护理文献 优秀医学论文 护理医学论文Word下载.docx

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重症急性胰腺炎;

急性肾衰竭

　　连续性血液净化，是目前临床上一种新的生命支持技术。

它对清除血液中的中、小分子物质、超滤清除体内过多水分，对各种炎症介质的清除作用已在许多研究中得以证实[1]，成为急救医学的重要部分，对降低重危患者的死亡率有重要意义。

现将在对5例重症急性胰腺炎（SAP）伴急性肾衰竭（ARF）应用连续性静脉―静脉血液透析滤过（CVVHDF）救治过程中的护理体会报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料5例患者均为男性，年龄36～53岁，均符合SAP伴AFP的诊断标准。

　　1.2方法采用Seldinger技术行中心静脉置管建立血管通路，其中行颈内静脉置管2例，股静脉置管3例。

使用费森尤斯4008-S机器，聚砜膜AV600S滤器，面积1.3～1.4m2，置换液根据患者病情由我院自行配制，流量为2000～4000ml/h，血流量200～300ml/min，采用低分子肝素（速避凝）抗凝，有出血倾向或出血时，尽量少用或停止使用。

肝素用法：

首剂用量2000u，速避凝0.4ml（4100u）+生理盐水9.6ml，4h后每小时1ml，治疗至少持续84h。

　　2结果

　　5例患者中4例好转，1例因放弃治疗而终止CVVHDF治疗。

5例患者在经CVVHDF治疗8～24h后，患者体温、心率、呼吸均有下降，血流动力学稳定，意识状态明显改善，患者自觉症状有所好转，肾功能逐渐恢复正常。

　　3CVVHDF治疗前的准备

　　3.1环境准备要求病室内宽敞整洁，以保证医护人员有充足的空间进行监护和治疗。

准备好多功能心电监护仪，备齐各种急救药（物）品，并使之处于良好状态，以便及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。

病室内禁止无关人员进入，每天定时用紫外线消毒，进入病室需戴帽子、口罩。

　　3.2患者及其家属的准备由于患者病情危重，病情发展较快，随时可能发生意外，连接多功能心电监护仪，随时观察与记录生命体征的变化。

在行CVVHDF治疗前，医师应用通俗易懂的语言讲解向患者（如意识清楚）及其家属告知CVVHDF治疗的重要性、必要性和存在的风险，并取得知情同意书。

　　3.3护士的准备行CVVHDF治疗时，操作内容及观察、记录指标较多，要求护士对机器性能及各种参数都应非常熟悉，能处理简单的机器故障，要安排具有良好的职业道德和工作责任心、经验丰富的护士进行CVVHDF治疗。

　　4CVVHDF治疗时的护理

　　4.1严密观察生命体征SAP常表现为严重的全身炎症反应综合征，加之患者常合并各种感染，更加重了这种反应[2]，临床最突出表现为高热。

它引起患者心率增快，增加循环系统不稳定性，呼吸急促，机体耗氧增加，加重缺氧状态。

CVVHDF治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，持续心电监护。

及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。

　　4.2监测血电解质及肾功能SAP伴ARF患者，电解质及酸碱平衡严重紊乱。

CVVHDF治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。

电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反映肾功能的好坏。

配置置换液时，必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。

治疗过程中，还应定期监测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。

　　4.3血管通路的管理维持血管通路的畅通是保证CVVHDF有效运转的最基本要求。

本文5例患者均建立临时血管通路，治疗期间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等发生;

置管口局部敷料清洁、干燥，潮湿、污染时，及时予以换药，减少了感染机会。

还应注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。

导管使用前常规消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血流畅通后方可行CVVHDF，取下的肝素帽消毒备用。

　　4.4做好基础护理SAP伴ARF患者病情危重，CVVHDF治疗时间长，患者活动受限，生活不能自理，应做好口腔、皮肤等基础护理。

在做基础护理时，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲;

注意观察牙龈有无出血，各穿刺部位有无渗血;

保持床单位整洁、干燥，睡气垫床，防止皮肤压伤;

病室每天定时通风，并以紫外线消毒每天2次。

　　4.5并发症的观察及预防

　　4.5.1出血SAP伴ARF患者多存在出血或潜在出血，CVVHDF中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。

因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等的出血情况，并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。

　　4.5.2凝血SAP伴ARF患者在行CVVHDF时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。

为此，在行CVVHDF之前以肝素盐水浸泡滤器及管路30min后以生理盐水冲净肝素后方开始CVVHDF，且在CVVHDF过程中，保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效减少或避免体外凝血。

