满60岁

60（含）一70岁

700

70岁（含）以上

650

老工人

600

10000

95%

市级劳模（退休人员）

同上

两航起义

伤残军人

不限

100%

2、公务员门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表

类别

起付标

准

支付上

限

医院级别

公补

5500以

内

5500—

1力兀

公务员

补齐至

80%

退休

60-70

90%

70岁以

上

建国前

市级退

休劳模

同正常

副司局

级

1—6级伤残军人

医保政策范围内，由伤残军人补助基金支付。

100%

3、城镇职工统筹基金住院待遇支付标准一览表

起付标准

最高限额

统筹

救助

万以下

万

15-35

800/

1100/

1700/

85%

15万

35万

270

350

500

市级劳模（退休）

公

务

员

市级劳模

4、城镇职工统筹基金家床待遇支付标准一览表

15-35万

660元

87%

92%

同正常人

5、城镇职工统筹基金门特待遇支付标准一览表

正常人群

1300

兀，与住院、家床进行合并

15

力兀

35

万元

6、公务员基金补助统筹基金支付标准一览表

补助比例

统筹基金（15万以下）

35万以上

公务

由伤残军人补助100%

7、城乡居民医疗保险支付比例

序号

缴费（个人）

最咼限额

待遇类别

报销比例

1

学生儿童

730（100）

3000

门诊

一

50%

18万

门特

60%

住院

70%

2

成年居民

730（650）

3

730（350）

4

730（120）

45%

5

备注

•个年度内分别发生住院和门诊特定病治疗，或者发生两种以上门诊特定病，合并执行一个起付标准

7意外伤害险支付表

城镇职工

城乡居民

意外伤害支付最咼限额

6000兀（住院或门诊）

最高限额内支付比例

最高限额以上部分

按城镇职工相关待遇支

付

6000元以上的门诊

费用不予支付，6000兀以上的住院费用，报销80%,最高限额35万元。

参保人因意外伤害导致身体残疾经鉴定伤残等级后给

付标准为：

伤残等级

一级伤残

二级伤残

三级伤残

四级伤残

死亡的

3万元

2万元

5万元

农籍职工待遇标准：

农籍职工门诊、门特、住院待遇同城镇职工待遇标

准。

二、就医登记规范：

㈠、住院登记：

1、参保人员到与社保中心联网的定点医院就医的，持身份证、社保卡（医保卡），于住院5天之内到医院专设窗口或医保科办理住院登记手续。

2、因社保卡（医保卡）丢失、消磁等特殊原因到分中心办理住院登记手续：

持身份证、住院证（住院通知单）（加盖定点医疗机构医保章、因急诊住院的还要加盖急诊章），在住院当日或住院日前两日内，到单位所属的社保分中心办理住院登记。

因急诊住院可在住院5日内

补办；

在法定节假日期间住院的，可在假期后第一个工作日补办，详情可咨询医院医保科。

社保分中心出具《住院待遇资格确认书》后，参保人员应在当日将其交所住医院科室或医保科，未按规定办理住院联网手续的，其住院费用不予报销。

对在短期内重复住院有在途《资格确认书》未结算的，可以直接到医院医保科办理住院联网。

3、参保人员在住院期间要随身携带身份证、社保卡（医保卡）

以备查验。

4、医保意外伤害由商业保险公司承保，因意外伤害就诊的（包括门诊和住院），费用全额垫付，经办流程请拨打042咨询。

㈡、转诊转院登记：

1、在本市内办理转诊转院手续。

由转出医疗机构填写《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》（加盖“医保专用章”），参保人员或家属持此表和社保卡（医保卡）到转入医院办理住院联网手续。

在本市范围内，参保人员可以在各定点医院之间转院，即同一级别、不同级别、专科与专科、综合与综合、综合与专科之间，均可以互相转诊转院。

2、本市转往外埠医院的住院手续。

参保人员在本市定点医院门诊就医后或者住院期间医院建议转诊转院的，由18家三级转出责任医院填写《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》，参保人员或家属持此表和《社保卡》及复印件到单位所属社保分中心办理登记，经审核同意后，即可转至北京协和医院（疑难病症）、北京阜外医院（心、胸外科）、北京友谊医院（肾病）。

三家社保指定医院住院就医。

如果转至的医院是上述三家定点医院以外的医院时，须由本人或家属持《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》到天津市劳动保障审批大厅办理《天津市人力资源和社会保障局转诊转院并联办理审核表》，参保人员或家属持上述两个表和《社保卡》及复印件到单位所属社保分中心办理登记，经审核同意后，即可到转至医院住院就医。

3、本市办理转外埠医院就医的责任医院（18家）：

有医大总医院、医大第二医院、第一中心医院、中医学院第一附属医院、医大附属肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、肺科医院（结核病）、长征医院（皮肤科）、中心妇产科医院、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院、人民医院。

