护理质控检查表Word文档下载推荐.docx
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未定点放置或标签模糊不清
管理不符合要求
1分/只
5分/项.
5分/项
护
安
全
40
1.严格执行查对制度，做到三查七对。
2.严格执行输血标准、实行二人核
对并签名，配血一次一人一管，
输血一次一人一份。
3.有全院统一的青霉素阳性、床边
隔离等标识、醒目齐全。
4.有重危病人安全防护工具〔床栏、约束带等〕，功能良好。
未严格执行
未按规定操作
不符合医院统一要求
病区内无安全防护工具
注：
1.青霉素阳性标记必须包括：
体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡
2.中医健康教育资料：
包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、专题讲座等。
检查者签名
〔护士长管理〕
质
量
50
2.有全院统一的规章制度、护士岗位职责、护理常规、操作规程等，有专科疾病护理常规，并及时修订，严格执行。
3.实施护理质量自控，有监控内容，有改良。
4.有护理过失防范措施，有报告、处理、登记、讨论制度。
5.有压疮、易跌倒等评估、预报、监控制度并落实。
6.每月召开公休座谈会〔含健康教育和意见反馈〕不少于一次。
无与目标匹配的计划或重点
制度、常规、规程制定不齐全、未严格执行
自控项目不全，无改良
无质量讲评
无防范措施、报告、处理、登记
有过失无记录或无讨论记录
无评估、预报、监控制度
查看病人和记录有不符之处
未召开公休座谈会无记录
业
务
培
训
1.每月业务学习不少于一次。
2.每月护士长业务查房不少于一次。
“三基”和专科技能培训、考核。
无业务学习、无记录
无业务查房、无记录
无“三基”培训、考核
无专科技能培训、考核
资
源
20
1.按要求排班，合理应用人力资源。
2.定期对护理人员进行综合考评。
3.作息时间符合病人要求，6:
00、13:
30后进行常规护理工作.
4.常用物品如血压计、听诊器、电筒以及吸引装置、吸氧装置等功能良好。
排班不合理
未定期进行考评
未做到〔听取病人反映〕
功能缺损
1分/次
〔分级护理〕
床
单
位
10
1.床单位清洁、平整、无污迹。
2.床旁柜清洁整齐。
床单位不整洁
床单位不干燥
床单位有污迹
床旁柜不整洁
人
卫
生
15
1.病人衣、裤整洁，无污迹。
2.头发清洁、整齐，无臭味，胡须短。
3.口腔清洁无残渣，有与病情相适应
的护理次数。
4.皮肤、会阴清洁无污迹。
5.指、趾甲无污垢。
一级护理病人未穿医院衣裤
衣裤不洁有污迹
头发不清洁
胡须长
口腔不清洁
口腔护理次数不符
皮肤不清洁
会阴不清洁
指、趾甲有污垢
1分/次
1分/处
导
1.导管应妥善固定无扭曲，保持通畅。
2.管壁清洁。
导管固定不稳妥
导管扭曲、引流不畅
管壁不清洁
引流袋着地
1分/根
褥
疮
预
防
1.易发生压疮者有预报，有预防措施，
并落实。
2.翻身卡记录正确。
有护理不当发生的压疮
易发生者无预报
无预防措施、无落实
未按时翻身
病人体位与记录不符
体位按置不正确
10分/人
2分/人
1.对特殊病人有安全防范措施。
2.病人使用的抢救用具、器械运作良
好。
3.危重病人、大手术病人有运转交接
程序和记录。
无安全防范措施
无运转交接程序或记录
掌
握
情
25
1.掌握病人、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施。
2.了解并发症、潜在危险及预防措施。
3.按时巡回病房，观察病情，解决病人需求，发现病情异常及时汇报处理，并做好记录。
4.做好补液巡视、观察，输液卡项目记录准确，一级护理病人至少1小时观察记录一次，内容正确，滴速相符。
5.做好健康宣教，包括入院、出院、饮食、用药、检查、术前术后、安全等指导。
不了解
诊断不了解
主要病情不了解
主要并发症不了解
主要治疗不了解
饮食不了解
护理措施不了解
潜在危险及预防措施不了解
未按时巡回
未及时解决病人所需
未按时记录、内容
一级护理滴速不符
健康宣教不到位
2分/次
〔抢救物品〕
医院科室日期分数
氧
气
设
备
1、氧气筒有支架车。
2、氧气各部分功能完好。
3、备用物品齐全，消毒灭菌符合要求。
氧气筒无支架车
氧气各部分功能不完好
湿化瓶不清洁
湿化瓶未定器消毒
备用物品不全
1分/件
吸
引
器
1.外表清洁无积灰
2.吸引瓶、管道用后清洁消毒
3.各部件功能良好
吸引器外表有积灰
吸引器玻璃接口未置套管
吸引瓶、管道用后未消毒或有
污垢、霉点
吸引管老化、有漏气
吸引器功能不良
2分/只
抢
救
车
1.抢救车有物品示意图，标记清楚
2.抢救药品、器械等按医院统一要求定量定点放置。
3.抢救车内用品、器械质量保证，功能良好
4.严格执行五定制度〔定期核对、定人保管、定点放置、定量供给、定期消毒〕
抢救车不清洁
抢救车无物品示意图..