同时应密切监测静脉压（VP）、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。

如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。

　　4.5.3感染本组患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖，从而引起感染。

因此，在进行各项护理技术操作时，都应严格执行无菌技术操作原则。

如，在配液过程中，应注意各个环节，减少致热反应的发生;

做好留置置管的护理，防止医源性感染。

本组患者均未因医护人员的操作不当而发生感染。

　　4.6做好记录和计算CVVHDF治疗过程中液体平衡的管理、生命体征的变化都至关重要。

虽然我们所用的机器能使大部分液体平衡得以控制，但仍必须要求护理人员准确记录、统计各种出入量数据，生命体征及病情变化，为设定机器参数、临床治疗提供依据。

要求将各种出入量、生命体征、病情，随时记录于制式的表格上，每班进行小结，24h进行总结，做好交接班，为临床治疗提供准确的液体平衡数据。

　　[参考文献]

　　1季大玺，谢红浪，黎磊石，等.连续性的血液净化与非肾脏疾病.中国危重病急救学，2001，13

（1）：

5-9.

　　2姚榛祥.重症胰腺炎现代治疗的认识.中华肝胆外科杂志，1999，5

（1）：

76.

　　作者单位：

610083四川成都，成都军区总医院肾脏病科

半相合骨髓移植术后并发急性移植物抗宿主病的护理

董月红，乔爱珍，王冬芳，朱秋红，陶凤英作者单位：

中国人民解放军空军总医院血液科，北京100036

　　【摘要】对26例半相合骨髓移植术后发生急性移植物抗宿主病（GVHD）病人进行治疗与护理，结果65.4%（17/26）GVHD病人的症状得到不同程度的控制或改善。

提出做好皮肤、口腔、消化道、受损肝脏的护理及心理护理，有利于病情改善。

　　【关键词】骨髓移植;

移植物抗宿主病;

护理

　　近年来，骨髓移植使白血病的治愈机会明显增加，而半相合骨髓移植的开展为我国单亲家庭拓宽了供髓来源，具有重要的实用价值[1]。

但半相合骨髓移植术后移植物抗宿主病（graftversushostdisease，GVHD）发生率也相应增加。

尤其是急性GVHD是半相合骨髓移植术后最常见的并发症，其中部分发生早、进展快、症状重，如不及时处理，病死率极高。

因此，对GVHD的预防、观察及护理尤为重要。

我科自1999年2月至2002年12月施行62例半相合骨髓移植，其中26例发生急性GVHD，护理介绍如下。

　　1临床资料

　　26例中,男19例、女7例，年龄8～44岁。

诊断为慢性粒细胞白血病10例，急性淋巴细胞白血病8例，急性非淋巴细胞白血病6例，淋巴瘤2例。

病程最短2个月，最长2年。

均进行半相合骨髓移植，选用供、受者HLAA、HLAB、HLADR中2～3个位点不合的单倍体相关亲属。

供者中母亲供髓13例，父亲供髓5例，兄妹供髓7例，堂兄供髓1例。

急性GVHD均发生在移植后100d内,其中Ⅰ度13例，Ⅱ度4例，Ⅲ度3例，Ⅳ度6例。

经对症处理，最终移植成功17例，死亡9例。

死亡病例中2例死于感染，5例死于GVHD，2例死于心力衰竭。

随访8个月至4年，17例均能正常工作和生活。

　　2护理

　　2.1皮肤护理

　　皮肤损害是GVHD最早出现的症状[2]，本组18例病人均有不同程度的皮肤损害，表现为面部、颈部、前胸、后背、腹部、四肢、双手掌及足底出现红斑、丘疹，伴有瘙痒、脱屑，甚至整块脱皮，皮肤屏障被破坏，水疱形成。

①晨晚间护理。

用1∶2000氯己定溶液（温度40～45℃）擦浴，早晚各1次，擦浴时动作轻柔，防止损伤，注意观察全身皮肤改变。

穿棉质内衣，使病人感到舒适、干净，减轻痒感。

②实行保护性隔离。

安排病人住简易层流间，每天用消毒液拖地，擦拭桌面、物品、床、椅子等。

用无菌床单、被套，并每周更换2次。

病室空气用紫外线照射，2次/d，1h/次。

接触病人前先洗手。

③水疱处理。

在无菌条件下用注射器抽出水疱渗液，然后用凡士林纱布覆盖。

症状较轻者，予甲泼尼龙片15～20mg口服，1次/d;