4、异地登记人员转诊转院登记

（1）在当地指定的医院转诊转院的不进行登记；

（2）转出当地范围以外的，应转往北京协和医院、北京阜外医院、北京友谊医院三家社保指定医院住院就医。

在转院前，到单位所属社保分中心办理登记手续，登记时应提供由转出医院开具的转

院证明和社保卡（医保卡）原件及复印件。

㈢、门诊特殊病登记：

1、门诊特殊病人员请持社保卡（医保卡）到相应病种的门特登记责任医院做门特联网登记，详细情况请咨询医院医保科。

因社保卡（医保卡）遗失、消磁等原因需到所属分中心办理门特登记，需提供诊断证明（诊断章、医保章）、相关检查结果或病历（医保章）、《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》（医保章）、社保卡（医保卡）或身份证复印件。

2、参保人员须从实现门特病联网结算的定点医疗机构中选择医保治疗医院。

其中偏瘫、糖尿病、癌症、肺心病、红斑狼疮、精神病、肾透析、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排异、血友病等十个门特病种可以在一级、二级、三级综合和三级专科医院中选择一至四家门诊联网医院作为门特治疗医院；

癫痫、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血三种门特病选择一家门诊联网医院作为门特治疗医院。

3、偏瘫门特病登记有效期2年，有效期截止前一个月至截止后两个月内必须进行复查登记。

请妥善保存《天津市基本医疗保险门诊特殊病登记审批表》并按照表中所要求的接续登记时限做好接续登记。

经糖尿病门诊特定病种鉴定机构鉴定后，确认为糖尿病门诊特定病种的患者，其鉴定有效期长期有效，无需两年重新鉴定。

偏瘫病种的异地安置人员，提供安置地二级以上（含二级）定点医院开具的诊断证明和相关材料，其中治疗医院须从本人安置地选择的就诊医院中选择。

参保地分中心审核批准后，为其办理门特病接续登记。

除偏瘫以外的门特病种按规定选定了治疗医院或药店后，其登记有效截止时间自动顺延，如有变化请关注网盘通知。

㈣、异地人员登记：

异地人员登记，要填写《异地人员登记表》一式两份，盖当地县级以上社保机构章，粘贴一寸免冠照片并提供以下材料：

1、退休人员是异地居住地户口的，提供个人书面申请和单位证明、本人户口本原件和复印件。

2、退休人员是异地居住地集体户口的，提供个人书面申请、单位证明和当地公安派出所出具的户籍证明。

3、退休后居住在子女或亲属家中的，提供个人书面申请和单位证明、其亲属的户口本原件和复印件、本人暂住证原件和复印件、

当地居委会或派出所的相关证明

4、在外地分支机构或办事机构工作的在职人员，提供个人书面申请和单位证明、营业执照原件和复印件，本人暂住证原件和复印件。

三、门诊、门特联网结算：

1、门诊、门特刷卡就医的程序：

参保人员如需看病请携带医保卡或社保卡到联网医院就医并联网结算，目前区内正规医院均已实现联网结算。

如遇网络故障或个人社保卡（医保卡）消磁、遗失等情况请全额垫付医疗费用并在兰联收据上加盖网络故障章和/或个人全额垫付章（详情请咨询医院医保科），垫付费用仍按原办法由单位向分中心申报。