抢救车物品放置与示意图不符
抢救车内物品标记不清楚
药品数量不符
药品及无菌物过期
用物缺少
血压计、接线板、手电筒等功能不良
为做到五定
清点有遗漏或不准确
2分/件
5分/件
仪
1.抢救仪器定点放置
2.备件齐全，功能良好
3.护士能及时启动抢救仪器
未定点放置
备件缺少
功能不良
〔消毒隔离〕
无
菌
操
作
2.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品区分放置，治疗车进病室备快速消毒剂〔病室内无洗手池〕。
操作前后未洗手
操作时未戴口罩或佩带不标准
无菌操作不符合要求
注射未做到一人一针一消毒
治疗车上清洁和污染物品未分区放置
静脉推针、肌肉针未放无菌盘
治疗车进病房未备快快速消毒剂
1分/车
品
保
1.无菌物品专柜放置〔离地20cm，距墙5cm〕，柜内清洁、无积灰，标记明显。
2.无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，无过期，包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带及签名〔指示带封在开口处〕。
3.储槽筒关闭严密，开启后注明日期、时间、签名〔有效期不超过24h〕。
4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名，有效时间≤2小时；
启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时。
5.一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无破损。
6.无菌持物钳〔镊〕罐加盖，罐镊配套，消毒液面高于镊子1/2，低于2/3，采用干镊罐有启用时间，有效时间≤4小时。
无菌柜放置不符合要求
无菌柜内不整洁
无菌物品未专柜放置
无菌物品未按顺序放置
无菌包布不整洁、潮湿、有破损
无菌物品过期
无菌物品外无物品名称、有效期、签名
无菌物品外无灭菌指示带
指示带未在封口处
储槽筒关闭不严密
无菌物品、无菌液开启后未注明日期、时间、签名
抽出的药液、开启的无菌液体＞2小时
启封抽吸的溶媒＞24小时
一次性物品未专柜定点放置
一次性物品过期
罐镊不配套或消毒液容量不符合要求
干罐镊无启用时间或启用时间＞4小时
10分/只
消
毒
隔
离
1.实行一床一巾湿性扫床，一桌一巾湿擦床头柜。
2.污被、污物入袋放置，不落地。
3.床单位终末消毒符合要求。
4.床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理。
5.吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，吸氧
引流管每周消毒一次，用毕作终末
消毒；
备用氧气湿化瓶每周消毒一
次〔一次性按说明使用〕。
6.治疗室、换药室整洁，台面无积灰，物品放置有序，清洁、污染物品分开放置。
7.治疗床单位整洁。
8.治疗室、换药室每日空气消毒，紫外线灯管定期清洁，无尘埃，强度测定符合要求并记录〔其他空气消毒方法符合相应要求〕。
9.各种消毒液配制正确，标识清晰。
10.各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，关节打开，消毒液定期更换。
11.治疗室、换药室有非手触式龙头。
12.肥皂保持清洁干燥，有条件的使用液体肥皂。
13.掌握洗手指征，不便洗手应配备快速消毒剂。
未做到一床一巾、一桌一巾湿扫〔擦〕
污被、污物未入袋放置
床单位终末消毒不符合要求
床边隔离无标记
隔离病人用过物品、器械未进行特殊消毒处理
氧气湿化瓶、湿化液未按要求更换消毒
病人吸氧结束未作终末处理
治疗室、换药室不整洁
清洁物、污染物未分开放置
诊疗床床单位不洁
治疗室、换药室空气未定期消毒
紫外线灯管不清洁
紫外线强度测定不符合要求
消毒液配制不正确
消毒容器标识不清
各类物品浸泡时间、浓度、方法不正确
浸泡物品未全部浸没，关节未打开
浸泡容器未加盖或不清洁
未使用非手触式水龙头
肥皂或皂缸不洁
未掌握洗手指征
不便洗手处未使用快速消毒剂
1分/室
1分/支
5分/次
污
处