重者静脉滴注甲泼尼龙、抗生素（头孢他啶、泰吡信、泰能、美平等）控制感染。

定时协助病人局部涂搽止痒药，如一号霜、炉甘石洗剂（本院自制药）等，禁止搔抓，预防感染。

经上述处理，15例症状逐渐缓解，2例Ⅰ度GVHD病人分别死于真菌感染和心力衰竭。

1例并肠道Ⅲ度GVHD治疗无效死亡。

　　2.2口腔、消化道护理

　　①口腔护理。

用1∶2000氯己定溶液行口腔护理，餐后用3%碳酸氢钠、硼砂漱口液交替漱口，每次含漱3～5min，1次/4h。

有口腔溃疡者适当增加含漱次数，含漱时注意舌下、齿间、颊部等处。

注意观察口腔粘膜变化，本组19例病人出现不同程度的口腔溃疡，重者因溃疡处疼痛而影响进食，采用0.02%碘伏液含漱后，溃疡面涂2%碘甘油或1%甲紫，3次/d，严重者再用紫外线治疗仪照射口腔，4次/d，以及贴口腔溃疡膜等。

1～2周后均痊愈。

②消化道护理。

本组出现12例不同程度的消化道症状。

对恶心、呕吐、食欲不振的病人，密切观察呕吐物的性质、颜色、量等，及时报告医生并送检。

进食双蒸饮食（将已熟的饭菜再置微波炉加热3min）及易消化的流质饮食，少食多餐。

对药物引起的呕吐及时给予止吐措施，如静脉应用恩丹西酮4mg，甲氧氯普胺100mg口服，并嘱每次呕吐后漱口，以保持口腔清洁，预防口腔溃疡的发生。

注意观察腹泻量及性质，准确记录，必要时送检。

轻度腹泻病人，可酌情给予易消化、无渣、高维生素、适量蛋白质的双蒸流质饮食，且少食多餐。

重度腹泻[20～30ml/（kg·

d）]病人则需禁食、水，静脉给予高营养液补充能量,如30%脂肪乳、复方氨基酸、50%葡萄糖注射液等。

每次便后用1∶2000氯己定溶液坐浴15～20min，然后涂氯己定软膏，防止肛周肿胀、感染。

经上述处理，病人消化道症状逐渐缓解。

　　2.3肝脏受损的护理

　　本组有6例病人出现不同程度的肝脏损害，表现为肝区不适、疼痛，肝肿大，黄疸等症状。

密切观察病人的皮肤、巩膜的颜色及尿色，动态监测肝功能及血、尿胆红素等指标，静脉应用甘利欣、肝泰乐、硫普罗宁、复方甘草甜素、茵栀黄等药物保肝祛黄，并应用激素治疗，其中1例因肝功能严重受损而死亡，其余5例经治疗后，肝功能各项指标基本恢复正常。

　　2.4急性GVHD的预防及支持治疗

　　骨髓移植术后常联合应用4种免疫抑制剂，环孢菌素A（CSA）、短程甲氨蝶呤（MTX）、霉酚酸脂（MMF）和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）[3]。

免疫抑制剂可选择性地抑制T和B淋巴细胞的增殖，干扰粘附分子糖基化，影响淋巴细胞粘附力，能有效预防急性GVHD的发生。

据报道，2～3个位点不合的骨髓移植，急性、重症GVAD发病率高达80%以上[1]。

本组予供者应用格拉诺赛特（GCSF）后行骨髓移植，移植后联合应用以上4种免疫抑制剂，急性GVHD的发生率为41.9%。

治疗期间如病人血红蛋白<

80g/L时，应输注照射后红细胞200~400ml;

血小板<

10×

109/L或有出血倾向，输注血小板200ml，同时静脉滴注丙种球蛋白2.5～5.0g，3次/周，以增强机体免疫功能。

　　2.5心理护理

　　针对骨髓移植术后病人的焦虑、孤独、恐惧以及抑郁心理，我们在做好各项治疗护理的同时，采取不同的护理对策，帮助病人树立战胜疾病的信心，关心了解病人，并尽可能满足他们的各种需要，使病人处于最佳的心理状态，积极配合治疗与护理，使之顺利渡过急性GVHD期。

　　【参考文献】

　　[1]纪树荃，陈慧仁，王恒湘,等.HLA半相合未去除T细胞骨髓移植治疗白血病的初步观察[J].中华血液学杂志，2001,22（8）:

408.