2、糖尿病、偏瘫门特限额刷卡结算以及在职公务员门大限额刷卡结算问题

参保人员糖尿病门特就医实行限额刷卡结算管理制度。

在一个自然年度内，当本次刷卡上传的药品费与累计药品费之和超过1万元的，本次及以后联网上传的糖尿病医疗费，仅使用个人帐户按照规定参与结算。

基金支付部分由个人先行全额垫付。

定点服务机构应将参保人员联网垫付的医疗费用明细实时上传至医保经办机构，医疗费报销凭证的社保报核联由定点服务机构留存备查。

医保经办机构对实时上传的联网垫付糖尿病门特医疗费明细年终一次性审核报销，医疗费通过单位或直接拨付给参保人员。

降糖药超万元的联网垫付糖尿病人员报销办法：

A、规范就医的特殊人员，包括享受低保、特困救助、重度残疾人员，经本人提出申请，指定1家治疗医院，解除限额刷卡限定，实行联网结算。

B、按月报销。

对用药情况比较规范，不存在频繁超量取药现象，确因病情较重控制病情需要的，在本人提出申请的情况下，可指定一家治疗医院，按月报销。

C、按季报销。

对于其他联网垫付人员，实行按季度报销。

D、移交医保监督所。

对不符合政策规定及疑似违规的及时移交市医保监督检查所。

3、在职公务员普通门诊医疗费实行限额刷卡结算管理制度。

在一个自然年度内，当本次刷卡上传的医疗费与累计医疗费之和超过

5500元的，本次及以后联网上传的门诊医疗费，仅使用个人帐户按照规定参与结算，基金支付部分由个人先行全额垫付。

定点服务机构应将在职公务员联网垫付的门诊医疗费用明细实时上传至医保经办机构，医疗费报销凭证的社保报核联由定点服务机构留存备查。

医保经办机构对实时上传的联网垫付医疗费明细年终一次性审核报销。

分中心和结算中心在每年1月15日前完成对上一年度在职公务员联网垫付医疗费的审核。

分中心和结算中心在每年1月31日前对上年联网垫付费用进行接单确认，生成《天津市基本医疗保险联网垫付医疗费申请支付表》和费用明细信息，分中心和结算中心将费用信息导出报盘，并下发到参保单位，参保单位受理参保人员申报的票据红联，并与分中心下发的明细表信息比对，核对无误后经参保人员签字确认，参保单位应于每年2月15日前填写联网垫付申报确认表申报到属地分中心和结算中心。

分中心和结算中心3月15日前对已经确认申报的联网垫付费用信息进行单家单位汇总，生成10号表和10号附表。

分中心和结算中心3月18日对“联网垫付”费用进行分中心汇总。

医疗费通过单位拨付给参保人员。

四、申报材料内容：

㈠、门（急）诊申报材料包括：

参保职工门诊就医须持社保卡（医保卡）、身份证到联网医院刷卡就医，如因社保卡（医保卡）消磁、遗失等原因全额垫付的由单位向所属分中心申报，所需材料如下：

1、医保收据。

本市定点医疗机构出具的就医票据必须是机打兰联收据（社保报核联），挂号收据（小票）是红色的。

需加盖收费章和全额垫付章。

外省市的就医收据有地市级以上财政部门监制章，盖医院收费章，因急症在外地就医的还要加盖急诊章。

异地安置的人员提供登记表复印件，转往外地就医的提供本市责任医院出具的转诊转院证明。

出差、旅游、探亲因急症在外地就医的，要有医院出具的诊断证明并加盖医院章和急诊章，要提供个人申请和单位证明，探亲因急症在外地就医的，还要提供暂住证或当地居委会证明或村街证明。

同一级别医院的门诊费用可以粘贴在一起，不同级别医院的门诊费用要分开整理粘贴。

2、处方底联及对应的明细：

⑴、处方底联。

一般应为机打处方，如为手写处方应用汉字按医保专用处方所列项目逐项书写，字迹清楚，临床诊断明确，在医保□或自费□处划“/”；

药品名称规范，写明药品规格、用量、用法及数量；

医师、药师签名工整。

外购药的处方底联上盖医院的外购专用章。

⑵、处方对应的明细（含中草药）包括：

药品名称（加*号）、药品编码、规格、剂型、单位、单价、数量、金额、国药准字、增付比例。

注：

如能在处方上提供以上⑴、⑵两项内容或在票据上提供第⑵项内容的，可以不提供明细清单。

3、各项检查报告单、化验单及对应的明细清单（如票据信息完整可不提供明细清单）。

4、手术费、治疗费、材料费用的明细清单（如票据信息完整可不提供明细清单）。

5、用药时限：

急诊3天，一般病7天，慢性病14天。

6、医疗保险卡或社会保障卡（简称社保卡,下同）复印件。

7、门（急）诊申报需填写医支字8号（单位汇总）、9号（每人一份）、17号（单位交接单）、《医疗、生育保险申报凭证规范承诺书》、《生育、医疗费申报材料交接单》。

所需表格请到网盘中《医疗生育保险业务用表》中下载。

㈡、门诊特殊病申报材料包括：

门特病人应在门特登记后持社保卡（医保卡）、身份证到选定的联网医院刷卡就医，如因社保卡（医保卡）消磁、遗失等原因全额垫付的由单位向所属分中心申报，所需材料与门（急）诊申报材料相同，申报时填写医支字10号（单位汇总）、11号（每人一份）、17号（单位交接单）、《医疗、生育保险申报凭证规范承诺书》、《生育、医疗费申报材料交接单》。