1.污洗室地面保持整洁。
2.废弃物分类放置，处理标准。
3.拖把有标识，并悬挂。
地面不整洁
一次性污物未毁型
废弃物未分类放置
拖把无标识或未悬挂
1分件
1分/把
检查者签名
〔护理部工作〕
护理
管理
组织
体制
1.实行院长领导下护理部主任负责制〔狐狸人员调配、使用、培养、奖惩、晋升、聘任等〕。
2.建立和完善护理管理体系和运行机制，实行三级或二级护理管理制〔三级：
护理部—科护士长—病区护士长；
二级：
护理部—病区护士长〕。
3.各级护理人员有相应技术职称和学历〔护理部主任和副主任到达大专以上学历或副主任护师以上职称，护士长到达大专以上学历比例：
三级医院80%，二级医院50%。
4.全院护理人员编制占卫技人员比例应符合要求〔三级综合性医院、二级医院为45—50%；
三级专科医院48—55%；
一级医院35—42%〕。
5.病房床位与护士之比为1：
0.4。
ICU床位与护士之比为1：
2—3。
6.有紧急状态下护理人力调配方案。
护理部主任有职无权〔人事调动、奖惩、晋升等〕
护理部主任未参与
护理部准人未到达大专以上学历或中级以上职称
护士长到达大专以上学历比例＜50%
未达标
5分/病房
制度
1.根据相应的法律法规和护理专业要求，制定护理规章制度，岗位职责、护理常规，并作适时修订。
2.各项规章制度必须落实，职工接受相关培训，对制度内容及本人岗位职责应知晓。
3.护理工作有目标，有年计划和总结。
4.有健全的会议制度〔科护士长或护士长会议每二周一次，全院护士大会每年不少于一次。
5.有各级护理人员考核制度并落实。
未按文件规定
护理常规不全
制度未落实
知晓率不知
无目标，计划、总结或计划落实率〈85%
未按时召开或记录不全
无考核制度或未落实
质量
1.有健全的质控管理组织。
2.有质量管理制度和运行程序，质量抽查每有1次，普查每季1次。
3.全院护理质量讲评分析会每季一次，参加人数＞30%。
4.质量管理有实效〔有奖惩措施、有信息反馈、有改良〕
质控制度及网络不健全
未按期活动
无奖惩、无反馈、无整改
安全管理
20分
1.有护理过失报告、登记、处理讨论制度并落实。
2.对严重护理不安全事件及时讲评、讨论、整改。
3.对易跌倒、压疮、管路滑脱等患者有评估、预报、监控制度。
4.有院内紧急意外事件的应急预案、护理危险因素预案和处理流程。
有重点护理环节和对象的安全管理措施。
〔院内紧急意外时间如停电、停水、停气、火灾等；
护理危险因素如跌倒、褥疮等：
重点及药物不良反应等，重点护理对象主要指危重病人、围手术期病人、诊断不明的病人、生活不能自理的病人等〕。
未按规定实施或记录不全
未组织
预防措施、应急处理、上报制度、处理方法等未按要求进行管理
教育科研
1.制定各级人员培训计划，并负责实施，落实率≥80%，有中医护理基础培训方案及实施情况。
2.分层次实施各级护理人员考核。
≥6次/年。
4.强化护理人员法律意识，将法制学习纳入护理教育内容中。
5.认真落实带教计划。
≥2篇/100人/年，中医内容学术论文占论文数〔二级医院≥20%，三级医院≥30%〕。
7.开展新技术新业务，有准入制、培训制、项目登记制。
8.每年举行护理学术报告会。
≥1项/年。
无计划或计划落实率＜80%
未实施分层考核或记录不完善
少于6次/年
未将法制学习纳入继续教育之中或无记录
落实率＜90%
论文发表数＜2篇/100人/年
中西医结合内容论人数比例：
低于标准50%以内
低于标准50%以下
未按要求实施或记录不全
未举行
立项课题＜1项/年
1分
中医护理特色与优势
50分
1.护理人员中，中医护理及系统学习中医护理人员比例〔三级医院＞50%，二级医院＞30%〕。
〔10分〕
2.开展辨证施护比例﹡，提问护士本专科专病的中医辨证分型、治则。
〔15分〕
3.中医中药临床应用﹡﹡〔≥2项〕。
〔5分〕
4.开展中医护理技术操作项目〔二级医院≥三级医院≥7项〕﹡﹡﹡。
5.各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果。
﹡﹡﹡﹡〔5分〕
6.中医基础理论个操作。
每低于标准的10%
三级医院低于30%
二级医院低于15%
低于标准
重点专病专科未开展
未开展
每低于标准1项人才〔检查时看临床实施记录〕