　　[2]王晓翠，檀敏.异体骨髓移植术后GVHD患者的护理[J].山西护理杂志，1995，9（6）：

260.

　　[3]陈惠仁，纪树荃，王恒湘，等.单倍体骨髓移植治疗儿童难治复发性白血病[J].中华儿科杂志，2001，39（10）：

588.

护理咨询门诊对患者健康教育的作用及效果

赵立平,许素英,普建荣,王玉芝,张晓哲,赵淑云作者单位：

河北省承德市第五医院，河北承德067000

　　【摘要】目的：

探讨对临床病人实施有效的健康教育模式。

方法：

选择住院患者280人随机分成2组（观察组、对照组），选择不同教育模式，进行施教，评估健康教育的效果。

结果：

观察组病人在出院时对疾病掌握程度及出院随访中对护理工作满意明显优于对照组。

结论：

规范健康教育工作，能保证健康教育工作质量，提高病人对治疗依从性及护患关系密切度，促进病人康复。

　　【关键词】护理咨询门诊;

健康教育

　　健康教育是一项有计划、有目标、有组织、有系统、有评价的教育活动，是护士针对服务对象的生理、心理、社会适应能力等方面的教育，健康教育的好坏是影响护患关系和促进患者康复的重要环节[1]。

随着整体护理概念的引进，病人的健康教育也成为护理工作中重要的一部分，但长时间以来病人健康教育工作取得的效果不尽人意，科室护理人员在进行健康教育时存在着不足[2]，为此我院根据现有的工作情况成立了护理咨询门诊，组织专门人员进行健康教育工作，取得了较好的效果。

　　1.1病人选择：

选择我院2009年1月至2009年9月住院内科系统病人200人、普外科病人80人，按病种随机均衡分成观察组对照组。

　　1.2健康教育方法：

观察组：

选择有25年以上，三个以上科室工作经验，主管护师以上职称，现仍然从事临床护理工作的人员组成护理咨询门诊给予患者有针对性的健康教育。

对照组：

常规护理。

　　1.3制表：

制作病人健康教育调查表，分别对两组患者进行入院时、出院时对健康教育知识掌握情况以及出院时对护理工作满意率调查。

　　入院时患者对健康教育知识掌握情况，见表1。

表1入院时患者对健康教育知识掌握情况，表2出院时患者对健康教育知识掌握情况，表3患者出院时对护理工作满意率（略）.

　　3分析

　　3.1原有健康教育工作是由临床护理人员兼任，大部分护士把各种治疗、处理护理文件及基础护理放在工作首位，存在着无系统化，教育资料不足，针对性不强，不同人与病人沟通不到位等弊端。

造成教育效果不明显，差异较大。

成立护理咨询门诊是将健康教育作为一种系统工作来做，设立专职人员，根据原有工作经验，分配所负责的专业，并进行健康教育相关知识的培训，掌握与病人沟通技巧。

克服了在人力、时间上不足，使健康教育工作达到专业化、集中化、保证健康教育效果。

　　3.2针对每个病人健康教育需求，有计划、有实施、有效果评价、有反馈的循序渐进的开展健康教育，可以使病人更加信任健康教育者，并能积极配合各项治疗及护理。

将健康教育内容能根据病人个体情况，通过与患者家属增加沟通，有效保证了健康教育的质量和有效性。

　　3.3通过专人对病人进行个体化的教育，通过专业护士与病人及家属密切的双向交流，全方位，全过程的咨询指导，建立了互相信任、互相尊重共同参与的护患关系，护士要视患者如亲人，消除了病人及家属对检查、治疗及手术的恐惧及陌生感，出院后随访的满意度有显著的提高。

　　护理咨询门诊的成立及其业务的开展，使护理专家以其不可代替的角色出现在病人面前，用其丰富的专业知识和实践经验，按照护理的要求给病人提供特色的服务，大大提高对治疗的依从性，从而提高诊疗效果，同时有效的显示护理人员的自身价值，充分展示护理工作在治疗、康复中的主体地位，提高护士的社会地位。

护理门诊的出现，表明护理工作突破了传统服务模式，突破了几十年一贯制的打针发药等基础护理概念，主动满足病人需求，由此体现出了护理学发展的新方向。

　　[1]张振路，郑淑君，谢文，等.提高护士健康教育能力的实践和成效[J].中华护理杂志，2004，39（10）：

766-768.

　　[2]护士对病人健康教育认证的问卷调查[J].泰山医学院学报.