特种劳动防护用品安全标志申请书Word文件下载.docx
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6.企业基本状况表（表四）：
所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。
7.主要生产设备表（表五）、主要工艺装备表（表六）、主要检测设备、仪器及器具表（表七），参照《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表》（见安标中心网站）填写。
8.特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：
地址:
北京市朝阳区惠新西街17号
邮政编码:
100029
联系电话:
（010）64890127、64973361
传真:
（010）64986090
网址:
（国家安全生产监督管理总局）
E-mail:
la@
一、基本情况表
申请单位名称
申请单位英文名称
法定代表人
（负责人）
职务
注册资金（万元）
注册商标
企业性质
电子邮件地址
联系人
固定电话
移动电话
传真电话
注册地址
生产地址
通讯地址
邮政编码
序号
产品名称
1
7
2
8
3
9
4
10
5
11
6
12
申请单位不是独立企业法人的需填写下列法人单位相关各项栏目
法人单位名称
法人单位签署意见
年月日（盖章）
法人营业执照注册号
联系电话
法定代表人姓名
企业类型
注册资金
二、申请单位简介
三、产品类别
表3第1页共16页
产品类别
安全帽
塑料
基本技术性能□（包含侧向刚性）
特殊技术性能：
防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□
玻璃钢
橡胶
金属
植物编织
特殊技术性能：
耐低温□
续表3第2页共16页
自吸过滤式
防颗粒物呼吸器
随弃式
面罩
有呼气阀
KN90□、KN95□、KN100□、
KP90□、KP95□、KP100□
无呼气阀
可更换式半面罩
KP90□、KP95□、KP100□
可更换式
全面罩
KN95□、KN100□、
KP95□、KP100□
自吸过滤式防毒面具
半面罩□
全面罩□
过滤件
企业应根据产品的实际情况，填写以下内容：
滤毒盒
单盒
过滤件类型*
防护类型*
过滤级别*
滤烟性能级别*
续表3第3页共16页
双盒
滤毒罐
*备注：
1．过滤件类型：
普通过滤件（P）、多功能过滤件（D）、综合过滤件（Z）、特殊过滤件（T）。
2．防护类型：
A型、B型、E型、K型、CO型、Hg型、H2S型。
3．过滤件级别：
1级、2级、3级、4级。
4．滤烟性能级别：
P1、P2、P3。
例：
过滤件类型
防护类型
过滤级别
滤烟性能级别
普通过滤件
A型
1级
—
CO型
3级
多功能过滤件
A型/CO型
2级
P1
续表3第4页共16页
自给开路式
压缩空气呼吸器
G-F-Q，
Q的标记代号为：
6□、8□、12□、16□、20□、24□
G-G-Q，
X-F-Q，
长管呼吸器
自吸式长管呼吸器□、高压送风式长管呼吸器□、
连续送风式长管呼吸器□、
连续送风式长管呼吸器（无风机）□、
连续送风式长管呼吸器（无空压机）□
焊接工防护面罩
钢板纸
手持式
遮光号：
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、
11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□
头戴式
安全帽与面罩组合式
塑料
续表3第5页共16页
焊接工防护眼罩
1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、
5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、
13#□、14#□、15#□、16#□
焊接工防护眼镜
焊接滤光片
防冲击眼镜
普通型
L□
带侧光板型
防冲击眼罩
开放型
L□、M□
封闭型
13
防冲击面罩
手持式全面罩
L□、M□、H□
头盔式面罩
半面罩
安全帽与
面罩组合
14
阻燃服
A级□、B级□、C级□
续表3第6页共16页
15
酸碱类化学品防护服
酸类
织物
一级□、二级□、三级□
非织物
碱类
酸碱类
一级□、二级□、三级□
16
防静电服
A级□、B级□
17
防静电毛针织服
□
18
保护足趾安全鞋/靴
橡胶材料类外底皮革类鞋/靴
金属保护包头□
非金属保护包头□
聚合材料类外底皮革类鞋/靴
全橡胶材料类鞋/靴
全聚合材料类鞋/靴
19
保护足趾防护鞋/靴
20
防静电鞋/靴
橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□
聚合材料类外底皮革类鞋/靴□
橡胶材料类外底布面鞋/靴□
聚合材料类外底布面鞋/靴□
全橡胶材料类鞋/靴□
全聚合材料类鞋/靴□
续表3第7页共16页
21
导电鞋/靴
聚合材料类外底皮革类鞋/靴□
22
防刺穿鞋/靴
非金属防刺穿垫□
金属防刺穿垫□
橡胶材料类外底布面鞋/靴
聚合材料类外底布面鞋/靴
23
电绝缘鞋/靴
6kV□
5kV□、15kV□
6kV□、10kV□、15kV□、
20kV□、30kV□
续表3第8页共16页
24
多功能安全鞋/靴
保护足趾＋防刺穿
金属保护包头
防刺穿垫
全橡胶材料类鞋/靴□
全聚合材料类鞋/靴□
非金属
非金属保护包头
保护足趾＋防静电
保护足趾＋导电
续表3第9页共16页
保护足趾（非金属保护包头）＋电绝缘
6kV□
6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□
保护足趾＋防刺穿＋防静电
金属保护包头
非金属保护包头
续表3第10页共16页
保护足趾＋防刺穿＋导电
保护足趾（非金属保护包头）＋防刺穿（非金属防刺穿垫）＋电绝缘
续表3第11页共16页
25
多功能防护鞋/靴
橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□
续表3第12页共16页
20kV□、30kV□
续表3第13页共16页
26
耐酸碱皮鞋
橡胶材料类外底皮鞋□
聚合材料类外底皮鞋□
27
耐化学品的
工业用橡胶靴
28
工业用模压塑料靴
续表3第14页共16页
29
安全带
项目序号
安全带作业类别*
安全绳材料类别*
安全带产品性能*
一般性能（Y）
阻燃性能（Z）
抗腐蚀性能（F）
适合特殊环境性能（T）
安全带部件组成
标记符号*
请按备注填写表格，此表格可复制。
①安全带作业类别：
围杆作业安全带（W）、区域限制安全带（Q）、坠落悬挂安全带（Z）。
②安全绳材料类别：
织带式安全绳（Z）、纤维绳式安全绳（X）、钢丝绳式安全绳（G）、链式安全绳（L）。
③安全带产品性能：
一般性能（Y）、阻燃性能（Z）、抗腐蚀性能（F）、适合特殊环境（T）。
填写要求如下：
一般性能（Y）、阻燃性能（Z）用相应字母填写；
抗腐蚀性能（F）包括耐酸性、耐碱性及耐油性，用相应性能填写；
适合特殊环境性能（T）包括耐高温、耐低温、耐油、耐水、耐冰雪、耐粉尘，适合多种特殊环境性能：
例如，耐高温+耐粉尘等，都用相应性能填写。
④安全带部件组成标记符号：
分类
部件组成
标记符号
围杆作业
系带、连接器、调节器（调节扣）、围杆带（围杆绳）
W
区域限制
安全
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