所需表格请到网盘中《医疗生育保险业务用表》中下载。

一人患有多种门特病的，就医时收据、处方按病种单独开。

进行过门诊特殊病登记的癌症参保人员，凡因疾病或身体状况

不宜做放化疗的，可在门特内报销相关的中成药，但要提供二级以

上定点医院副主任以上医师开具的不宜做放化疗的病情诊断和需用中成药的药物名称证明，加盖医保章（中成药为药品说明书中有明确抗癌功效且符合有关规定）。

㈢、全额垫付住院医疗费用申报规定：

1、全额垫付医疗费的问题：

受理个人垫付住院医疗费的情况

（一）参保人员本市住院由个人垫付住院医疗费的情况

（1）在单位或个人参保初始月住院，不能开具《资格确认书》而全额垫付住院医疗费。

（2）节假日期间住院并出院，因未能开具《资格确认书》而全额垫付住院医疗费。

（3）参保单位在年度中间发生中断缴费，连续中断缴费期限最长不超过三个月，在足额补缴应缴纳的医疗保险费后，中断缴费期间发生的全额垫付住院医疗费。

在法定节假日短期住院的参保人员或当月缴费、当月住院的参保人员自己全额垫付住院费的，申报费用时附个人申请、单位证明。

（二）异地安置参保人员个人垫付住院费用的情况

（1）异地安置参保人员在登记的医院住院，全额垫付住院医疗费。

（2）异地安置参保人员在安置地内转诊住院，全额垫付住院医疗费。

（三）本市参保人员须转至北京友谊医院、北京阜外医院、北京协和医院住院的，由本市转诊转院责任医院开具证明，经分中心审批同意后，全额垫付住院医疗费。

（四）本市参保人员经报请市局医险处审批同意，备案后转往外地住院，全额垫付住院医疗费。

（五）本市参保人员因出差、探亲及临时外出等在外地急症住院的，全额垫付住院医疗费。

2、申报材料：

（1）本市住院申报材料包括：

诊断证明（盖诊断章、医保章）出院小结（盖病历复印章）、医保兰联住院收据（盖收费章）、住院费用总明细，单位申报时还应提供全额垫付原因证明材料。

（2）外地住院申报材料包括：

有地市级以上财政部门监制章的收据，诊断证明、出院小结、与收据对应的总明细；

异地安置的人员提供登记表复印件；

转往外地就医的要有本市责任医院出具的转诊转院证明；

出差、旅游、探亲期间因急诊发生的外地医疗费用必须提供外地医院出具的急诊就医证明（当病情稳定后应转回本市定点医院继续治疗），所有的就医材料和医院出具的诊断证明都要加盖医院章和急诊章，要提供个人申请和单位证明，探亲期间因急症在外地就医的，还要提供暂住证或当地居委会证明或村街证明。

（3）全额垫付住院医疗费申报时填写医支字10号（单位汇总）、

11号（每人一份）、17号（单位交接单）、《医疗、生育保险申报凭证规范承诺书》、《生育、医疗费申报材料交接单》。

所需表格请到网盘中《医疗生育保险业务用表》中下载。

㈣、急诊留观

1、经“天津市急救医疗指挥中心”、“120”急救车急救后转住院的，急救期间发生的药品费、检查费、化验费、吸氧费、治疗费、抢救费列入统筹基金支付范围。

2、参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的（含“120”急救），前7日内的未刷卡而垫付的医疗费用列入统筹基金支付范围。

由用人单位提供医院出具的死亡诊断证明。

3、急诊抢救留观后未办理住院而转诊其他定点医院办理住院登记手续的，急诊抢救留观未刷卡而垫付的医疗费列入统筹基金支付范围。

以每次住院时间为准，转诊转院的急诊抢救留观医疗费不得超过7日。

申报材料包括：

留观证明（注明留观病种、起止日期、是否观察后住院）、医保收据、处方及明细等，要求同“门（急）诊申报材料”，急诊留观证明须加盖医保章、急诊章和诊断章。

急诊当日住院的提供诊断证明、医保收据、处方及明细等，要求同“门（急）诊申报材料”。

在急诊留观期间转诊转院的，在提供的留观证明中须注明转诊转院情况。

急诊留观医疗费申报时填写医支字10号（单位汇总）、11号（每人一份）、17号（单位交接单）、《医疗、生育保险申报凭证规范承诺书》、《生育、医疗费申报材料交接单》。

4、急诊留观刷卡联网费用报销问题患者在定点医疗机构因病情需要急诊就医时，按普通门（急）诊待遇标准刷卡结算。

票据红联由患者保存。

急诊留观转住院或急诊死亡的患者，符合急诊留观政策的费用可以向社保经办机构申请支付不同政策待遇之间的差额。

参保患者或家属将符合急诊留观的票据红联归集整理后交参保单位，由参保单位向所属参保分中心申报，具体申报渠道按照糖尿病降糖药品超万元的申报流程。

㈤、医疗保险专用票据丢失损毁后医药费报销问题

1、职工基本医疗保险参保人员，应当向用人单位提出申请，并填报《天津市医疗收费票据丢失毁损补支申请表》（以下简称《补支申请表》），无工作单位的参保人员可直接向参保所属社保经办机构提出申请；

居民基本医疗保险参保人员，应