大型医用设备配置申请表新版模板Word文件下载.docx
《大型医用设备配置申请表新版模板Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《大型医用设备配置申请表新版模板Word文件下载.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
6.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构工作人员情况,不含院外、外聘教授。
7.本表一式三份,由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。
大型医用设备配置申请表
一、基础情况
医疗机构全称:
法人代表姓名:
联络人:
联络电话:
具体地址:
医疗机构等级:
业务用房面积（平方米）:
服务人口（万人）:
服务面积（平方公里）:
辖区居民人均年收入（元）:
交通条件（填平原、丘陵、山区）:
卫生技术人员数:
影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出）:
二、医疗服务利用情况
年门急诊人次:
年住院病人手术人次:
年出院病人数:
床位使用率:
住院病人疾病前5顺位:
编制床位数:
开放床位数:
三、所申请设备情况
设备名称（包含英文）:
关键性能和用途（可另附页）:
机构设备已配置数:
拟装备机型及规格:
是否是临床实用型（CT、MRI、LA）:
资金起源:
四、与此设备相关（科室）情况
相关科室名称:
相关科室年诊疗人次:
关键辅助设备名称及数量:
拥有现有同类/相关设备年数
年现有同类/相关设备利用人次:
相关/同类大型设备年诊疗符合率:
相关/同类大型设备检验阳性率:
五、操作人员资质情况
姓名
教育程度
专业
职称
资格名称
证书编号
六、可行性论证汇报（在附件中录入）
医疗机构签章
责任人署名
单位公章
年月日
市（州）卫生局意见
责任人署名
单位公章
省卫生厅意见
大型医用设备配置论证汇报（可续页）
1.申请配置必需性和依据
（1）医疗机构基础情况分析（包含医疗机构地理位置、性质、规模、经营情况和财务情况、学科建设计划等）
（2）当地医疗服务需求分析（包含医疗机构所在地经济社会发展情况、人群健康情况和疾病谱、人群对该设备医疗服务需求、社会效益）
（3）医疗机构现在医疗服务利用情况及相关设备利用情况分析
2.申请购置该类设备技术发展前景（技术优异性、可靠性、质量安全性）及对临床、科研工作作用
3.人员资质情况（使用大型医用设备医师、操作人员和工程技术人员培训和持证情况）
4.购置总投资、经费起源和筹措计划、该设备预期使用情况及社会经济效益分析（必需包含预期年利用人次、预期使用年限、次均成本和投资回收期等内容）
5.经济效益分析:
（1）预期使用年限:
年
（2）每七天使用机时:
样品数:
人次数:
（3）预期年检验人次:
人次
（3）次均成本:
元
（4）年经济收入:
万元
（5）年折旧费用:
（6）年维修、消花费用估量:
万元
（7）科室直接人员费用万元
（8）医院相关管理费用万元
（9）年收支结余率%
（10）成本回收期:
（11）计划启用日期:
6.配套条件说明:
（1）房屋、水电等条件,防护、环境保护等实施方案
（1）
（2）有没有零配件、消耗品起源,能否满足要求
（2）（3）有没有排污放射等问题处理方法
（3）（4）其它
7.维修和保养条件
附件2:
乙类大型医用设备信息记录表
序号
市/地/州
医疗机构全称
地址
卫生技术人员数
床位数
年门急诊量
全部制形式
医院
等级
医疗机构性质
设备
名称
设备型号
生产
厂家
购置金额（万元）
资金起源
出厂时间
配置时间
设备性质
1
南充市
南部县
中医院
南部县南隆镇东街49号
210
300
8万
全民
二级
乙等
中医
医院
2
3
4
填表人:
填表日期:
盖章:
填表说明:
1.本表包含省内全部乙类大型医用设备。
2.序号:
请以市、州为单位,依次编号。
3.医疗机构全称:
请按《医疗机构执业许可证》登记名称规范填写。
4.卫生技术人员数:
包含执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。
不包含从事管理工作卫生技术人员。
5.床位数:
请按当地卫生行政部门核准编制床位数。
6.年门急诊量:
以上年度年底为准。
7.全部制形式:
分为全民、集体、民营、外资4类。
8.医院等级:
医疗机构如参与了医院等级评审,请注明医院等级,如三级甲等、三级乙等。
9.医疗机构性质:
分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院,乡镇卫生院、门诊和其她。
10.设备名称:
请按设备规范名称填写,不得以英文缩写替换。
11.购置金额:
以发票统计为准,以万元人民币为单位,假如设备为捐赠、租赁或合作经营,该项不填。
12.资金起源:
分为
（1）完全财政拨款、
（2）部分财政拨款、（3）自筹（包含中国银行贷款）、（4）捐赠、（5）国外贷款、
（6）租赁、（7）合作经营、（8）其她等八种形式,假如资金起源为多方,请以占百分比最大起源为准填写,并注明具体百分比。
13.出厂时间:
指具体生产时间,到年即可。
14.配置时间:
请按到货时间填写,到年即可。
15.设备性质:
指医疗机构配置时,设备为新设备或二手设备。
附件3:
医疗机构更新乙类大型医用设备
1.凡申请更新乙类大型医用设备医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。
2.“日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时上一年度数据。
3.“配置许可证号”指卫生厅颁发乙类大型医用设备配置许可证编号。
同时,将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。
4.“出厂时间”指具体生产时间。
5.“配置时间”指设备具体到货时间。
6.“使用情况”应具体说明该设备配置以明年均诊疗人次,年均开机天数和故障天数等情况。
7.“更新理由”应具体说明更新设备理由,包含设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。
8.“对拟更新设备处理意见”应具体说明怎样处理更换下来设备。
9.本表一式三份,医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份。
大型医用设备更新申请表
业务用房面积:
服务人口及服务半径:
辖区居民人均年收入:
交通条件:
影像学主治医生数:
年日均门急诊人次:
年手术人次:
分科诊疗人次:
住院病人疾病顺位:
二、更新设备情况
设备名称:
配置许可证号:
出厂时间:
配置时间:
规格型号:
是否是临床实用型
（CT、MRI、LA）:
年开机天数:
年故障停机天数:
年检验人数:
大型设备年诊疗符合率:
大型设备检验阳性率:
旧机处理意见:
人员培训及取得证书情况:
三、资金起源（说明多种资金筹集具体情况）
四、更新理由（可另外附加页）
五、拟新装备设备型号及相关情况
升级会员 