抽考，低于合格
全值
3分/项
＞1项加分
开展中医辨证比例：
二级医院≥3～5个病种，三级医院≥7个病种；
全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。
**中医中药在临床上应用：
指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目〔口腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理〕。
***中医护理技术操作项目：
中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍。
****各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：
中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文/课题、论著/编写著作等。
〔手术室〕
仪表
1.护士仪表端庄，着装整洁，符合要求。
2.出入手术室〔产房〕更衣、换鞋，定点放置，分区明显。
出去科室未更衣、换鞋
外出衣、鞋未定点放置
卫生管理
1.布局合理，严格区分无菌、清洁、污染区、生活区域，人流、物流、洁物、污物通道符合要求。
2.环境清洁整齐、安全，各室台面、地面清洁无积灰。
3.接送病人车床单位清洁，有消毒措施。
4.内外交换车有标识，无交换车，有消毒措施。
5.拖把标识明显，分开清洗、悬挂，每周消毒。
未严格区分无菌、清洁、污染区域
5分
无三通道或污物出手术室未呈封闭状态
室内不整洁，台面、地面、物品外表有积灰或血迹
接送车床单位有污迹、破损
交换车无标识或无消毒门垫
消毒垫无消毒液
拖把无标识或未分类悬挂
无专用拖把使用容器
拖把未每周消毒
各区区分不严
待产陪伴家属未换鞋、未穿隔离衣、未戴帽
护理管理
1.各项规章制度健全*，并严格执行。
2.各室物品定点、定位，标识明显，放置有序。
3.外用药、消毒剂等各类药品标签清晰，专用盛器，专柜放置，专人保管，无过期变质。
4.仪器、器材有专人保管，定点放置，呈备用状态。
5.各类气体分类定点放置，有明显标识〔包括气体种类、空满〕。
6.停水、停电、停气等突发时间有应急预案。
7.有标准的术前访视和征求手术科室意见。
制度不齐全
物品放置无序、未定位、定点、标识不清晰
各类药物未专柜、专盛器放置
药品标识不清晰
药品过期
5分/只
器材、急救用物未呈备用状态
贵重仪器无专人保管
气体未定点放置或无标识、标识不清
仪器使用后未登记
无应急预案
无术前访视和征求手术科室意见。
消毒隔离
45
1.严格执行无菌操作和各项操作规程。
2.无菌物品专柜放置〔离地20cm，距墙5cm〕，柜内清洁、无积灰，标记明显。
3.无菌物品按灭菌日期依次排列，无菌包清洁、干燥、无破损，规格符合要求〔下排气30×
30×
25cm，预真空30×
50cm〕，包外有物品名称、有效起止日期、灭菌指示带〔高危险性包内有化学指示剂〕及签名〔指示带封在开口处〕，无过期。
4.储槽桶关闭严密，开启后注明日期、时间、签名〔有效期≤24h〕。
5.一次性无菌物品集中定点放置，无过期。
6.各种消毒液配制正确，标识清晰。
7.各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，浸泡物品应全部浸没在消毒液中，加盖，关节打开，消毒液定期更换。
8.术后器械处理符合要求。
9.手术室、无菌物品存放室每日空气消毒，每周总消毒一次，连台手术消毒符合要求，有层流装置的定期清洗更换层流装置。
10.每月进行空气、无菌物品〔不少于4种〕、物体外表〔不少于2种〕、手术者手细菌检测，合格率100%。
11.吸引等装置处理标准。
12.压力蒸汽灭菌锅专人负责，持证上岗，监测符合要求，并记录。
13.隔离病人手术室外有标识，敷料、器械、物体外表、空气处理符合要求。
操作不符合要求
无菌手术台铺置不标准或无菌台面潮湿
1分/台
无菌柜不清洁
无菌包大小不符合要求
无菌包布不洁，有破损
无菌包外标签不符合要求
无菌包外灭菌指示带或指示带未变色
高危险性包内无化学指示剂或指示带未变色
无菌包内物品不洁
2分/
升级会员 